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医患杂谈:医案辩证用药之结局篇重症肌无力症20121023讲课纲要

重症肌无力本病多见于少年儿童,可突然发作,久治不愈,影响学习生活。其主要症状为暂时发作的眼睑下垂,斜眼或复视,面肌无力、咀嚼、吞咽困难及语言诸肌的软弱。现代医学认为其病因是“神经和骨骼肌接头处传送障碍”。
  祖国医学根据其上睑下垂而称之为“睢目”(亦名“浸风”),《目经大成》则称之为“眼废”。
  其原因多因脾肾气虚,肤腠疏松,经脉弛缓,风邪乘虚而入。但“邪之所凑,其气必虚”。患者的父母常代诉,小孩忙于功课,复习到深霄,呈饥疲状态,次晨起床睁不开眼皮,去医院检查被诊为重症肌无力,用西药新期的明等治疗,始效而终不效,以致眼肌缓纵或垂覆于目,或面肌无力,咀嚼困难等等。中医认为目为肝窍,眼睑属脾胃,五脏六腑之精华皆上注于目。治疗应从整体出发,宜益气补中,健脾助化为主,方以党参15克,白术10克,茯苓10克,黄芪20克,当归10克,陈皮5克,升麻5克,桔梗5克,苍术lO克,蚕砂10克等(为少年儿童眼肌型重症肌无力,可随年龄增减)。
  案例:钟某,男,12岁,学生,津市人,患左眼胞下垂已3个月,经西医院检查后,诊断为“重症肌无力”。服药治疗未效。就诊中医,患者眼胞睁不开,抬头望天仅有一线光感,疲乏无力,少食懒言,终日嗜卧,不愿活动,口不渴,舌质淡而润,脉缓弱无力,据脉证分析,脾主肌肉,跟胞属脾胃所司,脾虚则气不运、湿不化,湿胜则眼肌重着无力。以上方连服30剂,食纳渐增,精神振作,眼能半开,而视力较弱,原方减桔梗加枸杞子、菟丝子、桑叶继服剂,眼全开与右眼相等。6年后考人大学寄来照片,疗效巩固。
  本方即补中益气汤柴胡,加桔梗以开提肺气,眼睑下垂,多伴有眼胞微肿,故加苍术、茯苓以胜湿,且苍术得蚕砂,能增强其明目作用,刘老曾用本方治愈多例重症肌无力患者,疗效甚佳。
  全身性重症肌无力治例:易某,女,43岁,住岳阳毛田。1995年12月就诊。因家庭儿女多,负担重,劳累过度,情绪忧郁,突患全身无力,四肢活动受限,逐渐眼肌下垂,右侧为甚,特别是语言不能出声,咽喉吞咽从鼻腔呛出,有个月病史,经岳阳市某医院检查诊断为全身性重症肌无力,认为神经肌肉间传导功能阻滞,致某些横纹肌无力运动,属自身免疫性疾病。给予新斯的明治疗。因疗效不明显乃转入湖南省中医药研究院住院治疗。仍用新斯的明,上、下午各l针,每针维持4小时,过时则上述症征依然出现,患者之夫诉其家乡有同样患者詹姓小孩在我院门诊治愈,乃点名求治,由病房医师邀请会诊,症见眼肌下垂,吞咽受阻,肢体活动受限,舌质淡红,苔薄白,脉弦缓,不按时注药则纳食、排便困难。属中医痿痹范畴,治宜健脾益气,温阳通痹,藉以兴奋全身功能。处方:党参20克,白术克,苍术15克,茯苓12克,炙甘草5克,黄芪30克,当归12克,酒炒白芍12,附子5克,水蛭5克,肉桂1克,蜈蚣2条,杜仲15克,补骨脂5克,菟丝子15克,炒桑枝克,升麻8克,砂仁5克,生内金5克。每日煎服剂。另人参5克,苍术15克,炒桑枝30克,煎水代茶,上方与中药交叉服。
