肾孟肾炎
肾盂肾炎主要以下焦湿热、毒邪内蕴肾与膀胱为主，往往急性期有因外邪侵袭诱发．或因
膀胱湿热、肝胆郁热、肾阴不足、湿热留恋、脾肾两虚、湿热未清等导致下焦湿热、毒邪内蕴肾与膀胱而致本病。
柴老治疗肾盂肾炎注重病证结合，强调病因治疗，以清利湿热贯穿始终，突出阶段性辨证论治特色。
一、辨治要点
1 急性发作阶段及早解除表证．驱散外邪是防止迁延或转成
慢性肾盂肾炎的关键急性发作阶段多为
急性肾盂肾炎初期和慢性肾盂肾炎急性发作，以突然发作的尿频、尿急、尿痛、
腰痛、脓尿或
血尿，并伴恶寒
发热，甚或寒战高热，周身不适，倦怠乏力，
头痛头晕等为临床特征。
柴老认为，此阶段病机虽以下焦湿热、毒邪内蕴肾与膀胱为主，但其发病又与受寒劳累、感受外邪密切相关。所以，急性发作阶段的治疗，在突出清利湿热的前提下，及早地解除表证，驱散外邪是提高疗效、防止迁延或转成慢性肾盂肾炎的关键。
《
伤寒论》曾谓：“淋家，不可发汗，汗出必
便血。”明确提出淋家禁用汗法。本病急性发作阶段能否解表祛邪?柴老认为应从三方面加以认识。一是“淋家”指素患小便淋沥涩痛之人，因反复发作，肾阴受损，膀胱蕴热，误汗更易伤阴助热，迫血妄行，发生血尿。如慢性肾盂肾炎经久不愈，虽有表证，阴伤热蕴，即应慎用汗法，然急性肾盂肾炎初期便可灵活掌握，不能一刀切。二是“不可发汗”。据仲景汗法用药分析，多为辛温发汗，与后世之辛凉宣泄、解表透邪之法不同，故不受此限。三是在清利湿热的前提下．复用辛凉宣泄、解表透邪之品，非但无害，反有相得益彰之功。
本病急性发作阶段，如何清利湿热，解表祛邪，以标本兼顾呢?柴老的经验是：急性发作阶段症见尿频、尿急、尿痛、腰痛、脓尿等，证属“热淋”者，以八正散为清热利湿的基本方；上症又见肉眼血尿，证属“血淋”，以
小蓟饮子为清热凉血、通淋止血的基本方。根据兼夹表证的轻重与不同证型，分别选用相应的解表方药与之相合，增强其解表祛邪的针对性。
一般来说，表证见恶寒发热，周身不舒，头痛乏力，苔薄黄，脉浮数者，多选用
银翘散合八正散或
小蓟饮子加减；为避辛温解表之品，银翘散中可去
荆芥穗；若为血淋，亦可将荆
芥穗改用荆芥炭，
金银花改用金银花炭，意取解表止血双功。表证见寒战高热，无汗身痛，舌苔白腻，脉浮而数，常选用新加
香薷饮合八正散或小蓟饮子。表证见寒热往来，头晕乏力，口苦咽干，不思饮食，苔薄黄、微腻，脉弦滑而数，则用小
柴胡汤合八正散或小蓟饮子。
此外，对于下焦湿热较轻，寒热表证不甚明显，但有受凉遇冷等诱引，亦应考虑解表祛邪，柴老常用自拟经验方治之。
基本方：香薷6g，
白茅根30g，自术9g，
丝瓜络30g，
竹茹15g，金银花(或金银花炭)15g，
荷叶15g，生
甘草。此方较平，清透与渗利兼顾，以免上法药过病所。
2．非急性发作阶段根据下焦湿热与肾阴受损的因果。
权衡二者的主次轻重是辨证论治的核心非急性发作阶段，多为急性肾盂肾炎尿路刺激症状缓解，寒热表证消失，或慢性肾盂肾炎反复发作，经久不愈，临床表现以小便淋漓涩痛不适，腰酸困痛，精神倦怠，时轻时重，尿菌尚未转阴，或时见隐性血尿等症。此阶段由于下焦湿热蕴结，未能廓清，或因下焦湿热久羁，肾阴受损，形成下焦湿热羁留、肾阴日见损伤的虚实夹杂证候。对此，柴老认为，根据下焦湿热与肾阴受损的因果关系，权衡二者的主次轻重，是本阶段辨证论治的核心。
