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伤寒杂病:再转程雪学习《伤寒论》和《金匮要略》的心得

学习《伤寒论》的体会(一)


《伤寒沦》是中医讲辨证论治的第一部好书,是中医的理论基础。辨证论治,首重八纲,《伤寒论》首先说明了八纲辨证的方法。虽然它并没有明文提到八纲,但实际上处处都是讲八纲辨证,而且讲得非常具体,一一都出诸实践,有理、有法、有方、有药,不落空谈;是中医书籍中最切合实际的一部著作,所以历代中医师都非常重视,注释者亦最多,这些注家,对仲景的精义各有发挥;但也正因注家繁多,人自为说,因而莫衷一是,反晦原意,致有注释看得越多反使人有糊涂之感,我认为这是得失相等的。其实,《伤寒论》的原文,除个别句文外,一般还是很好懂的,与《内经》不同。

《内经》是古代韵文,例如“曰阴曰阳,曰柔曰刚,幽显既位,寒暑弛张,生生化化,品物成章”等。《伤寒论》则是古代白话文,譬如“啬啬恶寒,浙渐恶风,翕翕发热”等句,都可能是当时的俗语、形容辞,都给保留下来了。可见作者的本意,就是要使人易于了解,而不是故意使人费解。当然,其中也有部分是韵文式,那是另一回事。因此我主张读白文,不读注解本,尤其是西医师学习中医,对医学与文学都有一定的基础,不看注解,多读原文,不为一家之言所拘,则更能发挥独立思考的作用。读的方法,可拣为数约占十之六七的、容易看得懂的先读;然后拣约占十之二三的、不易懂的读;最后再读那些很难读的条文,为数不过占十分之一;老实说,这些难读的条文,实在已属可有可无的了。这是一。



-----------对不起,是“再转程门雪学习《伤寒论》《金匮要略》的心得”
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       《伤寒论》的八纲辨证方法,是以六经为基础的。讲到六经,就必须承认两点:第一点是承认经络学说,《伤寒论》的六经,是与经络学说分不开的,详言之则分手足十二经,合之则为六经。第二点是承认《伤寒论》六经与《内经热论》六经的一致性。有些中医同道,对这些问题的看法,思想上很混乱,他们似乎承认经络学说,又似乎不承认经络学说;似乎承认《伤寒论》是《内经》之发展,又似乎与《内经》不同,这是不对的。尽管《伤寒论》中在某些枝节地方与《内经》有些不同,但它的思想发源、理论指导,是与《内经》一贯的。


仲景在他所著的《金匮》中,如《藏府经络先后病脉证第一》及《中风历节病脉证并治第五》等篇内,也说明这个问题。其意义即是:外邪侵犯,由肌腠经络而腑而脏,是其常;由经犯脏,或径犯脏,是其变。常者轻,变者重;常者缓,变者速,各有其一定的过程。故离开经络而谈六经,其弊也浅;分割《伤寒论》与《内经》中的六经为两回事,其弊也拘。要知《内经·热论》是根据经络来讲的,它所举的六经症状,虽然不够完全(《伤寒论》作了很大的补充),但毕竟是根据经络而表达的,其具体症状,在临床上都可以看得到,怎么可以说它是不同呢?其中最大的误会点,是在《内经》说“其未满三日者可汗而已,其满三日者可泄而已”的两句话。人们认为《伤寒论》的三阴病多是宜温,三阳病也不尽可汗,无法解释《内经》的两句话,遂认为仲景《伤寒论》是特创的见解,与《内经》不同,不是一个体系,其实完全不合。要知道《内经·热论》是单论热病在六经的变迁,它始终是一热证,后世刘河间心知其意,故云“六经传受,自始至终,皆是热证”,所以在三阴可泄。所谓“泄”,不一定是用“下”法,但是包括“下”法在内。譬如少阴病之急下存阴,是热病,是“下”法;同时少阴病之黄连阿胶汤证,旨在养阴泄热,也是热证,也是“下”法。而“三日可汗”之意,也不是说三阳经都要发汗,而是三阳经可从汗解。太阳不必说,少阳上焦得通,津液得下,胃气因和,濈然汗出而解;阳明欲解时,里气通,壮热退,也多是从汗解的。


