医学影像学:第二章　非血管介入技术

第一节　管道狭窄扩张成形术

胃肠道、胆系、气管支气管等发生狭窄后，可用球囊扩张和放置支撑器的方法治疗。

一、胃肠道狭窄

胃肠道狭窄原以外科手术治疗为主，1982年开始用球囊扩张治疗。

（一)适应证和禁忌证

1．适应证 食管狭窄，幽门良性梗阻，上胃肠道吻合术后吻合口狭窄，不宜手术的贲门失弛缓症。食管癌梗阻和食管癌并发气管瘘也可用支撑器治疗。

2．禁忌证 食管灼伤后的炎症期，上胃肠道吻合术后3周内发生吻合口狭窄。

（二)操作技术 透视下将导管、导丝一并送入食管，操纵导丝使之通过狭窄部，沿导丝将选好的球囊导管送入，使球囊中部置于狭窄处，充胀球囊扩张狭窄病变。

（三)疗效 球囊扩张对于食管灼伤后狭窄、食管蹼以及其他先天性狭窄；上胃肠道吻合口狭窄均有良好疗效，有效率约90％。

（四)并发症 一般少见。较为严重并发症为胃肠道穿孔。球囊扩张后可出现局部粘膜出血，水肿，数天可缓解。

二、胆管狭窄

胆管狭窄可造成梗阻性黄疸，具备手术条件者，外科治疗效果较好，但对患者创伤大、恢复时间长，为此开展了介入治疗方法。

（一)良性胆管狭窄 球囊扩张术 先行经皮肝穿刺胆管造影，明确胆管狭窄的部位及程度。再采用经皮肝穿刺途径，将导丝放至胆管，通过狭窄段，由此导管在扩张穿刺通道后送入球囊导管，将球囊置于狭窄段，充胀球囊扩张狭窄。扩张结束。再行造影复查，如结果满意，可经穿刺通道放一外引流管，引流数日，待梗阻性黄疸缓解后，即可拔除引流管。

（二)恶性胆管狭窄支撑器治疗 对于不能手术治疗的恶性胆管狭窄，原采用内引流可塑料导管制成的永久性内涵管引流。目前采用的支撑器引流要优于前者。用于胆系的支撑器为自膨胀性支撑器，经导管放入后，靠金属弹性膨胀，支撑于胆管狭窄处。若肿瘤生长阻塞支撑器，可采用用于血管介入的旋切导管，切除肿瘤，使支撑器再通。

三、气管支气管狭窄

80年代起用自膨胀式支撑器治疗气管支气管狭窄、气管软化和气道塌陷。肺癌术后气管支气管吻合部狭窄可用支撑器治疗。对于肿瘤性狭窄应用支撑器价值有限。

四、良性前列腺增生

老年前列腺增生肥大发生率较高。多造成尿道狭窄、梗阻性改变，以往以手术治疗为主。采用球囊导管扩张和支撑器治疗，对患者损伤小，效果较好。

第二节　经皮穿刺引流与抽吸技术

一、经皮肝穿刺胆管引流

分外引流、内引流和永久性涵管引流，这种非手术性胆系引流已成为恶性胆系梗阻减压和梗阻性黄疸术前减压的有效方法，优于手术引流。

（一)外引流 先行经皮肝穿刺胆管造影，在明确病变部分范围及程度后，将有多个侧孔的引流管置入扩张的胆管内，导管头端放在梗阻的上方，即可将胆汁引流至体外，降低胆系内压力。缓解黄疸（图6－2－1)。由于外引流会丧失大量电解质。体外端导管有引发感染的危险，因此外引发主要用于手术前。待病情缓解平稳后，再治疗引起胆管狭窄的疾病。