急性肾盂肾炎经治至非急性发作阶段，因下焦湿热蕴结，难以廓清，而损及肾阴不甚者，应以清利湿热为主，暂不益肾养阴，意在邪去阴自复。此时用药宜甘寒清热，淡渗利湿，既要避苦寒清热之品，又不可过用分利渗泄之药。柴老常用自拟经验方治之。
基本方：
丝瓜络印g，蚕砂30g，
知母9g，川
黄柏9g，
冬瓜皮45g，
五爪龙(
高粱之根茎)30g，自
茯苓30g，白
通草9g，
白茅根45g，
赤小豆30g，甘草6g。
慢性肾盂肾炎反复发作属急性发作阶段，因下焦湿热久羁，肾阴受损。此时若单纯清利湿热，惟恐苦寒渗利更伤肾阴；如单纯益肾养阴，叉虑阴凝腻滞留连湿热之邪，故宜在甘寒清热、淡渗利湿的同时，兼顾益肾养阴。柴老常用自拟经验方。
基本方：鲜白茅根120g，嫩丝瓜30g，生
薏苡仁30g，
西瓜翠衣30g，
滑石粉6 g，黄柏6g，晚蚕砂9g，自通草9g，怀
牛膝15g，
路路通9g，金银花炭30g，生甘草9g，小
黑豆30g。
慢性肾盂肾炎经久不愈，湿热羁留难去，肾阴日益受损，以致正虚邪恋，阴伤及血。此宜清利湿热与滋阴凉血并重，在选药组方时，注意滋阴而不腻涩，坚阴又不碍中，清络固血，甘淡渗利，以作清本探源之治。柴老常用自拟经验方。
基本方：
鱼腥草30g，
旱莲草9g，
马尾连9g，
女贞子，丝瓜络24g，明知母9g，黄柏6g，
穿心莲9g，鲜白茅根，白通草9g，
丹皮9g，
藕节15g，生甘草6g。
一般来说，非急性发作阶段的病程较长，湿热之邪很难速去，肾阴受损不能立复。针对此特点，以上三方均用白茅根、丝瓜络(二者鲜用更佳)，既清利湿热，叉柔养肾阴．兼清络止血，为一举多得之佳品。余如
冬瓜皮、茯苓、通草、蚕砂、滑石、生
薏仁等清利湿热药，皆为甘寒渗利、药性平和之品，旱莲草、女贞子、怀牛膝等养阴滋阴药，亦非质地厚腻、阴凝敛邪之品，故长期守方服用，略事化裁，可收祛邪务尽之功。
3．恢复阶段以益肾养阴为主，兼顾清利湿热。以固本善后急、慢性肾盂肾炎经治尿菌转阴，脓尿消失．自觉症状或轻或无，即属于恢复阶段。由于本病治疗时间较长。以至进入恢复期后，患者产生厌药情绪，放松饮食起居调慎，忽视善后治疗，致使部分患者病情复发。柴老认为，恢复阶段尽管尿菌转阴，脓尿消失，但并不等于彻底治愈。此时还应加强善后治疗与生活调理，以巩固疗效，防止死灰复燃。柴老根据本病的病因与体质情况，主张恢复阶段以益肾养阴为主，兼顾清利湿热，以固本善后。柴老常用知柏
地黄丸，或在此方基础上加味。
基本方：
熟地120g，
山萸肉(有时改用女贞子)60g，怀
山药60g，茯苓60g，丹皮60g，明知母60g，黄柏60g，
泽泻60g，怀牛膝60g，
车前子60g，生
白术30卧共为细末，炼蜜为丸，每服9 g，1日3次，空腹开水送服。
二、病案举例病