而整个《伤寒论》却是论六经的各证(主要是伤寒),以其范围广、变化多,补充了《内经》之不及,补充了具体方药,比起《内经》来,是大大的发展了。我常常说:仲景的《伤寒论》丰富了《内经·热论》的内容,叶天士的《温热论》又丰富了《伤寒论》的内容,它们是相互联系而发展着的。如果执而不化,强加分割,则势必步步荆棘、处处是矛盾了。



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       如承认《伤寒论》的六经是从《内经·热论》六经的基础上发展而来的话,由是而知《伤寒论》决非仲景个人所创作,也决非个人经验,因为个人经验,不可能如此丰富而准确。更不是个人的推想与杜撰,如果是杜撰,那是经不起考验的,又不足为训了。我的看法,《伤寒论》有三种文字,不能等量齐观。第一种是已经总结为规律性的颠扑不破的文字。譬如太阳病之脉浮、头项强痛而恶寒;少阳病之口苦咽干目眩;阳明病之胃家实;太阴病之自利不渴、腹满时痛;厥阴病之气上撞心、心中疼热、饥而不欲食、食则吐蛔、下之利不止;少阴病之脉微细、但欲寐等等,均是主要规律性文字,必须记熟的。六经主要方剂,如太阳之麻、桂、大小青龙、栀豉;阳明之葛根芩连、白虎、承气;少阳之大小柴胡;太阴之理中;少阴之白通、四逆;厥阴之乌梅当归四逆等,亦是主要规律方剂,也是必须熟记的。第二种是个别经验,其中可能掺杂后来诸师记录用方经验之语在内。

       譬如宋本《伤寒论》29条、30条,证象阳旦、四逆、脚挛急、谵语等同时并见,治法以先复阳、后复阴,最后用下治其谵语。这方法是否妥当?值得考虑。诚如杨杏园所谓“从未见过,古人亦无此条例”,真是见道之言。这一类经验,固然还应重视,但毋须过分,与第一种的条文相比,两者不能同等看待,如果一律看待,反钻入牛角尖了。第三种是四言韵文式的文字,这与《伤寒论》正交朴实无华、字字着实的文字文法,迥乎不同,不可能是一个人的手笔,这可能是王叔和所加入的。例如116条:“微数之脉,慎不可灸,因火为邪,则为烦逆,追虚逐实,血散脉中,火气虽微,内功有力,焦骨伤筋,血难复也。”就是四言韵文一类的文字。当然我们也要重视,但非原作,就不能与规律性的文字等量齐观了。所以必须分别此三者的不同,方能很好地读《伤寒论》。

       至于文字上面有传写错误的,譬如176条:“伤寒脉浮滑,此以表有热,里有寒,白虎汤主之。”就明明是传写的错误了。白虎为清热之剂,如何说是里有寒?白虎汤并不能退表热,如何说是表有热?以前注家对此条各有所解,振振有词,有的说“寒”字是作“邪”字解的;有的说“寒”是指远因而言,今已郁而化“热”矣;有的说“寒”字古人作“痰”字解,详引古书以鸣其博。此均为妄人妄语,蹈注疏家恶习者也。不思仲师一部大书,千言万语,无非欲使人明了阴阳表里寒热虚实八大纲,焉有于此条则突发奇想,而将绝对相反字面用于其间,引人故入歧途,使后人多出如许议论耶?全部文字处处明了,独此相反,决无其事,理不可通,其误无疑,改之最为了当。但是又有人说,表有寒也不可用白虎,当改为表有热里有热,如《金鉴》引王三阳即作此说法,这就不妥当了。如果如此,即当云“表里俱热”,不应云“表有热里有热”,盖古人文法不如是。

       应知“表有寒”,不是指寒邪而是指表有恶风、恶寒、肢厥等症之简称,乃续上二条而言之。“里有热”亦是指热症,非指热邪,知此,则文义目顺。后人误以“寒热”二字指病邪,遂觉处处不可通。其实乃不善读书所致,非书之过耳。我个人体会,读这一条,应与厥阴篇350条并看,原文为:“伤寒脉浮而滑者,里有热,白虎汤主之。”厥甚者应无脉或者微细、沉细,现在不见沉细,反见浮滑,即可断言其厥是热厥,故云里有热。以此证彼,此条既明言里有热,就不可能另一条言里有寒;此条明言脉滑而厥,即可推知另一条的表有寒,一定是指厥逆证状。此条言滑,另一条言浮滑,可以互通。总之,两条一比,其误自明。此条是精华,另一条即可有可无矣。又如141条的“寒实结胸无热证者,与三物小陷胸汤,白散亦可服”,又应当以方证症,来矫正条文的错误。三物小陷胸(黄连、半夏瓜蒌实)为辛开苦泄滑润之剂,是治热实结胸的轻方,但决不能治寒实;条文既明言寒实,又明言无热证,断非所宜。三物白散(桔梗贝母巴豆)乃是破寒结的主要方剂,二方一比,其误立明,或是误抄又经人矫正者乎?然其非一人手笔,固可断言了。

