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医患杂谈:医案辩证用药之癫痫20121015讲课纲要

癫痫的诊治经验
    张舜华先生经验癫痫,又名“痫病”或“羊角风”,是一种突然发生的、短暂的、不定期反复发作的大脑功能失调综合征,具有特征性的惊厥抽搐表现。临床以反复发作的短暂意识丧失、肢体痉挛、抽搐、感觉异常、植物神经功能紊乱及精神异常为症状,具有发作性、复发性及通常能自限的特点。癫痫可分为全身性(涉及整个大脑)和局部性(起源于大脑一个区域的异常电释放)。根据病因,又可分为原发性、继发性两种。癫痫的发生是由遗传因素、脑内癫痫性病理改变和促发因素三者相互结合所产生,而非单因素所致。
  癫痫不论病因如何,均以病程中有反复发生的大脑神经元过度放电、大脑电脉冲失去平衡所致的暂时性中枢神经系统功能失常为特征,以肌肉抽搐和(或)意识丧失为其重要表现,另外还可表现为感觉、行为、自主神经(即植物神经)等方面的障碍。中医学认为癫痫是一种发作性神志失常的病症,其病机为风、火、痰、瘀以及先天因素等导致心、肝、脾、肾脏气失调,从而引起一时性阴阳紊乱,气逆痰涌,火炎风动,蒙闭清窍,导致突然发作,临床表现以卒然昏仆、强直抽搐、移时自醒、醒后如常人为特征。癫痫通常缠绵难愈,目前缺乏有效的根治方法。张老诊治该病颇多,积验颇丰,确有独得之处。
  一、阳经验方“阳瘸汤”和“加减止痛丹”
  张老治疗痫证,先分阴阳。阳痫多呈大发作,成年人居多,急则治标,治以镇肝熄风、清热化痰,常用自拟“阳痫汤”治疗。
  药用:石决明(先煎)30克,代赭石(先煎)30克,礞石(先煎)30克,石菖蒲20克,制远志20克。夜交藤40克,广郁金15克,干地龙15克,天麻15克,双钩克,生大黄15克,生铁落50克。水煎服,每日1剂。
  症状缓解,发病次数减少后,继服验方“加减止痫丹”。
  药用:广郁金15克,胆南星15克,清半夏15克,血竭15克,全蝎15克,蜈蚣15克,朱砂5克,天竺黄克,琥珀8克。共研细末。成人每服3克,早、晚各1次,儿童酌减。
  二、阴痈经验方“涤痰开窍饮”
  阴痫多呈小发作,少年患者居多,治以化痰开窍、安神定惊,常用“涤痰开窍饮”加减。
  药用:珍珠母(先煎)20克,石菖蒲15克,制远志克,煅龙牡(先煎)各20克,明天麻10克,双钩藤10克,自僵蚕15克,白芍12克,制南星10克,琥珀(研吞克,广郁金15克,干地龙15克,夜交藤20克,紫丹参克。水煎服,每日1剂。
  待发病次数、症状缓解后,继服“愈痫丸”。
  药用:全蝎、白僵蚕、紫丹参、广郁金、螟蚣、石菖蒲各等分,研细末。每次3克,早、晚各1次,儿童酌减。
  三、病案二则
    例1:吴某,男,18岁。
  初诊主诉:幼年即有癫痫发作史。近几年来病情加重,每6~7日大作一次,甚则昼夜发病l~2次。发病前有头痛幻视,继则突然昏倒,不省人事,惊叫如羊吼,抽搐吐沫。
  目睛上视,牙关噤急,常咬破唇舌。持续约3~5分钟后,渐醒如常人,仅感倦怠无力。发病来一直服西药苯妥英钠,但仍时有发作。平素性情急躁,心烦失眠,口苦咽干,便秘。舌质红,苔薄黄,脉弦略滑。证属阳痫,肝风痰火较盛,治以镇肝熄风、清热化痰,方用“阳痫汤”化裁,药用如下:
  石决明(先煎)30克,代赭石(先煎)30克,青礞石先煎)30克,石菖蒲20克,制远志20克,夜交藤30克,广郁金15克,干地龙15克,天麻10克,双钩30克,生大黄15克,紫丹参20克,全蝎6克。水煎服,日进1剂。
  二诊:药进15剂,诸症大减,服药期间仅发作1次,时感口苦、咽干。守上方加龙胆草10克、柴胡10克,以增泻肝之力。
  三诊:上方再进15剂后,未见病发。停汤剂,续服验方“加减止痫丹”,早、晚各服3克。服药后2个月未发病,同时苯妥英钠逐渐减量至停服,间服“加减止痫丹”,一年未发病。停药观察,随访10年,一切正常。
  例2:杨某,ll岁。
  初诊主诉:儿时因高热复受惊吓后,6岁始发病。常在昼间一时性失神,持物落地而不知,约1分钟后即如常人。
  平素胆小易惊。烦躁不安,夜眠易惊醒,不欲饮食,大便偏稀。用西药治疗1年后,唇周汗毛加重似小胡须,遂来先生处就诊。诊脉细弦,舌淡红,少苔,面色不华,神志正常。
  证属阴痫,乃痰浊内伏、心脾气虚之故。药用“涤痰开窍饮”加减:
  珍珠母(先煎)15克,石菖蒲10克,制远志10克,煅龙牡(先煎)各15克,明天麻8克,双钩(后下克,白僵蚕10克,白芍10克,制南星10克,琥珀(研吞克,广郁金10克,夜交藤15克,紫丹参10克,炒白术克,内金10克。
  进药10剂,仅发病1次,发作轻微。续服15剂,未再发病。停汤剂,服“愈痈丸”,每次2克,早、晚各1次,连服1个月后病未发,并逐渐减服西药后唇周汗毛退。后又予六君子汤加菖蒲、远志及甘麦大枣汤研末,炼蜜为丸,每丸3克,早、晚各服l丸,以健脾宣窍、养心安神,巩固疗效。连服3个月未再发病。停药观察半年,一切正常。
  按治疗本病的体会有三点:
  1.癫痫证是一种发作性病症,临证时需辨明病因与证候属性,分清寒热虚实、标本缓急。发作期以阳痫表现为肝风痰浊为主的邪实证候,当平肝熄风、清热化痰;阴痫以痰浊内伏、心脾失调为主,当涤痰化浊、开窍醒神,旨在中止或减轻发作;间歇期以肝肾不足、气血亏虚为主,当补益肝肾、调气和血,以冀阴平阳秘、气血平和而防止其发作。
  2.常服抗癫痫西药的患者,用中药治疗的同时,不能立即停用西药,因中药尚未奏效,停药会引起频发和大发作。宜渐减量,尔后停药,或服维持量。
  3.癫痫完全控制后,应注意诱发因素。饮食不节及情感不遂易诱发本病。平素应注意起居有节,情绪稳定,可减少其发作,以至完全控制病情,达到根治。

