附子（讲义)（黄煌)[转帖]
张仲景药证讲义之五——附子
附 子
附子为
毛茛科植物
乌头的旁生块根。恽铁樵说：“附子最有用，亦最难用”。“最有用”，是说附子能够救人于危急存亡之际，被称为回阳救逆第一品药；附子又能强壮健体，所谓通行十二经，内温脏腑骨髓，外暖筋肉肌肤。许多名医，以擅用附子出名。明代浙江名医严观，常用
姜汁制附子，人称“严附子”。 近代四川名医祝味菊先生也擅用附子，30年代在上海行医，经常用附子救治危急重症，超人的胆识，独特的配伍，出奇的疗效，赢得病家和同道的好评，雅号“祝附子”。现代云南名老中医吴佩衡先生，附子运用十分得手，而且其量很大，有达4百克者，令人咋舌，人称“吴附子”。
“最难用”，依我所见，有两层意思，第一，是指附子的应用范围十分广泛，但附子证难以辨识，不是在危急之际错失良机，就是因为治不对证而不见功效；第二指附子有毒，如果用不对证，不仅无效，甚至出现毒副反应。所以，必须讲究附子应用时的指征、配伍以及服用剂量、方法、煎煮时间、药物品种等诸多因素。正因为如此，古代医家畏用附子者不乏其人。正如清代张隐庵在《本草崇原》中所说的那样：“甚至终身行医，而终身视附子为蛇蝎，每告人曰：附子不可服，服之必发狂，而九窍流血；服之必发火，而
痈毒顿生；服之彼内烂五脏，今年服之，明年毒发”。附子难用，从此可以窥见一斑了。
药证
附子主治脉沉微，兼治疼痛。
附子是古代的救脱药。多用于严重的
呕吐、
腹泻以及大量出汗以后导致的以脉微弱或脉沉伏不出、四肢厥冷为主要特征的危急重症。如《
伤寒论》中许多附子类方的方证中均有脉象的记载。从《伤寒论》的原文来看，仲景十分重视附子证的脉象，除脉微、脉沉、脉微欲绝以外，尚有脉沉伏不出、脉弱、脉迟等。而脉沉微，最为典型。
所谓脉沉微，指脉形极细极微，按之如游丝，似有若无；或脉沉伏不出，重按至骨方得，此即为附子证的特有的脉象。笔者称“附子脉”。这种脉多见于大汗、大下、大出血、大病或者极度疲劳、寒冷刺激之后体质相当虚弱的患者，也可见于经过长期疾病折磨的大病患者，或年高体弱，或婴幼儿等。与这种脉象相伴而来的症状，多为
①面色灰而无光泽，精神萎靡、极度疲劳感，声音低微；
②畏寒，四肢冰冷；
③大便溏薄或
泄泻，泻下物多为不消化物，并伴有腹满
腹痛等；
④浮肿，尤其是下肢的凹陷性
水肿，有时可以出现
腹水。
如果检测血压，多见血压偏低，心功能与肾功能可能低下。
所以，“脉沉微”不能仅仅理解为一个症状，而应当理解为是一种体质状态，这就是中医所谓的“阳虚”或“少阴病”。
附子脉也有特殊情况，一种情况是脉象突然变得浮大而空软无力，多伴有冷汗淋漓，或烦躁，常常是体质极度虚弱，或阳气外越的先兆.
另一种是或不见细弱，反见有力者，张仲景所谓“脉紧弦”，这种情况多见于剧烈的疼痛。
附子还主治痛证。
附子所主治的痛证，其痛势剧烈，可能出现以下几种情况：
①全身疼痛而痛无定处，患者苍白虚弱，或恶寒，
自汗，或烦躁不安。
②关节疼痛、拘急。
③胁腹大痛而无硬满拒按者。
④
胸痛彻背，四肢冰冷过肘及膝。
配方
一、以脉沉微、四肢冷为特征的疾病
脉沉微，四肢冷，多见于
心力衰竭、各种
休克等。附子多配
干姜、
甘草，方如
四逆汤。四逆汤是传统的强心升压剂。擅用四逆汤的后世名医，有称之为“火神派”的西南名医，如吴佩衡、范中林等。四逆汤适用于虚寒证，此证的出现多有极度疲劳、寒冷刺激、高热持续、严重的腹泻、呕吐、大出血等诱因，患者出现面色无光泽，神情淡漠，血压下降、四肢冰冷，或有冷汗，脉象微弱微细等临床表现。
四逆汤临床上多加味使用。常用的加味法有：
——加
人参，名
四逆加人参汤，适用于冷汗多，或大出血者。
——加
肉桂、
桂枝、
龙骨、
牡蛎等，适用于心动悸、冷汗出、脉象空大者。
——加人参、
麦冬、
五味子，适用于
气喘汗多舌红嫩者。
——加人参、
白术，即后世附子理中汤。适用于虚寒腹泻。
——加
黄连，用于寒热夹杂的
痢疾肠炎。
——加
茵陈，用于阴黄。
