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伤寒杂病:不尚涩止 不避温热 推重行破——《金匮要略》对出血急症的辨治理论特色

《金匮要略》对出血的救治,不尚涩止,不避温热,推重行破,与后世止血之法相比别有特色。而于辨证中,详审虚实,明辨寒热,谨察标本,给人颇多启发。
  
       不尚涩止 出血当止血,本无可非议,要者在于以何法止之。若不辨寒热虚实,一见血证,即以炭类收敛之品急予止之,未必尽当。观仲景救治出血,并不崇尚收涩止血之法,而是注重辨证,强调审因而治,《金匮要略》数方的运用即不难看出张氏此种学术思想。如证系热者,清热泻火止血,泻心汤为其代表方,唐容川“泻火即是止血”之论即源于此;证系寒者,温阳去寒摄血,柏叶汤为其代表方;因于瘀者,行血以止血,如桂枝茯苓丸治癥病瘀血阻滞之“漏下不止”;因于虚者,补虚以固血,如胶艾汤冲任不固、阴血不守之妇人下血等等。数方所治之血证,皆不以炭类收涩止之,而血皆止者,要在审度出血之原因,热者泻其热,寒者散其寒,热既泻,寒既散,则血无复再出。不以收涩强止其血,离经之血无以留聚,则瘀血无以生。然仲景非不用收涩之品也,审证确当,收敛亦在所必用,如花汤之用于下利便脓血,久利不止,滑脱不禁,非滞涩之品无以固敛其气,无以阻其滑脱,故以赤石脂等涩以固脱,亦止血之法也。可见,审因论治,治病求本,本去源清,其血自止。
  
       不避温热 出血之证,临床最忌、附等温热温燥之品,谓此类药既有助阳益火之弊,又有耗血动血之虞,故临床上止血每宁凉勿温。出血之证因于热者固多,而因于寒者亦不鲜见。特别是出血较久,血去过多,阳随血失,而见阳虚之证,若投以寒凉,有如雪上添霜,益虚其阳,阳愈虚则血愈溢,且多留瘀伤胃之害。故出血之因于阳不摄阴者,非温莫属。温之则阳复寒去,血之统摄有权,不止血而血自止。如《金匮要略》柏叶汤所治“吐血不止”,黄土汤所治“先便后血”,究其因皆系中焦阳虚。前者偏于胃气虚寒,血不归经而上逆;后者偏于脾气虚寒,血失统摄而下行。柏叶汤和黄土汤均系温阳止血之剂。不过,为了防止温燥动血,仲景制方极为精当,柏叶汤用干姜艾叶温阳守中,使阳气振奋而能摄血;配苦涩微寒之柏叶降逆止血,马通(后世多用童便代)苦凉引血下行以止血。方中温凉清润并施,有温阳摄血之功,而无耗血动血之弊。黄土汤用伏龙肝白术附子温脾摄血,伍以阿胶地黄养血,黄芩反佐,全方有燥有润,有动有静,温清并施,刚柔相济,尤在泾谓之为“有制之师”。因无刚燥动血之嫌,故可用于脾阳虚之多种出血证,如陈修园说:“黄土汤不独粪后下血方也,凡吐血、衄血、大便血、妇人崩漏及血痢久不止,可以统治之。”
  
       此外,脾胃阳虚之吐衄,尚可用甘草干姜汤治疗。可见仲景止血,不避温热,温之则阳能摄阴,不止血而血止。不过,上述诸方所主之出血,必伴面色淡白,或萎黄少华,口和不渴,唇白舌淡,脉虚数等症,否则用之祸不旋踵。
  
       推重行破 出血之症,本属血液离经而妄行,当忌通破之品,活血行血亦宜慎用,但出血原因莫止一端,无瘀自不必专任行瘀之品,若出血之因于瘀血阻络者,非疏导逐瘀则血莫能止。如“妇人宿有症病,经断未及三月,而得漏下不止……桂枝茯苓丸主之。”此证之出血,即瘀血作祟,“所以血不止者,其淤不去故也。”瘀血内积,阻滞经隧,则不仅血液不循常道而外溢,具有碍新血之化生。此时若蹈常规一味止血,则血愈凝,瘀愈甚,血愈溢。因瘀血不去,阻滞不除,血不循经,血难止也。故仲景指出“当下其症”,用桂枝伏苓丸,俾癥化瘀去而血归其道。
  
       由此可见,仲景救治出血,不囿于常法,而是注重辨证,审因论治,体现了《内经》“必伏其所主,而先其所因”之旨。

[ 本帖最后由 梁知行 于 2007/5/18 14:46 编辑 www.lindalemus.com/zhicheng/]
-----------请老师讲一讲,桂枝汤麻黄汤是不是也能止血。
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