    (癫痫)张某,男,46岁。
  初诊日期1981年3月13日:因1968年8月被电击伤、击倒,昏迷约一分钟,身体七处被灼伤,自此常发癫痫,大约每半月发一次,并每天头痛无休,在当地中西医治疗迄今未愈。现症:胸胁苦满,胃腹胀满,早起恶心,后头痛,喜忘,舌苔白根黄腻,脉沉弦。与大柴胡汤桂枝茯苓丸加生石膏
  柴胡六钱,半夏四钱,黄芩三钱,枳实三钱,生三钱,大枣四枚,桂枝三钱,仁三钱,白芍三钱,茯苓三钱,丹皮三钱,大黄二钱,炙甘草二钱,生石膏一两半。
  结果:上药服16剂,恶心、头痛已,癫痫发作较轻。
  约一月一次,仍喜忘。仍上方继服10剂,癫痫未再发,喜忘好转渐已。  ·按:傍观者奇,急索其方、记其案。胡老只是淡然回答:“无他,是方药对证。”《伤寒论》第237条:“阳明证.其人喜忘者,必有蓄血,所以然者,本有久瘀血,故令喜忘。”胡老在注解该条时论述道:其人如狂、喜忘,为瘀血的要征,即《内经》所谓“血并于上则乱而喜忘”是也。久瘀血其来也渐,故令喜忘;新瘀血其来也暴,故令如狂。但新者易攻,桃仁承气汤辈即能治之;久者难拔,势须抵挡丸,方可克之。忘与狂均属精神神经症。以是可知,诸精神神经症,多因瘀血为患,治以祛瘀活血多能取效。由此也悟出,狂躁、癫痫等脑系病变,用祛瘀法治疗,是有效的方法之一。仅用大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减治疗的病案也多不胜数,例如1975年5月22日来一外地患者,男性18岁,突发痴呆,不能说话。经腰穿等检查未见异常,而治疗半年未见好转。胡老与大柴胡汤合桂枝茯苓丸回家治疗。待一月后,来信告知,患者服20剂后症状渐渐好转,已能说话。
  癫痫,古名“痫证”,临床证见发作性神志异常。其主要病机在肝脾肾,肾虚则肝失濡养,肝火上炎。脾虚则精微不布,痰涎内结。肝火挟痰随气上逆,清窍被蒙蔽而突然发作。通常治疗癫痫,多在发作之时,常见患者胸胁苦满,腹拘挛悸动。叶先生常以柴胡桂枝汤为主方,再随证加减治疗,每每收效明显。
  病案举例:
  汤某,男,38岁。1972年9月10日初诊。
  主诉:因患血吸虫病,今春口服剂疑中毒,经当地中西医多次治疗。半年以来,多次发作,每次发作约两三分钟,痉挛咬牙,口吐白沫。患者体格瘦长,面容忧郁,六脉沉细,舌苔白腻舌尖红。胸胁苦满,腹肌拘挛悸动,头痛甚剧,心慌,睡眠不安,大小便正常。当时认为病属癫痫,但考虑到头痛甚剧,嘱其再去神经精神病专科医院诊查,排除脑型血吸虫及脑肿瘤等脑部器质性病变。
  再诊:同年11月8日。曾去镇江、南京等神经精神病医院检查,诊断为癫痫病,给服苯妥英钠、鲁米那、利眠宁、眠尔通等西药,虽能昏糊入睡,醒来后头痛更甚,发作次数更加频繁,最近1个月,连续发作4次,发病前头痛更剧。诊其脉沉细弦紧,两侧腹肌拘挛,且紧张动悸,胸胁苦满。食欲锐减。患者呈焦急惊怖、神情紧张貌。采用“甘以缓急”的甘麦大枣汤。胸胁苦满而动悸上冲,采用柴胡桂枝加龙牡合方。药用:柴胡、自芍各lO克,黄芩、制半夏各克,党参8克,桂枝、甘草各6克,龙骨、生牡蛎、钩藤各9克,淮小麦30克,大枣6枚,生姜3片。7剂。
  三诊:同年11月23日。患者喜形于色,诉服药后即见大效,现已服14贴。头痛大减,癫痫未发,腹肌拘挛稍减。胸胁苦满亦较舒,惟略有心慌,夜梦纷扰。仍予原方,嘱再服14剂。
  四诊:同年12月10日。服药后癫痫束发,脉象较缓软,腹肌拘孪、动悸等症状均消失,精神恢复如常。与原方略事加减。此例追访4年,未闻复发。


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