例一：下焦湿热。毒邪内蕴胡某，女，37岁，1992年9月18日初诊。3天前淋雨受凉后，突然畏寒发热，周身不舒，头痛腰痛，同时出现尿频、尿急、尿痛。查体：体温38 4℃，肾区叩痛。小便色黄．舌质红，苔薄黄，脉浮滑而数。尿常规：蛋白(+)，白细胞(+++)，红细胞少许。
诊断：急性肾盂肾炎，证属热淋，辨证为下焦湿热，毒邪内蕴，兼风热表证。方用银翘散合八正散加减。
处方：金银花24g，
连翘15g，
薄荷9g，
竹叶9g，
牛蒡子6g．荆芥穗6g，
芦根15g，
木通9g，车前子9g，蔚蓄9g，
瞿麦9g，滑石9g，
大黄6g，
栀子9g，甘草6g。两剂，水煎服。
9月21日二诊：上方服后，恶寒。发热消失，头痛、腰痛减轻，尿路刺激症状明显减轻，舌无变化，脉变滑数，治宜甘寒清热，淡渗利湿。
处方：鲜白茅根120g，丝瓜络30g，蚕砂15g，知母，黄柏6g，冬瓜皮45g．白通草9g，赤小豆30g，茯苓，滑石9g，路路通9g，甘草6g。14剂，每日1剂，水煎，空腹服。
lO月5日三诊：自觉症状基本消失，尿常规：蛋白一)，白细胞(一)。改拟益肾养阴，清利湿热。
处方：
生地黄15g，女贞子12g，山药12g，茯苓12g，丹皮9g，泽泻6g，知母9g，黄柏6g，
麦冬12g，丝瓜络，白茅根30g，赤小豆30g。10剂，隔日1剂，水煎服。
半年后随访，痊愈，未再复发。
[按本例肾盂肾炎为下焦湿热、毒邪内蕴，而且兼风热表证。故用银翘散清热解表，疏风宣肺，使风热之邪从表外达，使肺气宣清。合八正散清热解毒，利尿通淋，使下焦湿热、内蕴毒邪从膀胱小便而去。二诊时风热表邪疏散，下焦湿热毒邪清利，故更以甘寒清热、淡渗利湿之法，以清下焦余留湿热。三诊时，下焦湿热已祛，肾阴之虚渐显，故终以知柏地黄汤加丝瓜络、白茅根、赤小豆益肾养阴，清利湿热以善其后。
病例二：下焦阴虚．湿热伤肾郭某，男，44岁，1976年11月22日初诊。患者经西医确诊为“肾炎”已4月余，尿常规化验：蛋白(+)．管型可见，红细胞(+)。症见颜面、手部浮肿，腰及两臂部疼痛，小便色黄，舌苔无变化，脉象沉数微滑。
此为下焦阴虚、湿热伤肾之候，宜清利湿热，远温辛香燥之品。
处方：丝瓜络60g，蚕砂30g，明知母15g，川黄柏，冬瓜皮45g，五爪龙30g，白茯苓30g，白茅根45g，赤小豆30g，甘草6g，通草15g。10剂，水煎，早、晚空腹服。
12月25日二诊：服上方后，浮肿尽消，腰痛不作，患者自行将上方连续服19剂，病情大有好转。尿常规化验：
蛋白(一)，红细胞(一)，脉象仍数虚。本拟滋阴养肾，以善其后，但患者系丧偶不久，相火易动，故选知柏地黄汤。
处方：熟地15g，女贞子12g，山药12g，茯苓12g，丹皮12g，泽泻6g，知母9g，黄柏9g，麦冬12g，生
龟板12g，丝瓜络30g，赤小豆30g，自茅根30g。10剂，水煎服。
[按]本例肾盂肾炎为下焦阴虚，湿热伤肾，故用清利湿热法，而不过用分利之药，远温燥之品。二诊时柴老参合患者丧偶不久，相火易动的特点，又选知柏地黄汤，以滋肾阴，清相火之妄动；加龟板以潜固，加白茅根、丝瓜络清利湿热，轻重缓急各有兼顾，病遂向愈。
慢性肾炎
慢性肾炎的病因病机较为复杂，临床大致可分为风热袭肺，肺失肃宣，水气不利；湿热蕴结，三焦不利；脾
