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本草求真:章次公先生运用附子的学术渊源与临证经验

章次公(1903—1959),江苏丹徒人,现代著名中医学家。著有《药物学》等书和论文多篇。1999年其门人将章次公遗著和医案汇编成《章次公医术经验集》一书。笔者在认真学习此书过程中,发现章氏在许多疾病中都应用附子,能发皇古义,融会新知,颇具胆识。如能对此作一系统研究,将有益于现代中医临床,故不揣浅陋作探析如下。

  1.一般情况

    《章次公医术经验集》共收录医案726则,诊次1047次,其中运用附子的医案有144则,177诊次,分别占19.8%和16.9%。医案分内、妇、儿、外,四科共设56个门类,而附子涉及四科34个门类,占59.6%。通过上述统计可以看出章氏运用附子涉及病种之广。
2.学术渊源

    章氏曾言:“为医者,仲景之书固不可不读,而于历代各家医集,晚近中外科技书籍,以及其他小说笔记之类,凡有关医道者,胥应浏览。识见广邃,而后临床辨证论治,自可左右逢源,得心应手。”(416页)笔者以为章氏之所以善用附子正是与他广涉群书,发皇古义,旁及西学,融汇新知的治学精神分不开的。

  2.1仲景之书

    若论古代医家中善用附子者,当首推张仲景。《伤寒论》、《金匮要略》两书分别有方剂114、205首,而用附子的方剂分别有23、26首,且几乎涉及附子各方面的效用。章氏师从经方大家曹颖甫先生,对仲景之书有深入的研究。章案中颇多运用经方而获效者,而麻黄附子细辛汤、四逆汤桂枝加附子汤、黄土汤、桂枝芍药知母汤、真武汤、附子粳米汤、肾气丸大黄附子汤、乌梅丸、薏苡附子败散等含附子的方剂均可在医案中见到。更有在案语中明确说明是师法仲景的。如儿科泄痢门李大弟案,按语云:“仲景乌梅丸能治久痢”(381页)。外科阑尾炎、腹膜炎门孙男案,按语云:“仲景治肠,用大黄牡丹皮汤治急性者,薏苡附子败酱散治慢性者。病者为慢性者,复入当归赤小豆汤。”(403页)

  2.2历代各家医集

    章氏对《千金》深有研究,而该书温脾汤为其常用之方。考《千金》温脾汤有四首,除《千金要方·卷十八》温脾汤系由甘草大枣组成外,其余三首均是温下之方。药物组成也大同小异,都是大黄配附子,主要适应证分别是:下见赤白,连年不止,霍乱,脾胃冷实不消;积久冷热赤白痢;腹痛脐下绞结,绕脐不止。章氏曾在一则医案的案语中总结千金温脾汤的适应证为三条:“营养不良,脉沉细,一也;病后之便秘多日,二也;目的临时通便二次者,三也。”“营养不良,脉沉细,”因章案中没有体现,无法考察。至于第二、三条,或久病伤阳或素体脾阳不足而致便秘,故用温脾汤振奋阳气,攻逐冷积,如便秘门高女案(292页)即是。而章案中更多的则是用温脾汤治疗痢疾。如痢疾门卢男案(277页)、谷弟案(278页)、杨男案(278页)。章氏解释温脾汤温下法的作用言简意赅:“温者,镇其痛;下者,去其肠所积。”(277页)

    章氏临证中对张景岳、冯楚瞻温补学说亦颇有采撷。如温热门陈男案,感受温邪,缠绵时日,正气更伤,而热不退、耳聋、谵语、脉微欲绝,“生死之关键系焉”。乃效法“张景岳治京师一少年,舌焦神愦,以大剂温补回生”(165页)。章氏对冯楚瞻之全真一气汤应用颇多。此方由附子、人参白术麦冬五味子熟地牛膝组成,温阳而无升浮之弊,育阴兼有化气之功。章氏门人朱良春先生30年代曾亲见乃师以此方为主治湿温重证,获救者众。有时虽见高热呓语,但病入极期,正不胜邪,毅然舍病救人,竟以此方加减而脱险(428页)。此外,章案中还可见用此方治疗登革热合并脚气(168页),咯血善后(194页),失眠兼口干舌碎每晚渴饮(307页),虚劳(314页)。

