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针灸拔罐:临证医话真要

医者要提高临床疗效,必须从辨证、取穴、手法、职业道德等诸多方面着手。要达到进针不痛,出针不觉。要求做到十个字,即:准确、快速、不痛、得气、有效。准确包括诊断、取穴、配穴、针法等各个环节,都要准确,丝毫不错。快速、不痛、得气,须得下一翻苦功练习。“滴水能穿石,功到自然成”。

一、取穴
  穴位是针灸施术的部位,是几千年来祖先为无数病人施术,经长期临床实践,反复验证,最后确定下来的疗效确切的刺激点。每个穴位都有它固定的位置和治疗效能。穴位一般都在骨旁凹陷处,皮肤横纹线上,两骨、两肌或骨骼之间。一般来说,穴位对指压的胀痛感较强,非穴位对指压的胀痛感较弱,可以依据按压的胀痛反应来检查穴位定位的是否准确。
  《灵枢?背腧》篇曰:“则欲得而验之,按其处,应在中而痛解,乃其腧也。”就是先用手指在其处按压,如应在中而疼痛缓解,就是腧穴。《灵枢?卫气》篇曰:“取此者用毫针,必先按而应于手,乃刺而予之。”就是针刺前必须先用手指按压,如手指下按住其物,而且持续存在时,立刻在其上针刺,即可治愈疾病。《灵枢?邪气脏腑病形》篇曰:“刺涩者……必先按而循之。”在针刺前必须先用手指按压寻找腧穴。“按而循之”用的是“循”而不是“寻”,在按压时有循行之感处,方是穴位。这就是古人在临床实践中对选定穴位的经验总结。
  取穴准确,一靠理论指导,二靠长期的临床揣摸,反复验证,对穴位就有独特的见解。如果临床中一成不变,不敢越雷池一步地照搬应用,有时很难提高疗效。因为人们对事物的认识总是要通过实践不断深化完善的。但是要想把穴位定的十分准确,应用得心应手,就不能胶柱鼓瑟,必须知常达变,方能治人之所不能治。如广州中医学院的博士生导师靳瑞,他在取内关穴时偏桡侧一点,能刺激神经,对治疗肢体偏瘫,上肢麻木疗效理想;委中取穴时偏外侧一点更易得气。北京鼓楼中医院京城名医馆张士杰教授,他认为为数不少的人的太溪穴是在内踝高点稍上,与跟腱之间触及的凹陷处;昆仑穴是在外踝高点稍上与跟腱之间触及的凹陷处,刺之更易于得气。针灸教材把申脉穴定位在外踝下缘凹陷中,照海穴定位内踝下缘凹陷中,而我们在临床中反复寻找验证,认为申脉穴应在外踝尖下缘直下约0.5寸处;照海穴应在内踝尖下缘直下约0.5寸与距骨关节之间,其针刺或点穴胀感强,也易于得气。现在肥胖人较多,对初学针灸或点穴者很不容易取准穴位,如带脉、章门穴,肥胖人取之很难,这就要靠临床经验。面授学员在学习《腹穴秘法指针》时,我们进行言传身教,让学员先在老师身上反复寻找实习,直到取准穴位为止。取穴一定要准确,不能凭感觉来取穴,千万不能马马虎虎,要像军人打靶一样,每颗子弹打中靶心(10环)才算优秀,这就要靠平时严格要求,严格训练。取穴不准,治病徒劳无效。针刺得气感应快而强烈,这与取穴准确有密切关系。
穴位准确是针治获效的基础,刺准穴位是针治获效的关键。临床中要认真对待每一穴每一针,努力做到“穴穴准确”、“针针得气”。从感性认识到理性认识需要时间,需要实践。经验靠总结,实践出真知,只有多运用多观察,才能不断提高取穴的准确性。