肾阳虚，水湿泛滥；
脾阳虚弱，水湿逗留；阴虚湿热，肾络阻滞；少阳枢机不利，三焦瘀滞；水湿壅盛，气机闭阻；肾阳不振，脾失健运；肝
肾阴虚．
肝阳上亢；阴阳两虚．湿浊内盛等等。柴老认为：临床必须审证求因，审因论治。
一、辨治要点
1．慢性肾炎蛋白尿慢性肾炎蛋白尿的治疗颇为棘手，不仅短期内不易消失，而且转阴后又多反复出现；有临床症状时尿蛋白不消，一般症状消失后，尿蛋白也可能依然存在。所以积极有效地控制蛋白尿，对于慢性肾炎的治疗具有重要的临床意义。柴老辨证治疗慢性肾炎蛋白尿，每以虚实为纲，实者侧重清利湿热，虚者侧重培补脾肾。
(1)清利湿热，祛邪务尽慢性肾炎蛋白尿久不消退，或反复出现，症见轻度浮肿，纳呆口苦，脘腹胀满．腰部酸困，尿少而黄，大便黏滞不畅，身困倦怠，舌质淡红或暗红，苔薄白微腻，上罩浮黄苔，或薄黄微腻，脉沉细滑，或弦滑略数等。
柴老认为，此多由湿热内蕴、流连下焦、困遏脾气、清浊相干、漏泄尿中所致。其中湿热流连为因，脾虚清浊相干为果，故治疗应审证求因，根据湿热流连、如油人面、难解难分的病因特点，以清利湿热为主，祛邪务尽，使邪去而正自安，达到消除蛋白尿的目的。在选药组方上，既考虑到清利湿热而不损伤脾气，叉要着眼于本病疗程较长，故常用甘淡性平的清利湿热之品组成基本经验方。
基本方：白茅根30g，丝瓜络15g，茯苓15g，通草9g，路路通9g，益
母草15g(小儿酌减)。
若伴颜面或四肢浮肿、小便不利者，加
茯苓皮24g，桑
白皮15g，
大腹皮15g，
陈皮9g．生
姜皮6g；若夹外感、恶寒发热、周身不适者，加香薷9g，生白术15g；若伴头晕头痛、血压偏高者，加
珍珠母30g，
钩藤15g，
菊花9g，
夏枯草15g；若有心烦不寐者。加竹茹15g，建
莲子15g；若病久不愈．湿阻络瘀、舌质暗红或有瘀点、瘀斑者．加
泽兰9g。
丹参15g，
赤芍9g，丹皮9g。
(2)培补脾肾，益阴扶阳慢性肾炎蛋白尿久不消退，或反复出现，症见轻度浮肿，倦怠无力，精神萎靡，腰膝酸软，饮食减少，小便不利，面色无华，舌淡苔白，脉沉细弱等症。
柴老认为，此为久病伤正，脾肾亏损，致阴阳俱虚，使精气失于摄藏。若脾肾受损，精微外泄，久而久之，精亏不能化气，则累及
脾肾阳虚；阴精外泄耗散，不能补充阴血．则累及脾肾阴虚，最终导致脾肾不足，阴阳两虚。此时除急性发作，或感受外邪，饮食失调，兼湿热之邪，治疗暂用清利湿热之剂外，一般则以培补脾肾、益阴扶阳治疗为本，使正气渐充，固藏复常，达到控制或消除蛋白尿的作用。针对这一病机特点，柴老总结出基础经验方，名“五子黑豆汤”。
组成；女贞子12g，
沙苑子12g，
枸杞子12g，
菟丝子，车前子9g，
童便制黑豆30g。
此方为培补脾肾、平调阴阳之剂，可长期服用。
由于蛋白尿久不消退．使人体精微物质大量漏泄，故在阴阳俱虚的前提下因人而异，有的偏于气虚．有的偏于阴虚．有的偏于阳虚，有的偏于阴虚阳亢，故柴老根据临床常见的不同证型，又在“五子黑豆汤”基础上加减衍化为四首经验方。若偏于气虚，症见面色萎黄、大便溏薄者，上方加炒山药30g，
党参15g，炒
