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医患杂谈:9.25辩证用药之腹痛讲课纲要!

腹痛证治
    腹痛证治重脉症相参腹痛是症状。人们习惯上所称的腹痛是指人体前面、肋骨以下,前阴以上软处的疼痛。腹痛一证,包括病症甚多,按现代医学说,如见急性腹痛症状者,常有消化道溃疡、急性胰腺炎胆石症、胆囊炎、肝脓疡、胃炎、胃肠痉奄、蛔虫、阑尾炎、机械性肠梗阻、肾或输尿管结石伤寒病肠穿孑L等,妇科则尚有宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、痛经、盆腔疾患等,至于慢性腹痛则尚有多种疾病。
  何任教授认为,腹痛之证,就中医理论言之,有多种辨证之方法。
一是从经络言,人身背为阳,腹为阴。腹痛在中脘属太阴;在小腹左右,属厥阴;在脐腹正中属少阴、冲任。
二是就性质言,腹部猝痛(急性腹痛)笼统言之,应区别热痛、寒痛、寒热交杂痛、血虚痛等。
三是就新久、虚实言,暴痛非热,久痛非寒。虚痛喜按,实痛拒按。虽非绝对可据,只便大体区分。
尚有就气血、脏腑而分者。
临诊则以上述各说对照合参。主要以其证象与脉候结合。何任教授在临床上体会到,凡腹痛通常多见弦脉。弦脉夹见细小,大多见于猝痛。而见沉伏脉者,则腹痛多夹气滞。诚然,辨别腹痛,主要还应结合证情,及面色、舌色、唇色等细辨,然后投治,方可适应。
  腹痛医案3则
    案一:陈某,男,17岁,1972年8月12日初诊。
  脐腹部疼痛如绞,阵作已数日,痛甚,拒按,恶心,呕吐不出,痛止能进饮食,汗多,口干,气促,大便5日未下,舌红,脉弦细。治予滋阴增液,方用:北沙参30克,玄参15克,生地30克,麦冬15克,天花粉15克。2剂。
  另:真芝麻油90克,缓缓咽服(先服麻油,再进煎药)。
  上方服1剂而大便通下,腹痛解,诸症均减,再l剂而痊愈,未再复发。
  按本病人当地曾检诊,初给解痉挛药,无效。乃诊断为肠梗阻,用抗生素及通便剂亦未效,而来何老处就诊。
  何老视此病人主症为腹痛,大便秘结。发于夏月盛暑之时,则多属肺气虚燥之故。暑燥既泄肺气,汗多又伤津液。气促,舌红,肺气不足以下降,津液不足以润肠。此肺移燥于大肠,与东垣所谓“血中伏火”之通常便秘不同。故非一般硝、黄通下所宜,以沙参、麦冬、花粉、玄参、地黄以养肺增液。至于先服麻油者,乃考虑既是肠梗阻,以真净麻油呷饮缓解,润通其梗滞,果获捷效。
  案二:刘某,女,45岁,1989年3月24日初诊。
  腹痛已久,在左侧为甚,多次阵作,绞痛不已。有时作呕吐,面色不华,小便黄褐,苔白脉细弦。先予调达蠲解某医院B超诊为肾结石,曾住院治疗,服中药排石汤,未好转),方用:当归12克,白芍15克,白术12克,茯苓克,泽泻9克,川芎12克,延胡9克,金钱草18克,炙甘草9克。5剂。
  本方服5剂后,腹痛未再作。又自服5剂以期巩固。是否有结石排出,无法了解清楚。
  按此例妇女腹痛,并非妇科疾病。以腹绞痛为主症。
  《金匮要略》谓:“妇人怀妊,腹中疗痛,当归芍药散主之。”
  “妇人腹中诸疾痛,当归芍药散主之。”病人腹痛已久,前医单纯用排石汤,未能见效。且面色不华,宜从调益气血为主,用当归芍药散,取其补血、健脾、缓急、止痛。并适当加入蠲解排石之品,其症乃解。
  案三:宋某,女,38岁,1984年5月18日初诊。