二、剧痛类疾病
附子有明显的止痛作用，其配伍不同，所治疗的疼痛也不同。
1、配
细辛、
麻黄，方如
麻黄附子细辛汤。适用于
急性腰扭伤、腰椎间盘脱出等引起的
腰痛。2、配
芍药，方如芍药甘草附子汤、真武汤。适用于
坐骨神经痛、腰椎间盘突出、脉管炎等引起的腰腿痛。
3、配桂枝等，方如
桂枝加附子汤。适用于关节疼痛。
4、配细辛、
大黄，方如
大黄附子汤。可用于肿瘤疼痛、胆绞痛、肾绞痛等。
5、配大黄、干姜、肉桂、人参，方如
温脾汤。可用于不完全性
肠梗阻引起的腹痛。
三、全身浮肿性疾病
1、配白术、
茯苓、芍药等，方如真武汤。其原主治“心下悸，头眩，身瞤动，振振欲僻地者” （82)“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者”（316)。后世多用于浮肿而伴有
心悸、
眩晕、腹痛等证者，所谓的阳虚水泛证。现在临床报道比较多的充血性
心功能不全、
慢性肾小球肾炎、
肾病综合征、
慢性肾功能衰竭、低蛋白血症、肾上腺皮质激素副作用、甲状腺功能低下等疾病。
2、配
牛膝、
车前子、肉桂、
地黄、茯苓、
泽泻等，方如济生
肾气丸。本方适用于肾病水肿、腹水等。
四、
虚喘 支气管哮喘、
慢性支气管炎、肺心病等，见面色暗黑，恶寒、咳喘者，或有常年服用皮质激素者，多属虚喘。
1、配肉桂、地黄等，方如肾气丸（附子、肉桂、
熟地、
山药、
山萸肉、茯苓、泽泻、
丹皮)，《金匮要略》谓“夫短气有微饮，当次小便去之。
苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”（十二)。并用于“
虚劳腰痛、少腹拘急，小便不利者”（六)，对于支气管哮喘、慢性支气管炎患者见腰膝酸软、小便频、轻度浮肿、脐腹部隐痛或小便无力者，常服肾气丸可改善体质，预防复发。
2、配
小青龙汤。凡哮喘见恶寒、无汗、脉沉微细、舌质暗淡而润泽，苔白水滑者，附子配合
小青龙汤有效。近代名医祝味菊就有如此经验方（施杞主编，上海历代名医方技集成，297页，学林出版社1994)
3、配桂枝加龙骨牡蛎汤、
炙甘草汤。本人经验，对于久喘而形体瘦弱，心动悸，脉空大者，可用桂枝加龙骨牡蛎汤、炙甘草汤加附子等，有替代激素的作用。
参考
一、急症
中使用附子，识证要准，下手要快。
二、慢性疾病使用附子，需要辨识体质。附子比较适合于阴寒体质。所谓阴寒体质，就是面色晦暗、苍白或暗黄，肌肉松软，按之无力，皮肤多干燥，晨起面多浮肿，目睛无神或眼泡易浮肿，外观精神萎靡，面带倦容，唇色暗淡干枯，舌质淡胖而暗，多有齿痕，舌苔白（或黑)润或白滑。平时畏寒喜暖，四肢常冷，尤其下半身冷为著，易疲倦，好静恶动，大便常稀溏不成形，小便清长，口不干渴或渴不多饮或喜热饮等。
三、止痛大量，温阳小量。张仲景用附子有两个剂量段。大剂量为（3-5枚)，多用于治疗关节疼痛或心腹大痛；小剂量为1-2枚，多用于治疗脉沉微、四肢逆冷等。故止痛用大量，温阳用小量。
四、附子的煎法。①先煎法：附子先煎，可以减毒。②开水煎煮法：有人提出附子煎煮新法，即将附子捣为粗末，开水煎煮10分钟以后，尝无麻味即可。煎煮附子时水一定要一次放足，不能中途再添加冷水进去，这是朱良春老中医的经验。③合煎法：附子与干姜、甘草合煎，可以增效减毒。陶宏景在《本草经集注》中说：“俗方每用附子须甘草人参、
生姜相互配合者，正制其毒也。”
五、小量渐加的用量原则。
六、附子中毒的处理：附子中毒，古时候用甘草、黄连、肉桂、
绿豆、
黑豆汤解之。现代多注射
阿托品、
普鲁卡因等，并用1%—2%鞣酸洗胃，酌情给予催吐剂、活性炭以及保温、吸氧等。口服浓茶也有解毒作用，目的是沉淀生物碱。
－－－－－－－－－－－如此好贴，必须叫好．
－－－－－－－－－－－我也比较喜欢用附子，但只是初窥门径．
见此文章如获至宝．对于经后的临床应用大有
裨益，在此谢过仁兄．
还望兄弟再接再厉！！
－－－－－－－－－－－受教了
