血液病学:原发性血小板减少性紫癜(Idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)

原发性血小板减少性紫癜是一种免疫性综合病征，是常见的出血性疾病。特点是血循环中存在抗血小板抗体，使血小板破坏过多，引起紫癜；而骨髓中巨核细胞正常或增多，幼稚化。临床上可分为急性及慢性两种，二者发病机理及表现有显着不同。

【病因及发病机理】

急性型多发生于急性病毒性上呼吸道感染痊愈之后，提示血小板减少与对原发感染的免疫反应间有关，可能感染后，在体内形成抗原－抗体复合物，通过其抗体分子上的FC片段与血小板上FC受体相结合。附有免疫复合物的血小板易在单核噬细胞系统内被破坏，而导致血小板减少。这一现象在体外已得到证实，故可认为是一种免疫复合体病。另一种理论认为，感染因素改变了血小板膜的结构，使其具有抗原性，致产生抗自身血小板抗体（自身免疫性疾病)。或者抗病毒抗体对血小板膜抗原有交差免疫反应。这些假说尚待证实。

慢性型患者中约半数可测出血清中有抗血小板抗体，该抗体分别属于免疫球蛋白G、M、A、C₃、C₄等，而以IgG最多见。血小板表面亦可结合免疫球蛋白，称血小板表面相关免疫球蛋白（PAIg)，一般认为PAIgG可能是真正的抗血小板抗体，通过其IgG分子上Fab片段与血小板特异性抗原结合，然后通过其FC片段与巨噬细胞受体结合，致血小板被吞噬和破坏。若血小板表面结合的IgG量多时，则可形成IgG双体，并激活补体，巨www.lindalemus.com/rencai/噬细胞上的FC和C3b受体起协同作用，血小板更易被破坏。PAIgG量与病情呈正相关。血小板和巨核细胞二者有共同抗原性，巨核细胞亦可直接受破坏。ITP患者产生抗血小板抗体的相关抗原，可能为血小板膜糖蛋白（GP)Ⅱb/Ⅲa。

细胞免疫　在发病机制中具体作用尚不清楚。TS的功能缺陷可能在本病中起一定作用。

脾脏因素 通过体内闪烁扫描技术，以放射性同位素标记之抗体作用于血小板，发现约59％的结合抗体和血小板在脾内破坏；约14％在肝内破坏，以破坏结合抗体量多的血小板为主，故后者多见于重症病例。此外，脾脏也是自身抗体合成的主要部位。

雌激素的作用 雌激素对血小板生成有抑制作用，并能促进单核巨噬细胞对结合抗体血小板的吞噬作用。

【临床表现】

一、急性型

多为10岁以下儿童，两性无差异。多在冬、春季节发病，病前多有病毒感染史，以上呼吸道感染、风疹、麻疹、水痘居多；也可在疫苗接种后。感染与紫癜间的潜伏期多在1～3周内。成人急性型少见，常与药物有关，病情比小儿严重。起病急骤，可有发热。

主要为皮肤、粘膜出血，往往较严重，皮肤出血呈大小不等的瘀点，分布不均，以四肢为多。粘膜出血有鼻衄、牙龈出血、口腔舌粘膜血泡。常有消化道、泌尿道出血，眼结合膜下出血，少数视网膜出血。脊髓或颅内出血常见，可引起下肢麻痹或颅内高压表现，可危及生命。

二、慢性型

占ITP的80％，多为20_～50岁，女性为男性的3_～4倍。起病隐袭。患者可有持续性出血或反复发作，有的表现为局部的出血倾向，如反复鼻衄或月经过多。瘀点及瘀斑可发生在任何部位的皮肤与粘膜，但以四肢远端较多。可有消化道及泌尿道出血。外伤后也可出现深部血肿。颅内出血较少见，但在急性发作时仍可发生。脾脏在深吸气时偶可触及。

【实验室检查】

一、血象

急性型血小板明显减少，多在20×10⁹／L以下。出血严重时可伴贫血，www.lindalemus.com/wszg/白细胞可增高。偶有嗜酸性粒细胞增多。慢性者，血小板多在30～80×10⁹／L，常见巨大畸型的血小板。

二、骨髓象

急性型 巨核细胞数正常或增多，多为幼稚型，细胞边缘光滑，无突起、胞浆少、颗粒大。慢性型，巨核细胞一般明显增多，颗粒型巨核细胞增多，但胞浆中颗粒较少，嗜碱性较强。

三、免疫学检查

目前国内外多采用直接结合试验，如核素标记、荧光标记或酶联抗血清的PAIg检测法。国内应用酶联免疫吸附试验测定ITP患者PAIgG，PAIgM和PA－C₃阳性率分别为94％、35％、39％。其增高程度与血小板计数负相关。急性型时PAIgM多见。巨核表面细胞亦可查出抗血小板自身抗体。

四、其他

出血时间延长，束臂试验阳性，血块收缩不佳，血小板粘附、聚集功能减弱，⁵¹Cr或¹¹¹In标记血小板测定，其寿命缩短。

【诊断及鉴别诊断】

国内诊断标准（1)多次化验检查血小板减少；（2)脾脏不增大或仅轻度增大；（3)骨髓检查巨核细胞正常增多，有成熟障碍；（4)具备以下5点中任何一点：①强地松治疗有效；②脾功除有效；③PAIg增高；④PAC3增高；⑤血小板寿命缩短；（5)排除继发性血小板减少症。

急性型须与某些严重之细菌感染，尤其是脑膜炎球菌感染；急性白血病，药物过敏及弥散性血管内凝血相鉴别。免疫性血小板减少症尚可见于红斑狼疮、结核病、结节病、甲状腺机能亢进、慢性甲状腺炎及自身免疫性贫血（Evans综合征)。