  在服药的当天下午即停注新斯的明,3剂后声音出、吞咽无阻,5剂后眼肌复位,两眼等大,每日l剂,连服剂,饮食睡眠正常,二便自如。其夫陪同步行来门诊复诊,携药出院返回毛田。
  医话:本例迅速治愈的关键在于:①病人对医生先产生了信仰,精神疗法起了作用。②脾主肌肉、四肢,针对劳倦伤脾给以健脾助化是用药的基础。③方中黄芪、苍术突出重用,以激活整体调节之机。④蜈蚣、水蛭虫类通络,蜈蚣有强壮功能的作用;水蛭除活血化瘀外,本身有收缩功能,对提振眼胞有良好作用。此治病治人有机结合,“使方而不使于方也”。

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  重症肌无力的治疗经验重症肌无力一病,临床表现常以眼睑下垂,闭目及睁眼无力,甚至全身肌肉软弱难以行走及持物,咀嚼吞咽无力,朝轻暮重为主,故属于中医“痿证”的范畴。
  《素问-痿论》指出:“治痿独取阳明”,是因“阳明者,五脏六腑之海,主润宗筋,宗筋主束骨而利机关也。冲脉者,经脉之海也,主渗灌溪谷,与阳明合于宗筋,阳明为宗筋之会,会于气街,而阳明为之长,皆属于带脉,而络于督脉。故阳明虚则宗筋纵,带脉不引,故筋痿不用也。”由是近代中医治疗重症肌无力亦多宗《素问》之旨,注重阳明,从补益脾胃论治。对于一般病者。施用此法,每获良效,但对部分顽固病例。单从阳明施治则疗效欠佳。本人体会,所谓“独取阳明”,乃言其取阳明之重要,非言只取阳明,观《素问·痿论》尚有五脏病皆可致人痿之论述,自可明白。余在I临证中遇有取法阳明治疗该病之疗效不著者,转而从治肾人手,或兼调补脾胃,双管齐下,常收捷效。窃思,肾为先天之本,藏精生髓,充养于骨,又内寓真阴真阳,为人体阳气、阴液之根本,“五脏之阳非此不能发,五脏之阴非此不能滋”,脏腑形体皆赖以温煦濡养,尤其是脾胃为后天之本,若肾阳虚,火不暖土;肾阴亏,水不润土,则脾胃必衰。故肾强则脏腑气机旺盛,形体健壮,后天之本亦强;肾虚则脏腑气机衰减,形体赢弱,脾胃亦必虚衰。痿之重证、顽证,补肾在所必用,肾与阳明兼取,双管齐下,其效更著。朴脾胃以四君子汤加黄芪为主;补肾常用地黄山萸肉、枸杞、巴戟天、菟丝子、杜仲、续断桑寄生海马、附片等品。
  同时还可配以石斛牛膝黄精等养阴荣筋之品,常收相得益彰之效。余宗此旨,治愈顽固性重症肌无力者甚众。
  案例举隅:
  例1:陈某,男。1岁8个月,住西安市。门诊号:
  ,1982年8月6日初诊,患儿原有兄姐各一,皆因幼时即患重症肌无力病医治无效,在两岁左右时夭折。此患儿在一周岁时又罹此疾,在西安多方求治而乏效,家长思想负担颇重,特来求治。察其颈软头倾,形体瘦削。肢弱不举,不能行走,双眼睑下垂无力开合,声音嘶哑而低,头发稀疏,食欲不振,大便时溏,脉细无力,舌淡苔自,舌体软弱转动不灵。辨证属痿证。缘其先天禀赋不足所致。盖肾为先天之本,肾虚精少既不能生髓养骨,亦难以涵养肝脏以荣筋,故患儿筋骨柔软而颈软难以举头,足不任身,头发稀疏;肾阳不充,火不暖土,则脾胃亦弱,纳化失调,气血化源不足,肌肉失养,故见纳呆便溏,形体瘦削,眼睑下垂及舌体萎弱等症。治当补肾以强先天,益脾胃以助后天。处方:海马2克(研细冲服),菟丝子7克,枸杞6克,巴戟天6克,山萸肉6克,熟附片3克,潞党参lO克,黄芪坶克,白术7克,炙甘草3克,当归6克,柴胡2克,升麻克,陈皮4克,石斛6克,怀牛膝4克,开水煎服。上方连服两月后,患儿已能站立,在他人扶助下可以走路,眼睑下垂有轻度改善,饮食较前增加,守法再服三月,患儿已能独自行走,但步履不稳,眼睑下垂明显改善。其后守原方随证略事出入加减。问断服药八月余,患儿体质改善,骨健筋强,肌肤已盛,行走自如,除左眼睑尚有轻微下垂外,余皆与同龄健康儿童相似,追访六年,病未再反复,疗效巩固。