       又如38条:“服桂枝汤或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤生之。”去桂必是去芍之误。因为头项强痛发热,无去桂之理;因无汗心下满,故去芍;因小便不利,故参五苓意加苓、术,定法面面俱到。文字传抄之误,不仅这一些,还有脱节的、不能解释的,不一一举例了。大概流传既久,又经前贤秘藏(江南诸师秘仲景方不传),这些毛病,都是不可避免的,都应当分别来对待。

  

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       读过《伤寒论》以后,可能会产生这样的体会:以为病邪不解,多半由于失表或者表不得法(如早用柴葛引入少阳阳明之类)所致;病情的变化,多半由于误汗、误吐、误下所致,甚至因而变成坏病。根据这一体会出发,似乎不失表,则病邪不至于发展,不误汗吐下,则病情不至于变化。如此说来,不治岂不是更好一点,从前人有“不服药为中医”的说法,可能是由此误会而来的。所以有些一知半解的人,逢到病情急变,每将一切责任,推之于医人的处理不当,而一般注解及讲授《伤寒论》者,也每每根据原文强调这一点,这是我认为不合适的。初读《伤寒论》时,没有分辨的能力,等到临床了一个时期之后,就发现了问题。

       譬如一个病狂,通过很好的表散以后,得汗甚畅,热亦退下,不能说是失表或表之不当了;但是明天热势复起,渐次变严重起来,这是误治呢,还是自然变化呢?也有同一证候,用同样的发表退热方法,有的一二剂霍然痊愈,有的一二剂后变化丛生。因而感到这些变化,未必都是药误而来,而有自发的现象在内。表之不尽而转变者,是余邪;表之不当而转变者,是余波,其证多比较轻浅,经过治疗,很快就会恢复。而重证多数是自发于本经,如汗不彻而传少阳之小柴胡证,汗太过而传阳明之单纯燥屎证,是诚有之;而发热汗出不解,心下痞硬,呕吐而下利,往来寒热而又热结在里,脉沉实弦数者,便是少阳病本经之自发症状。又如汗出、壮热、烦渴引饮、谵妄同见之阳明证,便是阳明本经之自发症状。因发知受,未发以前,固不易断言者也。葛根黄芩黄连汤证是阳明自发,太阳少阳合病之黄芩汤证也是少阳自发,三阳合病之白虎汤证,更是阳明自发。我体会原文三阳证之自利与三阴证自利不同,三阴自利是虚寒,三阳自利是伏热,误下下利不在此例。

   

       所谓合病,即外感引动伏邪之意。太阳未解,阳明已见;太阳未解,少阳已见,故谓之合。本经自病,其动也必因外邪;进而体会到原文第5条“伤寒二三日,阳明少阳证不见者为不传也”句,正说明此理。因没有发现少阳阳明的证状,故云“不传”;因本经没有自发的伏邪,故不出现症状。再从第4条:“伤寒一日,太阳受之,脉若静者为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急者为传也。”更明显地托出了传变是由于蕴伏自发之症状脉象。烦躁是热征,数急是热脉,欲吐是邪势欲发的先兆,仅一二日还是太阳受病的初期,如果脉静而不见欲吐、躁烦、脉数急等症,便是不传。如果见了,便是传变。故将第4、5两条合并起来一看,就可恍然大悟。病之传变,并不关乎治之得法与不得法、失表或表之不当,而关键在于本经有否蕴伏之邪。如果没有蕴伏,很快就好;如果有蕴伏,那就难说了。所以我强调“新邪引动伏气”的论点,认为外邪无伏气不张,伏邪得外感乃炽。不论其新邪为寒为温,必内有蕴伏,才有变化鸱张之可能;如无蕴伏,麻黄汤一剂就能解决了,或者桂枝汤一剂,也就解决了。麻黄证有传变的多,因为无汗脉紧,变化是不一定的;桂枝证传变的少,因为汗出、脉缓之症,与脉数急有很大的距离,故变化就小,所以桂枝汤证有十余日还存在而不变者,即内无蕴伏之故。