二、指力
  初学针刺者,都要经过一个指力练习阶段。但是什么叫“指力”?《内经》等古代针灸书籍中没有“指力”之说。1961年出版的中医学院试用教材《针灸学讲义》中首次正式使用了“指力”这个概念:“使用毫针,必须首先锻炼指力。因为进针时,如指力偏强,则针身每易弯曲;偏弱则不易刺入,且痛感较强。所以指力稳健匀称,进针才能迅速顺利,减轻痛苦”。这里没有给“指力”下一个严格的定义,仅指出“指力”应稳健匀称,练“指力”的目的是为了使进针迅速不痛,病人不觉。文中将弯针归之于“指力偏强”,把不易刺入和疼痛归之于“指力偏弱”,可见这里说的“指力”主要指的是手指的力量。随后几个版本的《针灸学》定义为“医者持针之手的力度”。由于对“指力”的认识偏重于“手指的力量”,导致学生在练“指力”时只注重手指力量的锻炼,采用抓沙袋、练握力等方法,忽视了更重要的技巧练习,因而事倍功半。
“指力”应指整个针刺过程中手指操作的技巧,包括持针方法、进针时的用力方向、针刺角度、行针力度和频率及手指的耐力等等。从临床实践可知,能否顺利进针并不取决于手指力量的大小,而是取决于手指力量是否作用在针尖上,取决于用力方向是否与进针方向一致。如果方向一致,则稍一用力就可轻巧地进针;若方向不一致,用力方向与针体之间有一夹角,则作用力分散,针尖受力小,难以透过皮肤,且容易弯针并导致疼痛。因此,在进行指力练习时,应将重点放在持针、进针和行针技巧的训练上。持针应以拇、食、中三指夹持针体。练习进针时,注意力应集中于针尖,尽量使用力方向与针体一致,然后二指稍用力,将针尖刺入纸垫或棉团,反复进行,先练直刺,后练斜刺和平刺,速度不必太快,用力也不宜太大,否则易致弯针。练习提插和捻转时手法宜平稳匀称,提插应以腕力为主,要注意练习不同的提插幅度和频率。捻转时可用拇指指腹和食指指腹持针,以拇食二指的前后运动带动针体运动,这样可以提高捻转速度。指力与内功结合起来苦练,才能达到炉火纯青的地步。

三、手法
  手法是针刺操作的技术,穴位定得再准,手法不过硬,也无法取得满意的疗效,所以对基本手法要勤学苦练,反复实践,才能熟能生巧,巧能生华。
  古人就非常重视针刺时必须集中精神,专心入针。《针经》说:“经气已至,慎守勿失,深浅在志,远近若一,如临深渊,手如握虎,神无营于众物”。这就是进针时要聚精会神,注意力全部集中在针尖和穴位上的道理。
  针刺进针时,要大胆审慎,神聚气定,专心致志,做到准确、快速、轻巧,尽量减少针刺的疼痛,力求做到“有根”、“有神。”“有根”,即指针体应直立固定,不可松松垮垮,东倒西歪;“有神”是指针下要沉涩紧、有“如鱼吞钩”之手感,即得气;若如像针刺棉絮或豆腐,则应候气、催气。正如《灵枢?九针十二原》所云:“持针之道,坚者为宝,正指直刺,无针左右,神在秋毫,属意病者。”针刺时,以右手拇、食、中指持针于针尖上0.1cm处,再将中指固定在穴位上,医者注意力(医者的“气”)集中在针尖上,拇、食指用指力将针尖瞬间刺入皮下,肌层;这时患者精神也高度集中于所刺之穴位(事实上是患者的“气”),这样医患两者神气贯通,疗效往往更为明显。进针后,医者要体会手下针感,得气即止。在留针时,捻转提插针体时,要集中精神,运用指力内气到针上,并注意针体垂直,不要弯曲,捻转时应小于90度角,以免滞针。应用这种手法进针,只要功底深厚,病人是不会觉得有疼痛之感的,疗效也一定很好。

四、进针
  “快速进针法”是在针刺临床中得到普遍认同的进针方法之一,但在实际使用中,不同的人对,“快速进针法”的理解却不尽相同。有的人片面强调“快”,往往用力过猛,极易导致弯针,造成疼痛。其实,“进针”至少可以分为两个阶段,一为针尖刺透皮肤阶段;二为针体在皮下或肌肉组织中向前推进阶段。“快速进针法”的“快”主要体现在第一阶段,即快速刺透皮肤,因皮肤层神经末梢十分丰富,进针太慢则容易造成较长时间的疼痛,患者不易接受,所以进针透过皮肤时要瞬间快速来完成。由于皮肤层较薄,只需轻巧的指力即可使针尖透过皮肤。但在肌肉层或皮下组织中,神经末梢分布相对较少,针体向前推进时,一般不痛,仅有微痛,这时进针不必太快,应缓慢提插、捻转,或缓慢将针体向前推进,同时仔细体会针下得气时产生的细微变化(沉、涩、紧),或询问患者的感觉,一旦得气,即停止将针继续向前推进,而采取其它行针辅助手法,增强针感,或留针。如果此时进针太快,则针感容易得而复失,或产生过强针感,造成患者不适。