  例2:景某,男,43岁,成阳市运输公司干部。门诊号:8300962,1983年4月3日初诊:患者于1982年5月因工作劳累。开始发现骑车上街时视物有漂浮感,继之出现复视,左眼睑下垂。同年9月便出现面部表情丧失,上、下肢软弱不灵,行走艰难,需人扶持,跌倒后自己无法爬起。
  遂在成阳某医院求诊,疑为“脑瘤”。后又转西安某院,拟诊为“多发性神经炎”,经服“强的松”治疗,起初症状略有减轻,但病情终无明显改善。后又转诊西安某军医大学附属医院,先抽脑脊液检查及cT扫描,均未发现明显病变。
  后经“新斯的明”药物试验阳性,遂确诊为“重症肌无力”。
  服用“颓斯的明”、“吡啶斯的明”等药,症状逐渐缓解,但左眼睑始终未能抬起,而且对药物的依赖性越来越大,以至药量增加到开始的3倍,非但疗效无增,病情反有发展趋势。患者又在西安及北京等地经中医治疗,效亦甚微。始来我院诊治。当时症见左眼睑下垂,无力开合,面部呆滞,表情全无,下肢萎软,行走迟缓不稳,伴有语声低弱,视物模糊,头晕,身倦乏力,膜痛膝软。饮食及二便尚可。舌淡红稍暗,苔薄白,脉沉细无力,寸尺不足。辨证属痿证,缘其劳倦过度,损伤脾气,脾虚则运化失常,影响及胃,致纳化不济,气血化源匮乏,周身肌肉失养。四肢禀气于脾胃,眼睑为脾所主,故二者痿弱尤甚。脾胃久亏,后天无以养先天,致肾之真阴真阳亦不足。脾肾两亏,互为因果,进而酿成此痿证顽疾,治当健脾补气,益肾温阳为法。处方:党参克,黄芪30克,当归12克,白术13克,柴胡8克,升麻8克,炙甘草6克,大枣6枚,生3片,熟地14克,山药12克,杜仲13克,续断12克,枸杞12克,附片(先煎)6克,水煎服,每日l剂。
  患者服上药24剂后,诸症较前好转,自觉全身气力增加,腰膝酸软减轻。续以上方为主,随证稍事加减,又服剂后,诸症明显好转,左眼睑除有沉困感外,已能自由开合,面部表情已经恢复,谈笑自如,肢体活动较前灵活,已能独自行走来诊。又续以上方减拘杞、山药、生姜,加巴戟天12克,肉桂3克,鹿角胶9克,继服50余剂。
  年5月8日再次复诊,患者除阴雨时感到腰痛外,余无任何不适,遂书丸药方,以善其后,巩固疗效。处方:高丽参克,黄芪180克。当归60克,白术80克,甘草30克,炒积壳60克,升麻30克,熟地120克,山药80克,山萸肉60克,制附片60克,肉桂加克,巴戟天80克,鹿角胶克,怀牛膝45克,粉丹皮45克,上药共为细末,炼蜜为丸,早晚各服10克。1985年3月后,患者诸症完全消失,多年痼疾得以治愈。至今随访已五年,患者一直正常上班,病情未再反复。
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重症肌无力案贾某某,女,12岁,学生。病历号C111355。
