作者：江克明
结胸与
胸痹都是汉代名医张仲景提出的两大证候。两者证、治之间互有异同，试辨如下。
证 候
一、结胸证
1.
大结胸，胸满硬痛，手不可近，舌上燥而渴，日晡有潮热；或不大便五六日，从心下至少腹硬满，脉沉而紧者。
2.
小结胸，正在心下，按之则痛，脉浮滑者。
3.
寒实结胸，心下硬满，甚至连及少腹。
4.
脏结，无阳证，时时下利，舌上白苔滑者。
病机：痰热、水饮结于胸胁，或兼邪热蕴于肝胆胃肠。
二、胸痹证
胸背痛，短气，咳唾，喘息，甚则背痛彻心，连及两胁。
病机：胸阳不振，气机不畅。
方 药
一、治结胸方
1.
大陷胸汤，用
大黄、
芒硝泻热结，配
甘遂逐水饮。柯韵伯云：“水饮停于胸胁，邪热实于胃肠。”确为本方证之关键。若水饮之邪逆而射肺，见咳喘者，加
杏仁、
葶苈子以降气逆，即为大陷胸丸。
按：有人认为此乃渗出性
胸膜炎，可作参考。查原书有结胸发
黄疸的记载，显然与急性肝胆病症有关。临床见黄疸、
胁痛、
腹水便秘者，可应用本方。
2.
小陷胸汤，用
黄连苦寒泻热，配
栝楼宽胸润降化痰，
半夏蠲饮化痰，三味协力，对痰热互结于胸膈之证甚为合适。
按：原文有“正在心下”一症，似与胃部有关。原治小结胸证，后世医家多扩充应用于以下诸症：①肝胆火盛，面赤烦热，右胁痛胀，
咳嗽吊疼，下午
发热，合
当归龙荟丸（《赤水玄珠》)。②胸腹满，面黄如金色，……服之寻利遂愈（《医学纲目》)。③咳嗽，面赤，胸、腹、胁常热，热痰在于膈上者（张璐)。④痰火动甚
嘈杂（《证治大还》)。⑤凡疟、痢病后，余热留滞胸膈，及饮酒过度结
胸痛（《医林集要》)。⑥咳引胸痛（《
麻疹一哈》)。⑦近人用治
心肌炎亦效。若伴见少阳证，胸胁痛，往来寒热者，与小
柴胡汤合用。
3.三物白散，用
巴豆温下，配
桔梗、
贝母化痰，治寒实结胸证。原书“脏结”有死亡之候，并未出方。[1]
二、治胸痹方
1.栝楼
薤白白酒汤，用栝楼宽胸润降，配薤白通阳理气，白酒行利血脉，为治疗胸痹证之主方。
2.栝楼薤白半夏汤，即上方加半夏化痰降逆，治胸痹不得卧，
心痛彻背者。
3.
枳实薤白
桂枝汤，用薤白配桂枝温通胸阳，枳实、
厚朴下气消痞满，治胸痹心中痞，留气结在胸，胸满胁下逆抢心者。
4.理中汤，用
人参、
甘草补中气，配干
姜、
白术温脾胃，适应证同上方，偏于中气虚寒者。
5.
茯苓杏仁甘草汤，用茯苓利湿，配杏仁降气，甘草缓中，治胸痹，胸中气塞，短气者。
6.橘枳姜汤，用
橘皮配枳实行气化痰，
生姜温胃去寒，用治上方证加强降气化痰之功；或兼肺胃不和者。
7.
薏苡附子散，用
薏苡仁祛湿邪，配附子温阳气，用治胸痹缓急者（以急痛为是)。
8.桂枝生姜枳实汤，用桂枝配生姜温散寒邪，枳实行气消痞，用治心中痞，诸逆心悬痛者。
9.
乌头赤石脂丸，用乌头、附子配
干姜温通心阳，
蜀椒温中驱蛔，赤石脂涩肠止泻，用治胸痹心痛彻背，背痛彻心；或有蛔厥者。
10.九痛丸，用附子配
吴茱萸、干姜温阳祛寒，人参补气，狼牙、巴豆攻逐积冷之邪。治九种心痛，兼治卒中恶，腹胀痛，口不能言，又治连年积冷
流注心胸痛，并治冷冲上气，落马、坠车、血疾等。
按：栝楼薤白白酒汤为治胸痹证之主方，第2条至第9条皆可作为随证加减方法。多顾及肺、心、胃、肝、胆等病，近有用治心脏病、纵膈瘤肿等报道。九痛丸无成药，仅供参考。[2]
辨 析
结胸与胸痹均为综合性证候群辨证方法，并非单一独立的病名。从两者证候名上看出：其发病部位多在胸部。结胸证见于《
伤寒论•太阳病》中，大结胸、小结胸都有发热，显系外感热病，脏结
腹痛下利者例外。胸痹证见于《金匮要略•胸痹心痛短气》篇，无发热者，多属于慢性杂病范畴。
治结胸的小陷胸汤与治胸痹的栝楼薤白白酒汤二方都有栝楼一药，于此可见栝楼是治疗胸部病变的一味主药。结胸多见热证，小陷胸汤配黄连清之；胸痹多见阳虚寒证，栝楼薤白汤配桂枝、薤白以温之。临床证见胸部病痛，不论新病、久病，寒证、热证，都可应用。后人在妇女乳房病变治疗中也常用之。药理研究证实：栝楼有很好的抗癌作用。
从前面论述中可以看出：大陷胸汤治肝胆病有效，小陷胸汤适应范围更广，心、肺、肝、胆、胃、肠、胸、胁等处都有涉及。栝楼薤白汤在心、肺、膈、胃、肠等方面均用之。从其类方变化中，多有宽胸、宣肺、泄热、通阳、化痰、行气、降逆、温中、逐水、驱虫、利水湿、益气血、通大便等治法，都为临床所常用。究竟能治疗哪些疾病，值得进一步观察。
参考文献
1 陆渊雷.伤寒论今释•卷四[M].订正四版.上海，中华民国37年：1～35.
2 陆渊雷.金匮今释•卷三[M].订正四版.上海，中华民国37年：52～65.
来源: 中医文献杂志