  2.3晚近中外科技书籍

    章氏富有革新精神,不厚古薄今,勇于吸收新知。尤其对西医学识,更是认真研索,取精为我所用,实开中西医结合之先河。章氏对远西和东洋医药书籍均有涉猎,认识到附子具有强心作用,“更悟及古人回阳之说,为恢复体温,盖体温之升降,与血液之流行,关系至密。服附子后心脏不致衰竭,血液循环得以如常,肢厥肤冷者,亦因之而除矣。”(123页)根据附子的强心作用,章氏用于湿温病心脏衰弱(81页),咳喘不能平卧而见鼓槌指(80页),肺结核面浮脚肿心脏衰弱(188页),脚气冲心(123,233页),心脏衰弱而脚肿(124,297页),子肿心脏负担太重循环障碍(363页),崩漏濒于休克(354页),大崩之后急性贫血心脏亦弱(355页),小儿热病心脏衰弱(369页)。

  2.4小说笔记

    章氏广涉群书,博采众方,甚至如章回小说《镜花缘》中的一则验方“治水泻赤白痢方”也撮取运用。该方由川乌杏仁羌活、大黄、苍术、甘草组成,寒温并用,荡涤积垢,能导滞散结,止痛安中。章氏治肖男便有红白粘液,临圃腹痛后重,即用本方以附子易川乌,再加槟榔。方中附子、羌活取其止痛、温通之意。(276页)

  2.5时贤经验

    章氏早年就读于上海中医专门学校,常见黄体仁先生于夏日以通脉四逆汤加吴萸黄连治疗吐泻交作,肢冷脉伏之霍乱,时机未失者多具奇效。后师从曹颖甫先生,亲见曹氏以整个四逆汤治愈垂毙霍乱症可五六人,生附子常用七八钱至两许,炮亦五六钱,炙草最轻为四钱。章氏另一位老师国学大师章太炎先生亦精医道,他认为霍乱治法,以四逆为主,且言生附子有强心作用。(122页)三位老师的经验与特点都对章氏治疗热病产生了深远的影响。

    20世纪30年代上海名医祝味菊先生善用附子,人称“祝附子”。他从仲景桂枝龙骨牡蛎汤悟用温潜之法,用附子每每与磁石、龙骨、牡蛎等镇潜药配伍。受其影响,儿科徐小圃先生也长于应用温药,亦惯用温潜法。章氏与徐氏接触较多,并虚心向其学习,如治唐幼,受惊,入寐惊惕,因汗多而小溲少,手足不温,就予温潜法。并在案语中明确说明“此徐小圃先生法也”。(371页)这种虚心好学而又不掠人之美的精神值得我们学习。

  3.各病分论

    如前所述,章氏用附子的医案涉及34个门类,其病种不可不谓广矣。现加以归纳择要而分述如下。

  3.1温热病

    温热病用附子并非治疗之常规,而是权变之法。因“体弱之人,而病极严重之温邪,缠绵时日,正气更伤”,“夫正气旺盛则生,衰竭则死”,(165页)此时“医者当权衡其轻重缓急,不可墨守成规”,“在此惊涛骇浪之中,只有扶持正气最为紧要”(152页)。而“苦寒香开之药,势难再进”(157页),“纯用清温开泄,祸不旋踵”(156页)。

    在此紧要关口务必辨证明确,而要点在于神色和脉象。如见  面寒黄晦、脉搏细数(暑温、湿热门李案,157页),  面黄神萎,两脉糊数(施案,159页),  神气萧然,两脉沉细不鼓指,两脉不整调(潘案,160页),  脉微欲绝(温热门陈案,165页),  面容黯淡(温疫门金案,168页),必须着力扶正强心,保护阳气顾护阴液。用药则常以附子配生地。因当此局面,常常一面津液干涸,一面心脏衰弱,若专用附子强心,则其津液益干涸;若专滋津液,则心脏衰弱无效,于此只有采用两全之法,即以附子与生地同用,强心滋液,双管齐下,心脏既得维持,津液亦不至于涸矣。(82页)或径用全真一气汤,改熟地为鲜生地。还有将全真一气汤与紫雪丹并用,一面育阴扶正,一面慧神祛邪,颇具新意。而用药后确能收热渐退、心脏已无问题之疗效,不得不让人佩服章氏认证之准确,投药之胆识,配伍之巧妙,效果之优良。(159页)

