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心脏病学:概论

心律失常是指心律起源部位,心搏频率与节律以及冲动传导等的任一项异常。心脏起源传导系统心脏起搏传导系统包括窦房结、结间束、房室结、房室束(希氏束)左右束支及其分支以及浦顷野纤维网。窦房结位于右心房上腔静脉入口处,是控制心脏正常活动的起搏点,窦房结的冲动…

心律失常是指心律起源部位,心搏频率与节律以及冲动传导等的任一项异常。

心脏起源传导系统

心脏起搏传导系统包括窦房结、结间束、房室结、房室束(希氏束)左右束支及其分支以及浦顷野纤维网。窦房结位于右心房上腔静脉入口处,是控制心脏正常活动的起搏点,窦房结的冲动经前、中、后三条结间束传导至房室结,向前延续成房室束(又称希氏束)。房室束先发出左束支后分支,再分出左束支前分支,本身延续成右束支,构成三条系统。左束支后分支细长,分支晚;两侧束支于心内膜下走向心尖分支再分支,细支相互吻合成网,称为浦顷野纤维网深入心室肌。(图3-3-1)。

图3-3-1 心脏传导系统示意图

心脏传导系统的血液供应,窦房结、房室结和房室束主干大多由右冠状动脉供血,房室束分支部分、左束支前分支和右束支供血来自左冠状动脉前降支,而左束支后分支则由左冠状动脉回旋支和右冠状动脉供血。

心律失常的分类

一、按病理生理分类

(一)冲动起源异常所致的心律失常

1.窦性心律失常 窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐、窦性停搏、窦房阻滞。

2.异位心

(1)被动性异位心律 ①逸搏(房性  房室交界性、室性);②逸搏心律(房性、房室交界性、室性)。

(2)主动性异位心律 ①过早搏动(房性、房室交界性、室性);②阵发性心动过速(室上性、室性);③心房扑动心房颤动;④心室扑动、心室颤动。

(二)冲动传导异常所致的心律失常

1.生理性 干扰及房室分离。

2.病理性 窦房传导阻滞心房内传导阻滞房室传导阻滞心室内传导阻滞(左、右束支及左束支分支传导阻滞)。

3.房室间传导途径异常 预激综合征

二、按临床心率变化分类

临床上,心律失常可按其发作时心率的快慢分为快速性和缓慢性两大类,此种分类方法较为简便,实用。

(一)快速性心律失常

1.过早搏动 (房性、房室交界性、室性)

2.心动过速

(1)窦性心动过速

(2)室上性

阵发性室上性心动过速

非折返性房性心动过速

非阵发性交界性心动过速

(3)室性

室性心动过速(阵发性、持续性)

尖端扭转型

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3.扑动和颤动

心房扑动、心房颤动、心室扑动、心室颤动

4.可引起快速性心律失常的预激综合征

(二)缓慢性心律失常

1.窦性 窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、病态窦房结综合征

2.房室交界性心律

3.心室自主心律

4.引起缓慢性心律失常的传导阻滞

(1)房室传导阻滞 一度、二度(Ⅰ型、Ⅱ型)、三度

(2)心室内传导阻滞 完全性右束支传导阻滞、完全性左束支传导阻滞、左前分支阻滞、左后分支阻滞、双侧束支阻滞、右束支传导阻滞合并分支传导阻滞、三分支传导阻滞。

心律失常的发生的机理

一、快速性心律失常发生机理

(一)冲动传导异常--折返  折返是发生快速心律失常的最常见的机理。形成折返激动的条件是:①心脏的两个或多个部位的电生理的不均一性(即传导性或不应性的差异),这些部位互相连接,形成一个潜在的闭合环;②在环形通路的基础上一条通道内发生单向阻滞;③可传导通道的传导减慢,使最初阻滞的通道有时间恢复其兴奋性;④最初阻滞的通道的再兴奋,从而可完成一次折返的激动。冲动经过这个环反复循环,引起持续性加速心律失常。折返心律失常能由早搏发动和终止,也能由快速刺激终止(称为超速抑制)。这些特点有助于区别折返性心律失常和触发活动引起的心律失常。

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(二)自律性增高 窦房结和异位起搏点的自律性增强。窦房结或其某些传导纤维的自发性除极明显升高,该处所形成的激动更可控制整个心脏导致心动过速。或提前发出冲动形成期前收缩。多发生于以下病理生理状态包括:①内源性或外源性儿茶酚胺增多;②电解质紊乱(如高血钙、低血钾);③缺血缺氧;④机械性效应(如心脏扩大);和⑤药物:如洋地黄等。

(三)触发活动(triggered activity)在某些情况下,如局部儿茶酚胺浓度增高、低血钾、高血钙、洋地黄中毒等,在心房、心室或希氏一浦肯野组织能看到触发活动。这些因素导致细胞内钙的积累,引起动作电位后的除极化,称为后除极化。当后除极化的振幅继续增高时,能达到阈水平和引起重复的激动。连续触发激动即可形成阵发性心动过速。(图3-3-2)

图3-3-2  动作电位后除极化(即延迟后电位)振幅

达到阈水平,引起连续触发激动,形成阵发心动过速

二、缓慢性心律失常发生机理

(一)窦房结自律性受损 如因炎症、缺血、坏死或纤维化可致窦房结功能衰竭,起搏功能障碍,引起窦性心动过缓,窦性停搏。

(二)传导阻滞 ①窦房结及心房病变,可引起窦房阻滞,房内传导阻滞。②房室传导阻滞是由于房室结或房室束的传导功能降低,窦房结的兴奋激动不能如期向下传导而引起,可分为生理性和病理性两种,病理性常见于风湿性心肌炎白喉及其他感染、冠心病、洋地黄中毒等,生理性多系迷走神经兴奋性过高。按程度不同,房室传导阻滞分为三度。

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