   

  

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       读《伤寒论》,各人体会的重点是有所不同的。譬如61条:“下之后复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干附子汤主之。”从来解释的人,都着重在日夜两个不同点上面,因而得出结论,日间阳盛,邪正犹能相争,故烦躁;夜间阴旺,没有相争的能力,故尔不烦;表示比日夜都烦者为更重,说明此汤比四逆汤更为单刀直入。若仅就本条之文来解,言之有理,似乎可通;倘参考各条,何以许多更严重的亡阳证都不说起日烦夜不烦呢?即以本条其他各症来看,没有呕,没有渴,没有四逆,没有下利,没有真寒假热的现象,一切都比四逆汤证轻得多了,如何可说比四逆证更重呢?一定认为日烦夜静是姜附二味的特点,理由是不充分的。纵有,也是仅见此条,不能作为一个普通规律来对待,仅仅是个别经验而已。

       我个人的体会不是如此,我认为烦躁本是热病主要症状之一,热邪炽盛要烦躁,热邪深入也要烦躁,阴症阳症俱有烦躁;温病的烦躁,多用凉药,可是伤寒的烦躁,多用温药的(当然,三阳烦躁也用凉)。烦躁而用温药,是要审慎的,要有其必要条件的。这一条对烦躁症用姜附,分别得非常仔细。首先说明其症是不呕不渴、无表证、身无大热,表示并非邪热外盛,或邪热内传之烦躁,这就与第4条和38条大青龙证“太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之;若脉微弱,汗出恶风者,不可服之,服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也”之文,大大不同了。脉沉微亦与脉浮紧、脉数急作了一个明显的对比,如此即知既非邪热内盛之烦躁,又非表邪闭郁之烦躁,其为虚阳上泛之阴躁,殆无疑问矣。同时更了解到69条“发汗若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之”的病仍不解,决非表邪之不解或里热之不解,乃是烦躁不解耳;或者如38条之汗出恶风、脉微弱之病不解,亦有可能。其次,干姜附子汤只二味,另有一张栀子干姜汤也是二味。前者热药配热药,其力大而专;后者热药配清药,其用复而奇。两条作一比较,如80条“伤寒,医以丸药大下之,身热不去,微烦者,栀子干姜汤主之”,身热不去、微烦,是栀子所主,然则干姜之主症何在耶?《金鉴》对此不得其解,以致欲以78条之“大下之后,身热不去,心中结痛者,未欲解也,栀子豉汤主之”互相交换,正以不得其用干姜之证据耳。其实即在“丸药大下”之语,用丸药而且大下,必致便溏清稀,伤其脾阳;极浅者亦必便溏不实,用干姜以温中下者,正在此点。柯氏谓此方乃泻心之化方,甚合,实则缩小范围耳。泻心证亦缘误下而来,与此相似,惟症较显明而重,此即雏形之泻心耳。大下、微烦,均有深旨,不可轻轻放过。泻心之干姜配黄连,与此方之干姜配栀子,同而不同。黄连苦降力大,直通中下,配干姜则成苦辛通降。栀子宣泄力优,配干姜则成辛通苦泄,所以栀配豉成栀豉汤,可以发散,可以宣通;反之,若黄连则不能矣。

       前面已经说过,《伤寒论》的中心思想是辨证论治,我们读《伤寒论》,若把有关条文相互联系而作比较,更能体现出它的辨证论治精神。例如:


370条:“下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之。”371条:“热利下重者,白头翁汤主之。”372条:“下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表,温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。”374条:“下利谵语者,有燥屎也,宜小承气汤。”