原发性血小板减少性紫癜急性与慢性鉴别 见表5－5－3

【治疗】

一、一般治疗

急性型及重症者应住院治疗，限制活动，加强护理，避免外伤。禁用阿斯匹林等一切影响血小板聚集的药物，以免加重出血。止血药物对症处理也很重要，如①止血敏可降低毛细血管通透性、使血管收缩、缩短出血时间，还可加强血小板粘附功能，加速血块收缩。每次250_～500mg，肌肉或静脉滴注，每次250_～750mg加5％葡萄糖溶液或生理盐水，2_～3次／日。②安络血，可稳定血管及其周围组织中的酸性粘多糖，使血管脆性减低。10_～20mg，每日三次口服，或60_～100mg，加入5％葡萄糖溶液500ml静脉滴注③抗纤溶药物，如6－氨基已酸4_～6g，加入5_～10％葡萄糖水250ml静脉滴注，后每次用1g维持，一日量最多不超过20g。止血芳酸，每次0.1_～0.3g加5％葡萄糖液，静脉滴注，每日最大量0.6g。止血环酸0.25g，每日3～4次口服，或0.25g 静脉滴注，每日1_～2次。可酌情选用。慢性型女性患者月经过多时，于月经来潮前10_～14天起，每日给予肌肉注射丙酸睾丸酮50mg，至月经来潮时停用，常有较好疗效。

二、肾上腺皮质激素

急、慢性型出血较重者，应首选肾上腺皮质激素，对提升血小板及防治出血有明显效果，然而停药后，半数病例可复发，但再发再治仍有效。肾上腺皮质激素可抑制单核巨噬细胞系统的吞噬作用，从而使抗体被覆的血小板的寿命延长；改善毛细血管的渗透脆性，改善出血。常用强地松，剂量；急性型时为防止颅内出血，需用剂量较大，2_～3mg/kg/d，至血小板达安全水平为止。慢性型0.5_～1mg/kg/d，一般需2_～3周始能显效，然后逐步减少剂量，5_～10mg每日或／隔日口服，维持期4_～6个月。出血较重者静脉滴注氢化可地松或地塞米松疗效好。肝功能差或长期服强地松无效者，改用强地松龙有时可以奏效。长期用药者应酌情加同化类激素（如苯丙酸诺龙)。

三、脾切除

脾切除是ITP的有效疗法之一。指征：①慢性ITP，内科积极治疗6个月无效；②肾上腺皮质激素疗效差，或需用较大剂量维持者（30_～40mg/d)；③对激素或免疫抑制应用禁忌者；④⁵¹Cr标记血小板检查，若血小板主要阻留在脾脏，则脾脏有效率可达90％，若阻留在肝脏，则70％的脾切除无效。

脾切除有效率可达70_～90％，术后复发率9.6_～22.7%。长期效果为50_～60％。

四、免疫抑制剂

环磷酰胺50_～150mg/d口服，一般2_～6周才可奏效，缓解率30_～40%,对骨髓抑制作用强。硫唑嘌呤50_～150mg/d口服，缓解率40％，需长期用药。长春胺生物碱可选择性地与单核巨噬细胞的微管球蛋白结合，抑制它们的吞噬作用和C3受体功能。长春新碱（VCR)0.025mg/kg，每次1mg，或长春花碱（VLB)0.125mg/kg，每次不超过10mg，溶于500_～100ml生理盐水，缓慢静滴8_～12小时，每7_～10天一次，3_～4次为一疗程，疗效较好。

五、免疫球蛋白

作用：①抑制自身抗体的产生；②抑制单核巨噬细胞的FC受体的功能；③保护血小板免被血小板抗体附着。

适应证：①并发严重出血的急性重症ITP；②慢性ITP患者手术前准备；③难治性ITP。疗效60％左右，能快速升高血小板，但不能持久。首次剂量400mg/kg静脉滴注，连续5天，维持量400mg/kg每1_～6周一次。皮质激素能影响免疫球蛋白对巨噬细胞的阻断作用，不宜合用。

六、达那唑

（danazol，炔羟雄烯异恶唑)是一种合成雄激素，但其雄性作化用已被减弱。其作用可能是与恢复抑制性T细胞功能使抗体减少有关。剂量为每日口服400_～800mg，疗程≥2个月，孕妇禁用，定期查肝功能。

七、输注血小板

用于有危及生命的出血患者或术前准备。6_～20U／日，每输血小板2.5U（每单位相当于200ml全血所含血小板)，可使血小板升高10×10⁹／L。如先输注免疫球蛋白再输注血小板，可使血小板寿命延长。输注血小板易使受者产生同种抗体，影响以生输注效果。

八、血浆置换

适用于急性重症患者，以图在短时间内除去部分抗血小板抗体。每日交换血浆3_～5单位，连续数日。慢性ITP一般无效。

九、促血小板生成药

目前尚无有效的促血小板生成药。可用肌苷200_～600mg，每日三次口服；或200_～600mg静脉注射或滴注，每日1_～2次。氨肽素1g，每日三次口服。核苷酸100_～200mg，每日三次口服。

十、中医中药

慢性ITP的中医辩证大多属气虚出血，宜用养气止血法，代表方为归脾汤。

【病程及预后】

急性型的病程短，有自愈趋势，约80％患者可以缓解。50％患者可在6周内恢复，其余的在半年内完全恢复，6_～20％可转为慢性，病死率1％，多在发病1_～2周时。慢性型有10_～20％可以自愈，多数病程较长，发作与缓解相间隔，有的呈周期性发作。个别严重患者，血小板极度减少，有颅内出血危险，后者为本病的致死原因。

（沈素芸)