  腹痛见于下腹耻骨部,时时牵及大腿侧,月经前后疼痛明显。日轻夜重,不能久立,带下频仍,黄白兼见,前阴胀坠牵及肛门,尿频作痛,舌色黯,舌下脉紫,脉涩,宜逐瘀解痛(某妇女保健院检诊为盆腔瘀血综合征)。方用:干克,生蒲黄12克,灵脂12克,当归12克,小茴3克,延胡9克,没药3克,赤白芍各9克,川芎12克,官桂克。7剂。
  上方服7剂后,腹痛渐止,又续7剂,以后略予加减而至瘥解。
  按某妇院西医诊为盆腔瘀血综合征,所谓盆腔瘀血综合征是以慢性盆腔疼痛为主,主要原于妇科疾病所致,如子宫脱垂、子宫内膜异位、慢性盆腔炎等。此外,还可由胃肠道、泌尿道、神经系统和骨科等疾患引起。盆腔瘀血综合征是一种引起妇女腹部疼痛之常见病。其机理为盆腔静脉慢性瘀血,主症为慢性疼痛,极度疲劳和神经衰弱。其轻而病史短者,较易治愈;重者则用冷冻、激光及手术等处理。根据脉症,用少腹逐瘀血汤者,以本汤为活血止痛、祛瘀温经之佳方。主治少腹瘀血。或有肿块而不痛,或有腹痛而无块,少腹胀满,经血多紫色成块,或1月二三行等瘀阻少腹、冲任失调等症。用之治血瘀少腹,寒凝冲任而见效。

小儿腹痛
引起腹痛的原因很多,因此认识和掌握废痛的辨证施治很为重要。其分类颇感繁琐,但总的必须审因论治,方能对症下药,求得疗效。下面以常见的食积痛、虫积痛、虚寒痛和络密痛等四种情况分别叙述。
  1.食积膻嘉<索问-痹论):“饮食自倍,肠胃乃伤”。若小儿乳食不节,过食肥甘生冷,易致塞滞肠中,脾胃升降失调,运化失职,气滞不通,不通则痛。症见舌苔厚腻.啼哭不安,腹痛拒按.便下不畅,或大便臭秽,有的口气臭浊,亦可伴有发热。治法以消食导滞为主,佐以和中。选用保和丸作为主方加减;如夹湿热阻滞,枳实导滞丸加减使用;寒湿者当以藿香正气丸主之。积滞一清,其痛冉止。
  2.虫积照熹主要是由蛔虫所弓I起。‘幼科准绳>云:。蛔虫之痛,口吐清水涎沫.或吐出虫,痛不堪忍,其吐出之虫或生或死,儿小者此病痛甚症至危难,有儿大者面矗光白而兼黄色,肉食倍过,肢体消瘦,腹中时复作痛。。临床可见绕脐而痛,乍发乍止,甚则腹内结聚成团,睡中酚齿,嗜食异物,面黄肌瘦.或有虫斑等。治则当以驱虫为主,但须根据病情的轻重,体质的强弱,采用先攻后补,或补中寓攻等法。如虫积已有疳症,则应与疳症互相参考。
  一般驱虫用使君子、川椒目乌梅槟榔、苦糠根皮等,需加生大黄酸积通肠,使虫体有出路。蛔虫阻结引起肠梗阻丽不宜手术者,则可用乌梅丸变法,加人生大黄绞补冲人,以安蛔杀虫驱下法并进之,其效甚佳。待蛔虫排出后,因虫病已久而致耗损气血,脾胃虚寒者,则须健脾益胃,调扶中气,以收全功。

妊娠腹痛
的调治妊娠腹痛是妊娠病常见病证之一。后世不少医著误称为“胞阻”。查《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》共有三条经文提到妊娠伴有腹痛之证候。第一条云:“妊人怀妊六七月,脉弦发热,其胎愈胀,腹痛恶寒者,少腹如扇,所以然者,子脏开故也,当以附子温其脏。”这是下焦虚寒的一种妊娠腹痛。第二条云:“师日:妇人有漏下者;有半产因续下血都不绝者;有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛,为胞阻,胶艾汤主之。”这条经文主要提出几种阴道下血的鉴别诊断:第一种是月经病的漏下;第二种是小产后的下血不止;第三种是妊娠F血;第四种是妊娠下血而兼腹痛,属于胎不安的范畴,其机理是胎脉阻滞所致,故称为胞阻。最后一种用“假令”二字以引出下文,意即承上述三种阴道出血为前提而伴有腹中痛。胎动不安的凋治,首先要止血以安胎,故用胶艾汤为治。