       合观此四条,即知下利既有虚寒证,亦有实热证。虚寒以四逆为主,热利当以白头翁汤为主,热实即以小承气为主矣。下利为里证,如果兼夹表寒者,仍当先温其里,后攻其表。先分寒热,后分虚实,再分表里,层层深入,辨证之法,层次井然。分别四者之差后,进一步即知364条的“下利清谷,不可攻表,汗出必胀满”句,正为372条作注脚;366条的“下利脉沉而迟,其人面少赤,身有微热,下利清谷者,必都冒汗出而解,病人必微厥,所以然者,其面戴阳,下虚故也”,正为370条作注脚;而365条的“下利脉沉弦者,下重也;脉大者,为未止”和363条的“下利,寸脉反浮数,尺中自涩者,必清脓血”,正可为371条作了补充;373条的“下利欲饮水者,以有热故也,白头翁汤主之”,亦为371条作补充也。


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       以上所述,主要是谈一些“对于学习《伤寒论》的方法”,现在则看重谈“临床上对《伤寒论》方法的运用”。在运用伤寒方法之前有一个先决问题,就是不可将伤寒的方法孤立起来,在用伤寒方法的同时,必须注意温病学说,用温病学说的同时,要注意到伤寒方法,使两者融会贯通。同时在运用时,要胸有成竹,不可稍存成见。

       伤寒、温病之争,虽由来已久,但亦可以毋须争。从两者的病源来讲,六气侵犯,各有不同,故一病一治,各有其宜。所谓“伤寒本寒而标热,温病本热而标寒”,治伤寒刻刻要顾虑其阳气,治温病刻刻要顾虑其阴液。宗伤寒者据“本寒标热”之说,所以在发热时,还主用辛温发散;治温病者据“本热而标寒”之说,所以在恶寒时,就选用辛凉解表。又据清代学者所论,伤寒从肌表而入,所以主张发散。温病从口鼻而入,所以治在上焦,主张清透,即所谓温邪忌表是也。界线似乎分得很清。但在实际临床中,中医治病的“辨证论治”,完全是“因发知受”,在未发以前,无从辨也。已岌之后,有变则变;必须“见微知著”,灵活掌握,不能死据一点,而必须从两方面来看问题。譬如:初起恶寒微而继即发热汗出、不恶寒、咳嗽、脉浮数的,应用辛凉解表法,从上焦主治,是毫无疑问的;如果初起恶寒发热、汗不出、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧的,当然是遵伤寒法、用伤寒方,麻黄汤主之,也是毫无疑问的。如果服一二剂而愈,问题就解决了,亦可以说伤寒、温病是各有其法,断然不同的;如果治而不愈,或得汗后反剧,即所谓“必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧”如是等等诸症状,则必有其变化了(不变的当然还可用麻黄汤)。能不能变为“颇欲吐,若烦躁脉数急者为传也”的症状呢?能不能变为“发热而渴,不恶寒者为温病”的症状呢?我们说肯定能。因此,体会到伤寒、温病,不要过分拘泥而绝对划分;温病诸法,大部分都是为伤寒作补充的。一个太阳病伤寒症,既可以转成温病,也有机会转为“反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之”或麻黄附子甘草汤的少阴证;只有在临症时灵活掌握,“见微知著”,方能很好地解决问题。


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       伤寒首方即在麻桂,我觉得麻黄汤用麻、桂、甘、杏,和麻杏石甘汤相比较,其中只易一味,此一味之易,即代表了“辛温发散”和“辛凉清解”两个方面。仲景方原是不偏执一点的。伤寒以麻桂治太阳病,而麻黄汤中的麻、杏为肺卫药,桂、甘为心营药,故辨“营、卫、气、血”与温病也并不矛盾的,主要是因寒、因温而取舍有所不同罢了。麻、杏、甘三味是三拗汤,以治风邪犯肺咳嗽,是治在肺卫的方法;增一味桂枝温营,则营卫并顾而为辛温发汗方法,而为太阳病之主方。换一石膏清气,则为辛凉清解法,完全治在肺卫气分。以此推断,即桂枝一味,实为“太阳病,脉浮、头项强痛而恶寒”的主药;如见这些症状,必须用此一味无疑矣;若不出汗的则加麻黄,即成麻黄汤法;若出汗的则加芍药,即成桂枝汤法;有烦躁的则加石膏,即成大青龙法;这些加减、灵活变化,应从“辨证论治”上来考虑,不应当从“风伤卫、寒伤营、风寒两伤营卫”上来考虑。我是反对“三网”之说的。因为“寒伤营”的不能跳过“卫分”,“寒伤营”的还是要用卫分药,麻、杏不明明是卫分药吗?而且今天是“寒伤营”的,可能明天就见烦躁,一变而为“风寒两伤营卫”,所以这是无论如何讲不通的。