图6－2－1 经皮肝胆系外引流示意图

1.穿刺肝内胆管；2.经穿刺针放入导丝至狭窄近端；

3.经导丝放入有侧孔的导管；4.拔出导丝即行外引流

（二)内引流 方法基本同外引流，但引流导管头端要通过狭窄梗阻区，置于梗阻远端的胆管内或十二指肠内，胆汁即经引流导管之侧孔流入梗阻下端胆管，进入十二指肠内（图6－2－2)。留于体外的引流管在贴近皮肤处切断，用缝线缝于皮肤上，用消毒纱布包扎。内引流避免丧失胆汁和感染的弊病，对于不能手术的恶性梗阻较为适宜。如引流管阻塞，流通不畅，可经原途径调换新引流管。

图6－2－2 经皮肝胆系内引流示意图

1.穿刺肝内胆管2.导丝通过狭窄段3.有侧孔导管头端通过狭窄

段4.狭窄段上下导管均有侧孔即可行内引流

（三)永久性涵管引流 主要用于不能手术切除的恶性胆系梗阻患者，作姑息治疗用。这是在内引流的基础上，将一段塑料导管置于梗阻狭窄段的胆管内，以便胆汁经此管流入梗阻远侧胆管，进入十二指肠内。这种引流。体外无引流管，可进一步避免感染发生。正如上节所述，目前多已开始采用支撑器支撑方法，代替塑料导管引流。

经皮胆系引流近期效果满意，并发症少，但长期引流易发生胆管炎和引流管阻塞。因此安置引流管后，应加强导管护理，及时观察与处理功能发生异常引流管。

二、经皮尿路引流

上尿路梗阻可采用经皮肾盂造影、经皮肾盂造口术以及经皮引流等诊断与治疗措施。

（一)经皮肾盂造影 当上尿路梗阻在静脉尿路造影、逆行肾盂造影无法判断梗阻部位、性质时，可采用经皮顺行肾盂造影。这一造影是在影像系统导向下（如透视、超声)，以细针从后路穿刺患侧肾盂肾盏。针进入肾盂后，先抽吸积蓄的尿液行化验检查。随后注入造影剂，观察尿路梗阻的原因与部位，并可通过顺行输尿管灌注试验鉴别梗阻与非梗阻性尿路扩张，判断输尿管瘘的部位与程度，还可测量肾盂静止压。经皮肾盂造影为经皮肾盂造口提供准确的定位标志，也利于经皮针活检肾组织，因此成为经皮肾盂造口术的必须措施。

（二)经皮肾盂造口术 经皮肾盂造影或其他方法确诊，如适宜进行尿路引流治疗可以肾盂造影所显示肾盂肾盏为目标，在影像系统导向下，经皮穿剌，将引流导管置于肾盂、输尿管内进行引流或灌注药物或行诊断性操作（表6－2－1)。如需经此通道作肾镜检查或取石，可用不同规格的扩张器，将通道（皮肤小切口、软组织和肾盂穿刺孔道)逐步扩张，以便使较粗的器械经此通道进入肾盂内进行操作（图6－2－3)。

图6－2－3 经皮肾盂造口术（套取结石)示意图

经皮肾盂造口术的成功率高，并发症少，是治疗尿路梗阻的有价值方法，使一些患者免于手术，一些不能手术的肿瘤患者得到姑息治疗效果。

三、囊肿、脓肿经皮抽吸引流

囊肿、脓肿、血肿和积液均可在影像系统（CT、USG、透视尿路梗阻或各种造影)导向下，经皮穿刺放置引流管进行引流、抽吸。抽吸液可作细胞学、细菌，生化等项检查，进一步明确病变性质，还可经引流管灌注硬化剂，抗生素或化疗药物进行治疗。

第三节　结石的介入处理

一、胆石

胆石可经T形管、经T形管瘘道、经内镜和经皮经肝进行取石或溶石治疗。

（一)经T形管瘘道取石 这一比较成熟的治疗方法，适用于术后残留胆管结石，成功率可达95％。先行T形管造影，明确结石的部位、数量、大小和形状，在荧屏监视下，经T形管www.lindalemus.com/job/插入导丝,拔出T形管，再经导丝置入导管，拔出导丝后，顺导管插入取石网篮导管。将网篮深入到结石附近，张开网篮，轻轻旋转，使呈张开状态的网篮网住结石，收紧网篮，经T形管瘘取出结石，然后重新放置T形管进行引流（图6－2－4)。对于胆管内嵌顿性结石，肝内Ⅱ级胆管分支以上的胆管结石，T形管瘘过长、过于纡曲或有急性感染者不适于这一疗法。