鸡内金6g，荷叶9g，名“五子培化汤”。若偏于阴虚，症见口咽干燥、舌红少苔、脉细数者，加熟地24g，知母9g，生龟板18g，怀牛膝12g．名“五子益阴汤”。若偏于阳虚，症见四肢不温、畏寒喜暖、脉沉细迟者，加
仙灵脾15g，
桑螵蛸12g，
金樱子9g，名“五子扶阳汤”。若偏于阴虚阳亢，症见头晕目眩，视物不清，脉弦细者，加菊花9g，钩藤15g，
珍珠母30g，夏枯草，名“五子清降汤”。
2．慢性肾炎
水肿慢性肾炎临床多见不同程度的水肿，轻者双下肢浮肿，重者头面、四肢、全身水肿。所以，如何消肿退肿，是本病治疗的关键。柴老对慢性肾炎水肿的辨治见解独到，颇有效验。
(1)水湿壅盛，决流逐水慢性肾炎水肿属本虚标实者居多，但也有体质壮实，水湿壅盛，气机闭阻，以致全身高度浮肿，肚腹胀满，皮色光亮．大便干结，小便不利，证属水邪盘踞，形气俱实者。对此，应当机立断，决流逐水。
柴老常选用《傅青主男科》之决水汤。该方由煨
甘遂、
肉桂、炒
二丑、车前子四味组成，既能决流逐水，又寓温阳化气，且剂型取汤，力专效宏，攻荡水湿于顷刻之间。此法只宜暂用，待其病衰大半，改用平和利水之剂。
(2)风水夹表，证有虚实慢性肾炎迁延不愈，阳气渐衰，每因调摄不慎，感受风寒，急性发作而成风水。
柴老认为，慢性肾炎所作风水，以阳虚水停为本，症见全身浮肿，肚腹胀大，小便不利，食少神疲，舌淡苔白，脉沉细迟。然其夹表之证又有表虚与表实的不同，前者恶风畏寒，
自汗或汗出不畅；后者恶寒无汗，身重而紧，故治法迥然有异。若风水证属表虚阳弱，常用《伤寒论》之
桂枝汤加苓、术、附，解肌和卫，温阳利水；若风水证属表闭阳虚．多用《金匮要略》之
麻黄附子汤温经助阳，发汗解表，宣通水道。
(3)脾肾阳虚。温阳利水慢性肾炎反复发作，时起时伏，常有程度不同的浮肿，并见尿少便溏，神疲倦怠，面色晦暗，畏寒肢冷，腰腿酸软，腹胀食少，舌淡、苔白润，脉沉细或迟，此皆属脾肾阳虚、水气不化之证。
柴老认为，此时病情相对平稳．兼夹证不多，治当健脾补肾，温阳化水，常选用《伤寒论》之
真武汤加味。小剂常服．以冀阳气渐复，水气得化，愈病于无形之间。因本病不能取效一时，若量大骤用+求功心切，反致药过病所，温燥伤阴，欲速而不达。
(4)阴虚络瘀，养阴活血慢性肾炎水肿经久不愈，水气gt／~_，或过用温燥渗利之品，伤及阴分，渐致阴血受损，络脉瘀阻，病情复杂难解，柴老认为，此时温阳燥烈与滑利渗泄之品均非所宜，治当养阴活血与甘寒利水并举。其中活血祛瘀药的选用，亦宜药性偏于寒凉者为佳，如赤药、丹皮、
益母草之属。柴老常用自拟经验方。
基本方：女贞子9g，旱莲草9g，白茅根30g，丝瓜络，益母草15g，丹皮9g，赤芍9g，茯苓皮15g，
桑白皮，通草9g，甘草6g。
(5)效验单方，穿插服用由于慢性肾炎水肿病程较长，时有反复，很难短期内治愈，加之患者长期治疗，厌药情绪在所难免。为此，柴老常在辨治用药期间，穿插一些药性平和、口感较好的效验单方。如水肿兼外感表证、肺气不宣者，选用香薷6．9g，生白术15～30g，丝瓜络15～30g，间断或穿插服用；若水肿基本消退、脾气不足、运化无力者，选用炒白术15～30g．陈皮9g，车前子15g，长期或穿插服用。