       再说一说“表虚、表实”问题。一般均讲:表实麻黄、表虚桂枝;但是用桂枝汤单言治表虚,是非常不妥当的。如果单单表虚,那么应用玉屏风之类以固表止汗,方为妥帖了。应当说:表实邪盛,用麻黄汤温营开卫;表虚邪留,应用桂枝汤和营解肌;不可忘掉一个“邪”字,这样方是全面。严格来说,桂枝汤的适应证,不仅表虚,而且要里无伏邪者,才可放手用之。如有伏邪征兆者,便当谨慎使用,因为桂枝汤配合桂、芍、甘、姜、枣同用,不独解肌达表,而且能温和其里,所以对“脉数急烦躁为传”之症,桂枝汤较麻黄汤为尤忌,何以故?盖麻黄汤但辛温解表,其妨碍里热之弊犹不显甚甚;桂枝汤则不然矣,倘有伏邪者,服之则流弊百出;所以《伤寒论》特别指出“脉浮缓”,是有其意义的。缓必不数,纵数亦必不甚,或者是虚数,所以桂枝汤症有的十日半月依然不变。伤寒脉紧,即变化最多,此大不相同的。


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       我认为温病用桂枝汤是不对的。吴鞠通《温病条辨·上焦篇》第四条,首列桂枝汤一方,是值得研究的。他说:“太阴风温、温热、温疫、冬温,初起恶风寒者,桂枝汤主之。”这里有许多论点,都可研究。第一,桂枝汤不是治太阴的方子,这在前面我已谈过了。第二,《伤寒论》原文并没有说:“太阳病,但恶热,不恶寒而渴者,名曰温病,桂枝汤主之。”《伤寒论·第六条》原文但说:“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。”这是吴氏的杜撰,因“发热”与“但恶热”不同,“发热、不恶寒而渴”者,已不可用;“但恶热”则更甚矣,更不可用了。第三,吴氏又以“温病忌汗,最喜解肌”之说,因而牵合到“桂枝本为解肌”上去,这是误解,且与他后面自己的按语“桂枝辛温,以之治温,是以火济火也”之文自相矛盾。第四,吴氏又说:“虽曰温病,既恶风寒,明是温自内发,风寒从外搏,成内热外寒之证。”既是内热外寒,温自内发,风寒从外搏,如何可用桂枝汤温里解肌!我对吴氏所谓“温自内发,寒从外搏,成内热外寒之证”的论点,完全表示同意,这与我的主张是完全相同的。但对这一个症候仍主张用桂枝汤,则极端反对,因为这不符合实际情况而且是有害的,关系甚大,所以必须提出来谈一谈。

   

       外感热病,单纯的比较好治,复杂的比较难治。故对单纯外寒用辛温解表、单纯温邪用辛凉解表论治,不作讨论,而对吴氏所谓“温自内发,风寒从外搏,内热外寒”的说法,我最感兴趣。因此,我对大青龙汤之重视,远远超过麻黄汤之上。大青龙汤合麻黄、桂枝、石膏于一方而佐以姜、枣,使不致因石膏之寒而碍汗,一面仍用麻、桂,不致因石膏之寒而碍表,为外寒束其内热之证出一主要方法(大青龙主证为:脉浮紧、发热恶寒、身疼痛、不汗出、烦躁)。烦躁乃用石膏之唯一主征。但不汗出而烦躁者,仍当以取汗为第一义。其合辛甘发散、辛凉清解于一方,比较复杂而细致,实开后学无数法门,如后来的九味羌活汤(羌活、防风苍术、细辛、川芎白芷生地、黄芩、甘草加姜、枣、葱)和大羌活汤(羌活、独活、防风、防己、细辛、苍术、白术、黄芩、黄连、知母、生地、川芎、甘草加姜、枣)等,大都由此发源而来,盖法同而药变耳。由于南方人腠理疏松,容易出汗,温病较多,实际上表而不出汗的很少;如果有,必有其他因素,当参合症情,采取其他方法,如助阳作汗、育阴发汗、养营作汗之类等,这就不是纯表所能解决了。