图6－2－4 经T形管瘘道网篮取石示意图

1、T形管 2、导管 3、网篮 4、结石

此外，可经T形管瘘道用取石钳取石。这对于结石较大，取石网篮无法套住或网篮套住后无法从瘘道取出的病例是一种有效的措施。

（二)溶石 口服或静脉注射溶石药物，因在胆汁内浓度低，副作用大，故较少使用。目前甲基叔丁烷乙醚（methyl tertiarybutyl ether,MTBE)溶解胆固醇石效果较好，已在临床上应用。但尚无溶解胆色素石的较好药物用于临床。

二、上尿路结石

上尿路结石一般经肾盂造口导管作网套取、钳取、推移至膀胱内（较小结石)或灌注溶石药物等方法进行治疗。

第四节　经皮椎间盘脱出切吸术

腰椎间盘脱出是常见病，原以保守治疗和手术治疗为主。手术治疗虽然有效，但创伤大，术后部分病例的症状仍持续存在，部分病例复发。80年代后期临床开始应用经皮穿刺腰椎间血脱出切除术，取得了良好的疗效。

切吸术需在有影像增强器的X线机透视下进行，患者俯卧于X线床上，根据术前的X线片，CT所确定的椎间盘脱出平面，在消毒、局麻之后，用套管针穿刺。在透视下确诊进针方位正确后，逐渐扩张穿刺通道，并将套管送至椎间盘。经此通道送入环锯切割纤维环，退出环锯后送入髓核夹取钳，夹碎并夹取髓核，通过负压抽吸夹碎的髓核。

此术适用于经影像学方法确诊的病例，并有明显症状体征。既往有腰椎手术史、腰椎骨质明显增生和骨关节病所致的腰腿病则不适用。

现已对颈椎间盘脱出采取这一技术，取得较好的疗效

第五节　经皮针活检

经皮针活检是有价值的介入诊断方法，已应用于身体各部位、多器官病变。经皮针活检有三种活检方式，即细针抽吸活检、切割式活检与环钻式活检。三种活检所用活检针不同，适于不同部位病变的活检需要。

一、活检针

目前活检针种类很多，但大致可分三种：①抽吸针：针的口径较细，对组织损伤小，只能获得细胞学标本，如千叶（Chiba)针。②切割针：口径较粗，针尖具有不同形状，活检时可得到组织芯或组织碎块，可行病理学诊断。这类针很多，如Turner针、Rotex针等。③环钻针：主要用于骨组织病变的活检，针尖有尖锐的切割齿，便于过较硬的骨、软骨组织，取得组织学标本，如Franseen针等。

二．经皮针活检的导向方法

经皮针活检是在影像技术导向下进行，不同于开放式和盲目活检。常用的导向方法为透视、USG和CT。透视最简单，适用于能在透视下定位的病变，如肺部肿块、骨骼病变等。USG对实质器官的囊性或实体性肿物定向准确。USG可以显示活检针的针迹、针的导向方法（图6－2－5)。CT导向准确，但操作程序较超声导向复杂，多用于腹部、盆部和胸部病变活检。

图6－2－5 超声引导穿刺示意图

1.针吸活检超声换能器

2.欲活检的肿物

三、临床应用

除颅内病变外，已广泛用于诊断各系统、各器官的病变。①胸部；诊断不明的肺内结节、肿块病变，以已知为恶性病变，但组织类型不明者均适于经皮针www.lindalemus.com/pharm/活检。针活检对恶性病变的准确率为90％，良性病变为95％。②腹部：肝、胰、肾、腹膜后等部位的性质不明的病变可以经皮针活检，尤其对胰腺癌与胰腺炎鉴别诊断有价值。③其他：骨关节、肌肉系统、盆部、乳腺、椎管内病变等均可行经皮针活检。

细针活检的并发症很少，因此是安全有效的检查方法。