五、得气
  古人说:“宁失其时,毋失其气。”张隐阉在注《灵枢》中谈到:“夫行针者,贵在得神取气。”《针灸大成》“问侯气”一节也说:“用针之法,候气为先。”历代医家极为重视“得气”和“气至病所”,临床实践也证明,针刺得气是治疗效果的关键。《灵枢?九针十二原》篇说:“刺之气不至,无问其数,刺之而得气至,仍去之,无复针。”《针经》说过:“用针之道,在于得气”,“为刺之要,气至而有效。”是针刺治病的本质。也是说针刺之后必须得气,如果尚未得气,就必须反复寻找,不受次数的限制。《灵枢?九针十二原》篇又说:“如刺之要,气至而有效,效之信,若风之吹云,明乎若见苍天”。针下所得的气就是人体的“正气”、“真气”的反应。从针刺得气情况,就可以推测人体“正气”的盛衰,从而判断疾病的好转和恶化趋向,或针治收效的快慢,对病人作出预后诊断。《难经》七十八难:“不得气是谓十死九不治也。”《标幽赋》引伸其义:“气速至而速效,气迟至而不治”。《针灸大成》则更明确指出:“用针之法……以得气为度,如此而终不至者,不治也”。都是说得气与否直接影响治疗效果。也说明了针刺得气的重要性。所谓“得气”即针感,是机体对针刺的一种正常反应。一般来说,早得气,表示机体反应好,病易治俞,迟得气,针感差,表示机体反应差,病治愈较慢。针刺不得气的原因较多,主要有:取穴不准确;未能正确掌握针刺的角度、方向和深度;病人体质虚弱,经气不足,气行缓慢,久待不至等,也可能与术者的技术有关,需要不断提高技术水平。得气的感觉可由两方面来观察;一方面是病人有一种特殊的感觉出现,如酸、胀、麻、重、触电感,肌肉或肢体抽动,冷、热感觉等,另一方面是术者觉得针下有沉紧而涩如“如鱼吞钩”之手感。有些穴位所得之气可沿一定方向传导,如合谷穴针感可传到食指及中指,同时可伴有食指或(和)中指抽动;刺曲池穴,针感可传到前臂及手指,同时可伴有前臂和手抽动。针刺足三里,针尖稍向下,针感可传导到脚趾;针尖稍向上,针感可传导到大腿或腹部,刺环跳穴,触电感可快速传到脚,同时伴有下肢背屈抽动,这都是一种良好现象。古代针灸家对得气的感觉,曾做过非常细致的形象描述,《灵枢?邪气脏腑病篇》指出:“中气穴,则针游于巷”。《标幽赋》记载:“轻滑慢而未来,沉涩紧而已至,即至也,量寒热而留针,未至也,据虚实而候气,气之至也,如鱼吞钩饵之沉浮;气未至也,如闲处幽掌之深邃”。当针刺入穴位时,就要用一定的手法去寻找这种针感。
  近年来,很多研究工作者,通过人体解剖证明,在90%以上的穴位内有神经支通过。另外,通过实验证明,将针刺进穴位后能出现得气现象,也只有在刺中躯肢神经以后,才会出现得气的种种表现……

六、深度
  在《灵枢》和《素问》中,多数穴位无针刺深度的记载。到《针灸甲乙经》时,绝大多数都记载了针刺的深度。
  针刺深度,是疗效的重要组成部分。因只有在固定的穴位针刺一定的深度后,才能起到治疗作用。全身多个穴位,针刺的深度差别很大。经研究发现,针刺的深度与周围神经在躯肢的深度有关。在全身的穴位中,只有环跳穴的位置较深。这是因为坐骨神经在臀部的位置深。从针刺深度之角度来看,穴位即是针刺躯肢神经的相对固定部位。
  《素问?刺要论》指出:“刺有深浅,各有其理……浅深不得,反为大贼。”说明针刺的深浅必须适量,恰如其分地把握不同穴位的进针深度,才能取得疗效。
  针刺的深浅关系到得气和疗效,针刺深浅的不同其主治也就不同。有人作过这方面的试验,如孔最穴,针刺1寸治气喘感冒头痛及肾亏;针刺1.5寸治心脏病,又如最常用的足三里,针0.5—1寸治腿部病;针1.5—2寸治肠胃病;治心脏病、气喘病至少针2寸以上;头面疾病宜2.5寸以上,临床治疗确有道理。
临床针刺深浅大致依循以下几点。
  1、根据病位:一般病在表、在肌肤宜浅刺,病在骨、在脏腑宜深刺。同一穴位之深浅主治也有别,在前已述。其要旨为治近宜浅,治远宜深。
  2、根据病性:一般热症,虚证宜刺浅、寒症、实症宜深刺;新病宜浅刺,久病宜深刺。
  3、根据四时节令:一般春夏宜浅刺,秋冬宜深刺。在临床中要因人因病而异,灵活掌握,不要生搬硬套。
  4、根据体质:一般肥胖、强壮、肌肉发达者宜深刺;消瘦、虚弱、肌肉较薄及儿童宜浅刺;对体力劳动者进针较脑力劳动者通常稍深。
  5、根据穴位:四肢穴位如肥胖者可稍深,腹部可深刺,胸、背部宜斜刺浅刺,头部穴位宜平刺(15度角)。
  6、根据脏腑器官:五脏部位的穴位宜浅刺,六腑部位的穴位可深刺,眼球周围的穴位宜浅刺;在动脉处的穴位,针刺时可避开动脉或浅刺。只要熟悉人体解剖,针刺时既胆大又心细,是绝无危险的,且疗效高。
总之,针刺之深浅,虽根据病位、病性、体质、节令、穴位等而定,但总以穴浅宜浅,穴深宜深;治近病宜浅,治远病宜深;新病宜浅,久病宜深为要。取穴多在四肢。宁失之深,勿失之浅,得气为先。

