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病情辨析:桂枝人参汤证误辨为葛根芩连汤证

桂枝人参汤证误辨为葛根芩连汤证
【沈炎南医案】一女孩,3岁许,疹子已收,身热不退,体温39℃,头痛恶寒与否不得而知,下利日十余次,俱为黄色粪水。脉数无歇止,舌质尚正常。遂诊为麻后热毒不净作利,与葛根芩连汤加石榴皮。服后体温反升至39、5℃,仍下利不止,嗅起粪味并无恶臭气,沉思再三,观病孩颇有倦容,乃毅然改用桂枝人参汤,仍加石榴皮,一服热利俱减,再服热退利止。
【来源】沈炎南 伤寒医案选评 广东中医1963 5(3):40。
【原文】《伤寒论》163条.太阳病,外证未除而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬、表里不解者,桂枝人参汤主之。
【分析】麻疹之后,余邪不尽,内陷于里,协热下利。因表里皆寒,故虽下利而无臭秽及肛门灼热之热证,脉虽数而无歇止,反有津伤之虞。医见发热39℃,又有下利黄色粪水,而误用葛根芩连汤清热止利,兼辛凉解表。岂止患儿虽下利而无臭秽及肛门灼热之象,脉虽数而无歇止,反有津伤之侯。况面有倦容,一日下利十余次,寒象迭生,与葛根芩连场以寒治寒,是为冰上覆雪,阳气浮越,反见热象陡增。当与桂枝人参汤温通表里;为防利脱,又加石榴皮以涩肠止利。


【启示】所谓“协热利”,即兼有表证之下利,《伤寒论》中论述“协热利”者,有两:一是第34条的葛根芩连汤证,属表不解而有邪热内陷的“协热利”;二是第163条的桂枝人参汤证,则属表不解而中阳受损的“协热利”。前者治以辛凉解表,清热止利;后者治宜辛温解表,温中止利。当明辨!

-----------两个病证很容易区别。自利不渴者属太阴,因体内寒甚,虽自利而不渴,为桂枝人参汤证。口干甚至口苦者为体内热盛,故下利肛门灼热,为葛根芩连汤证。
-----------非常感谢。让我很受启发。
-----------分析的很好的医案
-----------
不懂就问 发表于 2012/11/26 09:04
两个病证很容易区别。自利不渴者属太阴,因体内寒甚,虽自利而不渴,为桂枝人参汤证。口干甚至口苦者为体内 ...

谢谢

-----------回复 eyes787 的帖子

别客气。
辩证时是否口干、口渴、口苦非常重要。此医案一开始就忽略了这一点,致使用药错误。太阴证发热寒多不用水,无口渴,不想喝水,喝水的话喜热饮,用理中汤治疗里寒,加桂枝解表。葛根芩连汤全是寒凉之药物,怎能没有口干口渴呢?

-----------临床诊断正确,不犯错误乃至少犯错误,确实很难哪。
...
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