此外，慢性肾炎水肿消退后，应注意善后治疗。一般来说，水肿属阳虚所致者，善后宜用五味
异功散或参苓
白术散健脾益气，和胃渗湿；亦可酌情用济生
肾气丸补肾助阳．化气利水。若水肿兼阴虚之证者，善后则用
六味地黄丸补肾滋阴。
二、病案举例病
例一：湿热内蕴，脾虚不运王某，女，40岁，1991年12月17日初诊。患者14年前患急性肾炎，经住院治疗3个月好转。后因调养失慎，病情反复；1980年急性发作，用中药治疗好转，但蛋白尿反复出现。1个月前又见眼睑轻度浮肿，头晕头昏。干呕或
呕吐．胸闷气憋，饮食减少。食后顶胀，
心悸寐浅，面色萎黄，舌正苔薄白，微罩黄苔，脉弦细滑。血压24 0／／120mmHg)；心电图示：心率48次／分，心肌缺血；尿常规：蛋白(+++)，红细胞(+++)。
西医诊断：慢性肾炎，肾型
高血压。中医辨证：湿热内蕴。脾虚不运，清浊相干，升降失常。治则：清热利湿，健脾复运。
处方：白茅根30g，丝瓜络15g，茯苓15g，通草9g，路路通6g，益母草9g，桑白皮12g，大腹皮12g，陈皮9g，竹茹15g，生白术30g，甘草6g。6剂，水煎服。
12月24日二诊：服上方后即停服降压、利尿药，浮肿、头晕均减轻，小便畅利，饮食增加，精神转佳，血压．3／14．’7kPa(160／110mmHg)。
上方加泽兰9g，钩藤15g，菊花12g，夏枯草15g，益母革增至15g。水煎服。
1月13日三诊：上方共服8剂，症状好转，血压20．0／．0kPa(155／90mmHg)，尿蛋白无变化。守方续用10剂。
1月27日四诊：自觉症状消失，血压16．O／／80mmHg)，尿蛋白(++)或(+++)。前后治疗个月，共诊26次，服药150余剂，均以基本方加减化裁，尿蛋白(±)或(+)，血压正常．症状消失。停药1年后随访，未见反复。
[按]刻诊时，症见“眼睑浮肿1个月，头晕头昏．血压偏高，舌罩黄苔，脉弦细滑”，说明湿热内蕴，肝阳偏亢；病程14年之久，蛋白尿反复，脉证合参属脾虚不运．胃浊上逆。方中自茅根、丝瓜络、茯苓、桑白皮、通草、路路通清热利湿消肿；钩藤、菊花、夏枯草、益母草清肝息风，行血祛瘀；重用白术健脾复运；竹茹、陈皮、茯苓实为半个
温胆汤，和胃降浊止呕。全方标本兼治，祛邪以清凉甘淡，而不致凉遏碍脾运化，复正以一味白术为主，健脾益气以复运化，兼用清肝息风、行血祛瘀、和胃降浊之品佐之，并随病情变化加减．故而取效。
病例二：
肝肾阴虚，脾虚气弱尹某．男，46岁，1973年5月7日初诊。患者5个月前出现颜面浮肿，渐及下肢，伴头晕眼黑，口咽干燥．视力昏糊，腰膝酸软无力，大便先干后易，尿色淡黄，纳少乏力，舌质红，苔黄滑微腻，脉弦细数。某医院诊为
慢性肾小球肾炎，经治疗时轻时重，反复发作。诊时除上症外，尿常规：蛋白(++)，红细胞(H)。
辨证为肝肾阴虚，脾虚气弱。治宜补阴益肾，补气健脾。方用五子培化汤台五子益阴汤。
处方：熟地24g，明知母9g，生龟板18g，女贞子12g，沙苑子12g，枸杞子12g，车前子(包煎)12g，