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十一

       对“外寒内热”与“外邪内寒”的治法,二者是不相同的。譬如《伤寒论》中的“下利清谷,身疼痛”之证,可以先以四逆汤温里,后以桂枝汤解表。因为温里寒之药亦可祛表寒,至少不碍外寒,急其所急,所以先治其里,后攻其表。“外寒内热”之证即不同,若先治内热,必碍其表;先散表寒,必增其热,所以后贤制方,每每表里同治,如刘河间防风通圣双解之类。推其原始,都是从《伤寒论》中的大青龙汤、大柴胡汤、桂枝加大黄汤诸方化裁而来。所以说《伤寒论》为医方之祖,确非虚话。

十二

       在透表退热方面,临床中体会到:柴胡、葛根力量比较大,豆豉、山栀也比较大,桑菊饮则差得多了。某些温病学派,采取山栀、豆豉,对柴胡、葛根则有顾忌,因昔贤有柴胡劫肝阴、葛根伤胃液之说,其实不能如此胶柱鼓瑟来看问题。如果非用不可之时,仍应使用。柴胡可以配养肝阴药同用,葛根也可以配养胃阴药同用,张景岳的归葛、归柴,就是很好的例子。如果遇见肌热烙手、不汗出属于“体若燔炭、汗出而散”的病例,葛根和石膏同用,有很大的作用;如果遇见寒热起伏、口苦、脉弦的病例,柴胡和黄芩同用,也起很大的作用。前人有:“早用柴、葛,容易引邪入少阳阳明”之说,完全是错误的看法。我们如能体会到“病由蕴发”的道理,即知苟无蕴伏,决不致剧。同时用葛根以解经邪,即用石膏以清里热;用柴胡以解经邪,即用黄芩以彻里热,这正是顾到表里两面的办法。所以对昔贤之并用羌活、葛根、柴胡、石膏、黄芩于一方之法,未可厚非。如陶节庵之柴葛解肌汤便是。这种方法,原则上我是赞同的。如果有汗而苔黄、舌尖红,便可了解到这种热不是一汗能解,则当慎用了。如果已见伤阴现象,当然更值得考虑。

   

十三

       在清热退热方面,伤寒用石膏、黄芩、黄连,温病也用石膏、黄芩、黄连,此点并无不同,但温病学家发展了一个“轻清气热”法,如银花连翘之类;发展了一个“凉营泄热”法,如犀角、生地、丹皮、茅根之类;发展了一个“芳香开窍”法,如至宝、紫雪牛黄丸之类;这是很突出的,在辨证论治上,各有其适当的地位,可以补充《伤寒论》方法之不足。

   

十四

       在“下法”方面,伤寒与温病,都有应用的时候,至于轻重、早晚之不同,也不过举其大概而已,分别也不大。唯有对“谵语”一症,《伤寒论》除热入血室外,大都用下法,只有一条是用白虎汤的。临床中遇到潮热谵语而一下可愈的,似乎不很多见。相反,凡热病而见谵语妄言者,每属重症险症,且多与热神昏同时并见。温病学家补充了“清心开窍、泄化痰热”,如紫雪、至室、神犀一类方药,是非常可贵的,因为这是重症,有生命危险,添一个好方法,即添一分大力量,如何可以不加重视呢?我的体会是:伤寒之潮热谵语,单纯属于燥屎症者,是不十分重的,如果壮热、神昏、谵语同见,单单一下,很难解决问题,必须配合温病学说,分别在气、在血,进行处理。如果壮热、神昏,不大便而苔老黄干糙的,此属热效熏蒸心包,症属有热亦有结,应用白虎合承气法;如果大便通的,白虎加人参汤殊为有效。在《伤寒论》中有:“三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁,面垢,谵语,遗尿。发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷,若自汗出者,白虎汤主之。”此即唯一说明谵语不可用下之条文,这是关键性文字,极要注意。临床中体会到象这条的症状,应当用白虎加人参汤,比单用白虎汤更为有效。如果壮热神昏、谵语妄言,苔黄腻而不干燥,大便通的,此属痰热蒙蔽心包,应当泄化痰热而开窍闭;如果舌苔红绛的,即属热邪入营、内陷心包,用气分药是没有效的,就非凉营清心不可了。伤寒用下,仅限于潮热、谵语一证,并非全部包括高热神昏在内。“潮热”与“壮热”,距离很大,不能混为一谈也。

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