七、调神调心
  医术不仅仅是一门技术,也是一门艺术。医生面对的是一个活生生的人和千变万化的各种疾病。《素问?宝命全形论》云:“针有悬布天下者五……一曰治神”,将调神摆在很高的地位。这就要求毫针施术一定要全神贯注,前贤在针法中,不但要求“手如握虎,势若擒龙”,对病人要有“心无外慕,如待贵人,不知日暮”之说。这就是说明术者的精神应全部贯注在病人身上。以援助病人的气机,调整他固有的机能,在进针时,全神贯注于针尖上,一刺而入。针随意转,意随针行。施术者平时修养练气所荟集的人体生物电和内功,即能随心意所注,随针刺激的感传,而发生感应和传达作用。
  《类经?针刺类》曰:“医必以神,乃见无形,病必以神,血气乃行,故针以治神为首要”。在施术过程中,务必十分专心,审慎从事,既要服务态度好,更要技术熟练。“上守神”,即认真负责,胆大心细,行方智圆,致力于手法操作。如《灵枢?经始》篇:“深居静处,占神往来,闭户塞?,魂魄不散,专意一神,精气之分,毋闻人声,以收其精,必一其神,令志在针。”这就说明针刺时医生要做到像深居幽静的处所一样,注意力高度集中,细心体察患者的精神活动情况,如关闭窗不受外界的干扰,使精神内守,意志专一,思想完全集中在针刺的感应上。病人身患疾病是一种身心的痛苦,针刺时还要承受皮肉之痛。所以说,医者一定要有仁爱之心。“医者父母心”。医生要像对待自己的父母或子女一样地来对待病人。想病人之所想,急病人之所急。在施术之时,一是要严肃认真,二是治疗时要与病人交谈,或说些笑话,来分散病人的注意力;或开导病人,消除其紧张状态,或打开心结,减轻其思想负担;或鼓励病人,树立战胜疾病的信心等,以调节病人的心态,促使患者早日康复。