   患者于1969年6月因右眼突然难以睁开,经某医院确诊为重症肌无力(眼型),用新斯的明治愈。□不慎外感,双眼睑先后发皱、下垂,以午后为重,并伴有复视。1975年6月中旬再度受风,眼球活动受限,咀嚼无力,吞咽困难,甚或饮水发噎。虽服新斯的明等西药,效果不著,诸证渐次加重。1975年7月22日因发热伴呼吸困难,我院神经科诊断为重症肌无力(全身型)并发肌无力危象及肺部感染收住病房。经吸痰、给氧、抗感染等积极抢救,肌无力危象及肺部感染得以控制后,邀请中医会诊。
   现症:精神委靡,面容憔悴,两眼睑下垂无力抬起,眼隙如缝,复视,气短憋气,语声低微,咀嚼无力,颈项酸软,全身近似软瘫,不能下地行走,两手小鱼际肌肉轻度萎缩。舌淡,脉沉细。
   辨证立法:脾肾虚损,气血双亏,复感风邪而致痿弱。治拟补脾肾、益气血培其本,疏风活络顾其标,方宗补中益气汤加减
   处方:生黄芪30克、台党参9克、全当归9克、升麻6克、柴胡9克、生白术9克、广陈皮9克、清半夏9克、云茯苓12克、炙甘草3克、川断9克、桑寄生15克。每日1剂,水煎服。同时嘱患者每日用生黄芪30克煎汤冲洗眼胞。服药1月后再诊:患者仍感无力,多汗,四肢远端厥冷,舌淡,苔白腻,脉濡软。此乃表阳不固,营卫失调之象。暂拟温脾肾、固表阳、和营卫法治之。
   处方:川桂枝12克、杭白芍12克、炙甘草9克、制附片9克、淡干姜45克、台党参15克、云茯苓12克、生白术9克、甘枸杞9克。每日1剂,洗药同前。
   以上方为主加减治疗1月,汗出逐渐减少,手足转温,余证同前,仍守培补脾肾原意。
   处方:生黄芪15克、台党参15克、生白术12克、云茯苓15克、全当归9克、杭白芍15克、川芎9克、熟地12克、制附片9克、川桂枝9克、仙灵脾9克、巴戟天9克、节菖蒲9克、炒远志9克、鸡血藤30克。每日1剂。
   住院期间患者病情日趋好转,身渐有力,可以随意下地活动,饮食正常,生活亦能自理。惟眼睑下垂、复视改善不太明显,遂于1975年12月下旬出院,后到中医科随诊治疗。
   处方:生黄芪30克、川桂枝9克、赤白芍各15克、制附片6克、淡干姜6克、仙灵脾15克、巴戟天15克、全当归9克、大熟地15克、甘枸杞12克、黄精15克、千年健15克、功劳叶15克。
   每日1剂,水煎服,洗药同前。
   上方为基础加减治疗三个月后,患者眼睑下垂、复视均有明显改善,自己能上百货大楼等处玩耍。原方加服疏风定痛丸,早晚各服1丸,以散风通络,攻补兼施。1976年7月,复视消失,眼睑上抬亦觉有力,基本恢复正常,西药新斯的明由出院时每日12片减至6片。乃停服疏风定痛丸,原汤药方改配丸药巩固疗效。
   第二卷130处方:生黄芪90克、云茯苓60克、生白术30克、升麻15克、建神曲60克、生山楂90克、千年健60克、金狗脊60克、功劳叶60克、川断30克、菟丝子30克、女贞子30克、甘枸杞60克、巴戟天30克。诸药研末,制成蜜丸,每丸重约9克,早晚各服1丸。
   1978年3月随诊:患者证情稳定,略感面肌发紧,笑不自然。原方加地龙肉、乌梢蛇钩藤、白蒺等祛风通络之品,制成蜜丸续服。新斯的明减至每日3片。1978年12月,西药全部停用,诸症皆瘥。患者体壮身健,肌肤丰满,复学后功课优秀,体力活动一如常人。