  3.2痛症

  章氏治痛证常用附子。

    头痛。或配伍养血祛风通络化瘀之品,取其大辛大热,祛表里之沉寒,通络脉之瘀滞,并能止痛之用。(头痛门王案,204页);或配伍养阴补血之药,用之升清阳,并且静中有动,始能生化不息。(殷案,204页)

    痹证。痹证门共21案(包括附案一则),有13案用到附子。考其用附子的配伍方法,一是常与养血药如当归同用以温养气血,二是常与祛风散寒药同用如配细辛以增强止痛之力,三是常与虫类药如蜈蚣全蝎同用搜剔脉络。

    腰痛。治张男患坐骨神经痛,用附子温阳散寒,配伍全蝎祛风止痛,丹皮、归、芍活血,小金丹搜风散寒,逐瘀定痛,一诊即大效。(232页)

    胃脘痛胃寒而作痛,章氏多用附子取效。或配延胡索之行气活血,或配杏仁泥之疏利开通、破壅降逆,或配荜茇之温中暖胃,或配参、术之益气健脾,或从乌头赤石脂丸化裁,配伍赤石脂之固胃肠止腹痛。如胃病门陈女案,二诊时谓胃痛将作时,背部有不快感,《金匮》所谓“心痛彻背,背痛彻心”之症也。章氏认为此非神经痛即胃痉挛,取附子、赤石脂逐寒止痛,杏仁泥疏利开通,元胡索行气理血,旋覆花甘松、fo手、当归疏利气血。

    此外,痢疾腹痛常用附子止痛;经行腹痛配麻黄温经、艾叶暖宫、当归活血,延胡、血竭止痛。寒疝配伍炮姜蚕沙补骨脂温经燥湿散寒止痛。

  3.3血证

    章氏认为血证若用附子“当以黄土汤方意为法”(125页)。因为“配伍之药如地黄阿胶黄芩、甘草、白术、黄土与附子调剂”,则附子“不为祸害”。如治刘男,“用温性止血剂,药后血不止”,二诊舍附子之辛温而获效。(193页)又如治郭男溲血案,认为其病在肾,虽痛亦虚,故用附子等温补,但三诊时发现“前方用附,溲血不减,去附则其效大见”。(199页)而治丁幼,泄泻而后见便血,用仲景黄土汤原方去生地加党参、炮姜炭川连,颇有效验。(200页)可见章氏在血证中应用附子是有其经验教训的。

  3.4失眠

    章氏曾对学生说:“根据实践经验,有时失眠患者,单纯用养阴、安神、镇静药效果不佳时,适当加入桂、附一类兴奋药,每可奏效。”(308页)如失眠门周案、冯案,均是宁心安神、镇静除烦剂中加入附子(308、309页)。而周女,时时作哕,苔白腻满布,以往叠用滋阴安神剂无效,根据《内经》“胃不和则卧不安”之义,用半夏秫米汤加附子、肉桂温阳,阳气充足则湿邪自化,二剂而得安寐。(失眠门,308页)再有姚男,头昏,夜难安寐,口干唇碎,夜必小便数次,口干不可名状,状似热证,但舌质淡白无华,脉象沉细无力,用全真一气汤而获良效。(失眠门,307页)此二案,既说明章氏辨别疑似症候之能,又复说明运用附子之巧。

  3.5其它

    它如素体阳虚感受风寒之感冒,心阳不振饮邪盘踞之胸痹,命门火衰寒邪入侵之泄泻,脾阳不振寒湿困阻之黄疸,肾阳亏虚水气泛滥之肿胀,章氏均用附子为主药治之,然此皆常法不须赘述。

*本文引用章氏医案、遗著和门人后裔文章均出自该书,故只注明页码。
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