医师交流:小儿咳喘证治

小儿咳喘证治

小儿咳喘包括气管炎、支气管炎、支气管肺炎、支气管哮喘等病，其病因病机大都为风邪外束，痰火内郁，肺失肃降，气机上逆所致。这都是指急性咳喘发作而言。至于象痰饮为患，且气不敛以及肾不纳气之慢性咳喘，较为少见，故这里仅介绍一般常见咳喘。针对小儿幼稚之体，易虚易实，变化多端的特点，业师强调必须切切注意辨证求因，从因论治。

　　一、咳喘初期，贵在疏风宣肺。
　　咳嗽和喘逆，从概念上讲本属两个病证，为何这里提出咳喘一证呢？因为小儿脏腑娇嫩，体属纯阳，感受时邪每易化热，一旦发病往往咳喘并作，气促痰鸣，故通常称之小儿咳喘。这里所说的小儿咳喘初期，不只是指风邪束肺的外感咳喘，同时也包括素有哮喘感寒后的急性发作。肺为华盖，主司清肃，因感风邪，肺气郁闭，清肃失司，气机上逆，或痰阻气逆，而为咳喘。应当指出的是，就其发病季节来看，咳喘病证多发生在冬末春初，风邪外束，感受风寒者多，即便伴有热象，也多属寒包火之兆。因此，在治疗上切莫为“炎症”所惑，一味妄投寒凉清热之味，以使肺闭不宣，气机阻遏，咳喘缠绵不已。应遵循“治上焦如羽，非轻不举”之训，贵在疏风宣肺。清·陈复正《幼幼集成》指出：“凡咳喘初起，切不可误用寒凉及滋阴之药，闭其肺窍为害不小，俱以表散为先”。业师在治疗小儿咳喘时尤强调这一点，并曾提及他刚刚出师之际，遇及此类患儿，多投以寒凉清热之味，每每收效甚微，乃至越治越重。告诫后者，中西医双重诊断很有必要，但不能为“炎症”所惑而忽略中医的辨证论治。业师遇及此类患儿，初起多宗《温病条辨》杏苏散化裁，以疏风宣肺而奏效。处方为：杏仁9g、苏叶、半夏、茯苓、前胡、桔梗各6g、甘草3g、生姜二片、大枣二枚。临床常去方中大枣，恐其有甘缓中满之弊。畏寒肢冷表实重者，可加芥穗、豆豉以宏疏风解表之力；喘重者，可加炙麻黄、炒苏子，一升一降，相得益彰；唇干咽红，肺胃伏热者，可加象贝母、桑皮、射干以清热利咽。严冬之际，小儿咳喘初起表实重者，予以“三拗汤”、“华盖散”；春令木旺之时投以辛凉轻剂桑菊饮；正气偏虚，予以人参败毒散。总之，皆可根据其季节的不同、体质的差异而投予不同方剂，但万变不离其宗，疏风宣肺这一治则不能变。

　　二、里热壅盛，须予清肺平喘。
　　这里所讲的里热，大致有两个含意，一是风邪外束，肺窍闭塞，由于因循失治，风邪由表入里化热；一是素有肠胃伏热，熏蒸于肺，热自内生。两者互为因果，相互为病，遂见身热神烦、呼吸气促、痰鸣咳喘、鼻翼煽动、唇干苔垢。其病机为邪热壅肺与伏热互结，显示一派里热壅盛之症。中医称之风温肺热，近乎于现代医学的支气管炎、肺炎之列。遇及此类病儿，业师常以麻杏石甘汤化裁，此方源于《伤寒论》63、167条，分别为汗后下后，邪热壅肺咳喘而设。尽管此方由辛温与寒凉药物相互配伍，但主要为辛凉疏化、宣泄郁热的作用，为清宣肺热、止咳平喘的主要方剂。常用于风温初起，发热咳喘之证。无汗者可用，有汗者也可用。有汗宜用炙麻黄，取其宣肺平喘；无汗宜用生麻黄，取其发汗宣肺。若表里俱实，身热无汗、咳喘气促者，加薄荷、豆豉、炒山栀、川黄芩、鱼腥草等，仿《伤寒论》三黄石膏汤之意，以清热解表；咳喘痰盛者，加苏子、莱菔子，宗三子养亲汤意，以降气豁痰，消食定喘；或加川连、半夏、瓜蒌,宗小陷胸汤意，以开胸涤痰；咳嗽明显者,加苦梗、前胡、白前、川贝以肃肺宁嗽止咳；咳喘伴有浮肿者，可加葶苈大枣泻肺汤以涤痰利水，下气平喘；痰中带血者，可加鲜茅根、鲜芦根、藕节炭以活肺瘀凉血止血；木火刑金，咳喘缠绵不已者，可加黛蛤散以抑木平肝，软坚化痰。这里应提出的是，遇及婴幼儿患者，正虚邪实，应配予血肉有情之品如羚羊粉冲服，一般日量为0.3～0.5g，日一次，可连服3～5天，每每取得应手之效。至于方中麻黄用量，3～5岁至少用到5g，三岁以下也不少于3g，与生石膏比例为1：5。

　　小儿咳喘，几经治疗缠绵不愈者，多有两种情况：一是由于小儿体弱反复易感，一是由于脾虚湿困，痰饮为患。小儿体弱反复易感，大都为先天不足，后天失调，肺脾气虚，卫外不固，阴阳失去平衡所致，其临床特点是，每月至少感冒2～3次，但体温不高，纳呆，神疲，每每咳喘迁延不已。业师认为此类咳喘，若用辛凉轻剂桑菊饮或以清热平喘的麻杏石甘汤等，最终效果不著或见效一时，宜以《小儿药证直诀》人参败毒散化裁以扶正祛邪，宁嗽定喘。通常用方为：太子参（热象偏重者可用沙参)、茯苓、桔梗各9g，柴胡、前胡、羌活、独活、川芎、赤芍、川朴各6g，川贝母、杏仁、半夏、陈皮、炙百部、甘草各5g，意在肺气虚不宜固，脾气虚不宜补，以疏解清化，调畅气机，从而达到变理阴阳、调和肺脾的功能。

　　脾虚湿困，痰饮咳喘，近乎现代医学的支气管哮喘或哮喘性气管炎，是儿科临床治疗中比较棘手的疾患，尤其是哮喘性支气管炎，临床更难奏效。业师强调治疗此类疾病，要遵循“病痰饮者，以温药和之”之古训，过于苦寒清热之味应慎用。临床习以《张氏医通》的麻黄定喘汤化裁以温化痰饮，宁嗽定喘。常用方为：炙麻黄6g，杏仁6g，厚朴、银杏、麦冬、半夏各9g，陈皮、苏子、旋复花、甘草各5g。若痰黄粘稠量多，可加鱼腥草、瓜蒌仁；痰鸣气促不得平卧，可加葶苈子、地龙；高热烦渴者，可加生石膏、知母；痰热伤津，口干思饮者，可加沙参、花粉。待喘息平稳以后，应着眼于脾胃的调理，如香砂六君子汤、益功散之类，经常服用，使其四季脾旺不受邪。