菟丝子，怀牛膝12g，炒山药30g，炒鸡内金4．5g，荷叶9g，童便制黑豆30g。5剂，水煎服。
5月14日二诊：食欲略增，口干咽燥减轻，舌苔渐退。
此虚热已清，改拟五子培化汤加味。
处方：炒山药30g，党参15g，炒鸡内金4·5g，荷叶，女贞子12g，沙苑子12g，构杞子12g，菟丝子12g，车前子9g，仙灵脾9g，怀牛膝9g，甘草6g，童便制黑豆30g。
剂，水煎服。
5月23日三诊：浮肿明显减退，食欲大增，舌苔退净，大便滑润，小便渐转色白，仍时时头晕，视物不清，脉细缓。上方去仙灵脾。20剂，水煎服。
6月23日四诊：浮肿消退，未再反复，精神转佳，饮食、二便正常，头晕、眼黑轻而未已，舌质微红，脉细微数。尿常规：蛋白(一)，红细胞(+)。上方化裁。
处方：熟地15g，女贞子9g，山药12g，枸杞子9g，麦冬9E．沙苑子9g，
玉竹12g，辽
沙参12g，菊花9g，怀牛膝，车前子9g，制黑豆30g。5剂，水煎服。
6月29日五诊：头晕、眼黑大减，尿常规正常，改用
杞菊地黄丸10盒，以资巩固。
[按]t‘头晕眼黑、口咽干燥、视力昏糊、腰膝酸软无力、舌质红”为肝肾阴虚，“纳少乏力、面及下肢浮肿、苔黄滑微腻”为
脾气虚弱、水湿不运，综合病机乃以虚为主。
柴老自拟滋补肝肾之阴方，益气甘淡养脾，兼以升清和胃助消。待肝肾阴虚、脾胃运化得复，清升浊降胃和·诸症痊愈。
肝肾复而气化行，
脾胃健而水湿运，故不治浮肿而浮肿肿，准备转院之际，欲请中医做侥幸之治。初诊症见遍身高度浮肿，面目俱非，肚腹鼓胀特甚，皮色光亮，大便干结，小便不利。舌质淡红、苔白腻，脉沉细滑。
辨证为水湿壅盛，气机闭阻，形气俱实。急当决流逐水，上下分消。方用决水汤。
处方：煨甘遂4．5g，肉桂4．5g，炒二丑9g，车前子包煎)30g。1剂，水煎两次，合并药液，混匀分3次服，每4小时服1次。
9月14日二诊：当天服第一次药后，
腹痛、恶心约分钟，口吐涎沫黏液lO余次，计3000nd左右，吐毕全身舒畅．身有微汗，小便通利。如法将药服完，肿消大半，病情明显好转。遵《内经》“大毒治病，十去其五六”；“衰其大半而止”，改用五苓
五皮饮合平
胃散。
处方：茯苓30g，桑白皮12g，陈皮9g，大腹皮18E，
生姜皮9g，炒白术5g，桂枝6g，
猪苓、茯苓各9g，泽泻，
苍术9g，
厚朴9g，通草6g。两剂，水煎服。
9月16日三诊：肿胀尽消，腹胀已除，饮食正常，精神转佳，偶因活动稍多，脚面微见浮肿，腹觉微胀，续以济生肾气丸改汤加炒白术30g。5剂，水煎服，以图治本。随访20年，病未复作。
[按]本例患者水肿病程较长，但形气俱实，属水湿壅盛，气机闭阻。若不当机立断决流逐水，则必贻误病情，转为险恶之症。柴老选用《傅青主男科》决水汤进行施治，既峻下逐水，又温阳化气，力专效宏。加之频频饮服，药效持续，攻荡水湿于顷刻之间。待肿消大半、病情缓解之时，遵《内经》“衰其大半而止”，改用五苓五皮饮合
平胃散以淡渗利水，通阳化气。病情稳定后，终以济生肾气丸改汤收功。整个过程紧紧把握病情的主次、轻重、缓急和标本虚实，反映了柴老独具匠心、得心应手的临床功底。