八、留 针
  留针是进针以后,将针置于穴位内,以加强持续感及其作用,从而达到提高疗效的目的。《素问?针解篇》:“刺实须其虚者,留针阴气隆至,乃去针也。刺虚须其实者,阳气隆至,针下热乃去针也。”即是刺实证时,行留针,待出现阴气后出针。刺虚证者,行留针,待出现阳气(热)者,出针。针刺后,是否需要留针,留针时间长短,必需因人、因病、因时、因穴及视“气”而定。
  1、因人而异:根据体质、年龄不同而决定留针与否及时间长短。体质壮实、肌肉丰满者,受邪较难,得之则邪深,刺宜深宜久留。体质瘦弱,皮薄肉少者及儿童,应浅刺疾出,不宜留针。
  2、因病而异:根据病程、病位、病性而定;久病邪气入深,属虚属寒者,宜深刺久留;初病邪气表浅;属热属实者,应浅刺或不留针。
  3、因时而定:根据天时季节而定,春夏人之阳气在表,宜浅刺少留或不留,秋冬阳气在里,应深刺而留针。同理,下午针刺,一般较上午及中午留针稍久。
  4、因穴而异。穴位浅,气浮在外。宜浅刺不留针,穴位深可久留,但必须注意“热病则顶针,寒病则吸针”,为防止寒病久留针体被吸入,必须多留一部分针体在外,以免发生滞针、弯针(长时间留针,体位异动有可能发生弯针)。
  5、留针时间多久为宜。目前较通行者有两种,说法:(1)据《灵枢?五十营》篇所言:“二十八脉……漏水下百刻,以分昼夜……气行十六丈二尺……一周于身,下水二刻。”指出气血运行一周,需时二刻,一昼一夜为一百刻,则二刻为0.48小时,为28分40秒。(2)据《灵枢?营卫生会》篇所言:“营在脉中,卫在脉外,营周不休,五十而复大会,阴阳相贯,如环无端”。营卫一昼一夜在人体运行50周。以24小时(1440分)计算,即28分48秒循环一周。从上述两点来看,留针至少宜超过28分48秒。目前为计算方便,一般留针30分钟是合理而适宜的。
  在临床中,对一些寒痛证、虚症宜留针45分钟或1小时,每隔5—10分钟捻转行针一次,让无针感的使之有针感,针感弱的使之较强,针感强的再产生新针感。在捻转行针中,对部分无针感的穴位,要稍微变换一下针体深度和角度,慢慢捻转提插,以找到针感。找到针感后,须将毫针固定,进一步调整针感强弱,以及进行补泻手法。留针行针,是在原来的基础上,施以手法,使再度得气,提高疗效。

九、结 语
  时代在发展,疾病在变化,临床治疗的疾病谱也要相应的转变,才有可能与时俱进,跟上社会前进的步伐。要学好用活无药疗法,需要具备深厚的现代医学知识,但也不能脱离中医基础理论。要深入学习和掌握中医基础理论,以中医基础理论指导临床实践。要学好中医很注重师传,老师的言传身教和临床经验至关重要;老师如同一把梯子,学生可踩在老师的肩膀上向上攀登。如果想在医学上有所建树,有所造诣,临床中能得心应手,治别人所不能治之疾病,看不到的“软件”工程是每个医务人员更应具备的。
  1、行医先学做人。以德感人,以诚待人,以信取人,这是起码的一点。文明行医,礼貌待客,德高医精,行善积德。一切行为,不违背天理、良心,更不能贪图暴利,违法乱纪。尤其是对病人要诚实、热情,不是亲人胜似亲人,使病人感觉到有一种温暖感,建立起融洽的互尊互信的医患关系,疾病可不治乃治。
  2、学无止境,“海纳百川”。行医是关系到群众健康和生命的职业,这就要求医者有精湛的医术,求真务实,对医术来不得半点虚伪和骄傲。有一技于我,则不论尊卑均虚心求教,博取众家之长,三人行,必有我师焉。
  3、业精于勤而荒于嬉。一切术业的专精就在于勤奋努力地付出,勤于思考,勇于实践,认真学习,刻苦钻研,不断总结,精益求精。青出于蓝而胜于蓝。
  4、“用针如用兵”。选穴配穴都要周密的考虑,不能马虎草率,安全第一。要善于抓住主要矛盾,治病求本,辨证论治,有的放矢,取穴少而精,力争取得较好的疗效。著名的《扁神应针灸玉龙经》指出:“补泻分明指下施,金针一刺显良医”。
  5、注重练气养生。古人所说:“养吾浩然正气”。利用早、晚空余时间,静坐参禅或站桩,持之以恒,使自身内气充足,身体强壮;临床中把针刺手法与运气结合起来,就能提高疗效。
  6、兼学fo学,净化心灵,增长智慧,领悟医学奥妙。孙中山先生说过:“fo学是哲学之母,研究fo学可以补科学之偏。”要借鉴fo学文化的思想和精神,破除人生迷茫,修心养性,觉悟人生,奉献真情。
“道高龙虎伏,德重神鬼钦。”
  被称为“药王”的孙思邈在《千金要方?大医精诚》一节里,反复论述。“凡大医治病,必当安神定志,无欲无求。先发大慈恻隐之心,誓愿普救含灵之苦。或有疾厄来求救者……皆如至亲之想,亦不得瞻前顾后,自虑吉凶,护惜身命。见彼苦恼,若已有之,深心凄怆,勿避崄巇,昼夜寒暑,饥渴疲劳,一心赴救,无作功夫,形迹之心,如此可为苍生大医。”孙思邈这种高尚的医德,应该作为每个医生的座右铭。
      (摘自《无药疗法教材之二》 作者 谢绍英 谢雪芬) http://www。dfwylf。com
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