   [评析]中医无重症肌无力的病名,从其证候特点来看,颇似痿证或瘫痪,然并非真正的痿证或瘫痪。痿证在《内经》中认为由“肺热叶焦”所致,“独取阳明”是其治疗大法。瘫痪前人亦多从风痰所中或气虚血瘀立论。祝氏认为,重症肌无力之病机多属脾肾虚损,气血不足。考《灵枢·本神篇》云:“脾气虚则四肢不用。”《灵枢·大惑论》云:“五脏六腑之精气皆上注于目而为之精。精散则视歧,视歧见两物。”《诸病源候论·睢目候》亦云:“目是脏腑气血之精华,若血气虚,其皮缓纵,垂复于目,则不能开,此呼睢目。”重症肌无力病在肌肉,症在无力。盖脾为后天之本,气血生化之源,五脏六腑之精气皆赖其供养,四肢肌肉均为其主持;肾为先天之本,作强之官,藏精主骨。若脾肾不足,先后天俱虚,精气无以充养肌肉筋骨,则四肢痿软似瘫;不能上注瞳神则复视、斜视。故培补脾肾、益气养血、强筋壮骨实为本病治本之法。
   本案虽属脾肾亏损,然两次因风邪诱发,病程绵长,症状复杂。祝氏根据其虚实夹杂病情,治疗亦大体分三个步骤:初期温补脾肾,益气养血,扶正固本,恢复体力,治重在脾;中期加服疏风定痛丸散风通络,攻补兼施;后期仍以培补脾肾,强筋壮骨,治重在肾,然后改制丸药意在缓图。祝氏认为黄芪为治疗本病之要药。据《本草备要》记载,黄芪可“温分肉,实腠理”。《本草正义》亦云其“具春令升发之性,能直达人之肤表肌肉”。现代药理研究,黄芪。有强壮身体,加强全身肌张力和调整免疫功能的作用。本案外用黄芪煎汤冲洗眼胞,直达病所,内服黄芪补气升阳,充养肌肉,其效果更是相得益彰。
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  强直性脊椎炎医案:李某,女,40岁,河北某银行会计。1991年月20日就诊。患强直性脊椎炎3年余,曾用肾上腺皮质激素半年,因疗效不佳停用。1年前曾用雷公藤片及布洛芬、消炎痛等抗风湿药物治疗5个月,症状有所缓解,因胃肠道反应较重而停用。近3个月来病情反复,自感腰背僵硬疼痛,双髋关节疼痛较重,翻身、行走均困难,舌质暗淡,苔白腻,脉细弦。查“4”字试验阳性;RF阴性,HLAB27阳性,血沉54mm/h,X光摄片示:双侧骶髂关节骨质疏松,芙节面模糊变窄,有虫蚀样破坏。高师辨证为气阴两虚,寒湿阻络,治寅益气养阴,活血利湿。处方:生黄芪15克,赤芍10克,防风8克,桂枝8克,炙甘草5克,桑枝克,川膝10克,薏苡仁15克,元胡10克,当归10克.生地15克,木瓜10克。服上方14剂药后,自感症状明显减轻,服至一个月后诸症日渐消失。复查…4’字试验(±),血沉20mm/h,临床治愈,患者正常上班工作。嘱患者守上方继服2月巩固治疗。
  按痹证属于比较顽固,缠绵难愈之疾患,尤以顽痹强直性脊椎炎)更为棘手。高师治痹,既不拘于《内经》
  “风寒湿三气杂至,合而为痹”,亦不限于吴鞠通“痹之因寒者固多,因乎热者亦复不少”的论述,而是综合病人整体情况进行灵活施治,方中重用黄蓖、炙甘草、生地、木瓜益气养阴以扶其正,更配当归、赤芍、元胡、川膝、桂枝、桑枝、薏苡仁活血渗湿以祛其邪,相辅相成,活血渗湿不伤阴,益气滋阴不恋邪,确有独到之处。

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