病例四：肾阳不振．脾失健运王某。女，45岁，1991年9月17日初诊。4年前患急性肾炎，经治疗好转，后因调摄失慎，反复发作，迁延为慢性肾炎。近两个月因
感冒倦怠乏力，腰腿酸困，由下肢渐至全身浮肿，恶风畏寒，尤以背部为甚，自汗不已，动则为甚，但觉汗出不畅，小便不利，肚腹胀大，口淡食少。舌质淡、苔白润，脉沉细滑略迟。
此为肾阳不振，脾失健运，风寒客表，营卫失调，系风水表虚阳弱之证。治宜温阳利水，解肌和卫。方用
桂枝汤加苓、术、附。
处方：桂枝9g，炒
白芍9g，茯苓30g，炒白术30g，熟附子6g，
炙甘草6g，鲜生姜9g，
大枣8枚。3剂，水煎服。
9月21日二诊：药后恶风畏寒、自汗减轻，小便通畅，肿胀渐消。继服原方3剂，水煎服。
9月24日三诊：仅见两足轻度浮肿．恶寒尽除，饮食增加，二便正常，方用五苓五皮饮10剂后，浮肿尽退。
[按]慢性肾炎所作风水乃肾阳不振，脾失健运，风寒客表．营卫失调。虽症见全身浮肿，但仍兼恶风畏寒，自汗不已，汗出不畅为风水表虚阳弱之证。方中桂枝汤加茯苓、白术、附子温阳利水，解肌和卫，标本兼顾。风水夹表，证有虚实，治法有异，表虚者用此法，表实者则用《金匮要略》之麻黄附子汤温经助阳，发汗解表，实为经验之谈。
病例五：肾阴素亏。营血热炽畅某．男，61岁。1973年5月3日初诊：患者最近半月来颜面渐次浮肿，双足及两小腿继续出现浮肿，尿量明显减少，某中医诊为水肿病，处以
五苓散加白茅根，水煎服。
处方：炒白术15g，茯苓30g，猪苓9g，桂枝9g，泽泻2lg，白茅根30g。服两剂后，小便加多，浮肿减轻，惟反觉疲乏更甚．饮食减少，尤其气息短促，宿有
痔血病亦发作，便后下鲜血量多，颇感重坠，便后用手还纳，痔核才能上去。舌质绛红、光剥无苔，脉象微弱而数，按之呈涩。
此病为脾虚无制，水泛为肿，肾阴素亏，营血热炽。上方续用则肾阴立耗，血热燔炭。然辛热动血之味，固不可投，分利伤阴之品，岂可浪用。故上方去泽泻、二苓之利水伤阴，去桂枝之辛热动血，以首尾二昧采纳为方。其中自术健脾渗湿，以消浮肿(改用生白术，不损阴分)，白茅根清热凉血．寒润通溲，并加大其量。
处方：生白术60g，鲜白茅根120g。3剂，水煎，分早、晚空腹服。
5月7日二诊：药后颜面及两腿、足浮肿尽消，小溲畅通，精神焕发，呼吸平顺，食欲增加，惟痔血点滴微量，痔核还纳较易．舌上津回，舌苔渐生，脉象虽微弱然数涩之象已减，治以顾护阴分，滋肾凉血，处六味地黄丸30丸(每次l丸，日服3次)及脏连服食方(
猪大肠l尺洗净，
黄连两，加蜜适量煮食之)，以善其后。
[按]辨证论治为中医诊疗之特点，在临床实践中，还得随症变遥，机圆活法，既要有原则性，也要有灵活性。此患者虽以水肿为主症，但体质已早伏阴虚内热之机，初诊如能洞悉病情，选用育阴利水法，既能利
水消肿，也不致动血伤阴。温阳利水之五苓方，虽加茅根甘寒之品，亦寡不敌众。再五苓方加茅根，于方义已有刺谬之嫌，所以服后肿虽小效，但已热炽阴伤。痔血淋漓，如不及时变通，则热愈炽，阴愈伤，必变症蜂起，故在原方基础上削繁为简，去芜存菁，师古而不泥古，取法精当，病为药衰。
《希夷堂中医》手册