本条经文,既作出鉴别诊断,最后落实到妊娠下血伴腹痛之胎动不安的治疗。胶艾汤以阿胶艾叶养血止血安胎,四物汤补血益冲任,甘草和中缓痛。原方水、酒台煎,以便将各药的有效成分溶解,合奏补血止血安胎之效。以方证病,可见“胞阻”是有阴道出血的,不单是妊娠腹痛,其理甚明。第三条经文云:“妇人怀娠,腹中痛,当归芍药散主之。”这是单指妊娠腹痛而言,其主因是血虚脾虚而兼有湿邪阻碍之故。综合三条经文来看,第一条是指虚寒凝滞之妊娠腹痛;第二条着重鉴别诊断.并指出妊娠下血而兼腹痛的方药治疗;第三条指出血虚妊娠腹痛之方治。可见第二条经文所言之“胞阻”,并非单纯妊娠腹痛也明矣。其后《诸病源候论·妇人妊娠病诸候》中有“妊娠腹痛候”和“妊娠小腹痛候”,均未称之为“胞阻”。而于“妊娠漏胞候”中Ⅲ蜕:“亦名胞阻,漏血尽则人弊也”。可见《诸病源候论》
  仍认为胞阻是有漏血的,而于单纯妊娠腹痛却不称为胞阻,其定义与《金匮要略》文意相同。后世未有深究仲景之文理及治法,致误把单纯妊娠腹痛称为胞阻,有加以纠正的必要。
  妊娠腹痛是指妊娠期出现小腹痛,并没有阴道下血。但要与各种妊娠病而伴有腹痛者相鉴别:其一是胎动不安,即先兆流产,主症是阴道少量出血,伴有小腹坠痛,或腰酸,多见于早期或中期妊娠。妊娠腹痛多见于妊娠中、晚期,且无阴道流血。其二是堕胎小产,每有阵发性下腹痛,其痛逐渐加剧、加频,阴道出血量较多,伴有血块,并有胎块排出,若胎块排出不全者.出血时间比较长。其三是异位妊娠,停经后有一侧少腹隐痛,至6—8周左右,突然下援剧痛。面色苍白,汗出肢冷,阴道有少量流血,而体内却大量出血,腹部胀满。脉沉细欲绝,呈休克状。其四为胎盘早剥,均在妊娠晚期(28周后)发生,在剧烈腹痛的同时伴有阴道流血,其诱因常为外伤或腹部受撞击。其五是妊娠合并盆腔炎.往往妊娠后即感腹痛,持续不断,从早孕期直至晚期仍存在,与妊娠腹痛相类似,必要时可作B超检查以助诊断,同时可了解其未孕前是否有盆腔炎病史。此外,还要与内科之胃肠病或外科之阑尾炎等鉴别。
  妊娠腹痛之原因以血虚气滞者居多,其次则为下焦虚冷,以致胞脉阻滞或失养,尚未影响胎元。
  l血虚气滞证多发生于中晚期,此时胎体长大,一方面亟需血气滋养;一方面胎体又会阻碍孕妇气机升降。患者多为索体气血不足,脾肾较虚。孕后血以养胎,气以载胎,而血赖气以运行,血虚则胞脉失养。气虚则胞脉运行不畅,气血阻滞.不通则痛。《张氏医通·妇人门·胎前诸痛》
  云:“腹痛,或发或止.名日胎痛,属血少。”江之兰的《医津一筏》云:“虚痛虽有气血寒热之分,然皆主于气郁,气不滞则痛无由生,气虚则气行迟,迟则郁滞而痛。”说明此类证型之妊娠腹痛之机理为气血郁滞。本病之临床表现为腹部膨胀疼痛.叩之有声响,扪之无硬块(除胎儿以外).无阴道流血。往往面色萎黄,或心悸短气,睡眠欠佳.大便不畅,舌淡苔白,脉沉细滑或兼弦。治宜养血健脾行气止痛安胎,可用当归芍药散加减
  当归芍药散(《金匮要略》):当归9克,白芍18克,川芎9克,茯苓12克.白术12克,洋泻15克。上6味,杵为散。每次服3克,酒和.日3服。
  余曾以本方为主,治一典型之妊娠腹痛:康某,36岁,干部,原发不孕病史,经中药调治后妊娠,形体较胖,属脾虚痰湿之体质。孕至6个多月时,腹部胀痛明显,入住某医院,经西医药调治一段时问未效,邀余会诊。症见腹部膨胀,叩之有音。自觉疲倦,纳呆,舌淡苔白,脉沉细滑,乃血虚脾虚气滞郁湿证,以当归芍药散为主加味治疗。处方:
  当归9克,白芍15克,川芎9克,白术12克,茯苓15克,泽泻12克,砂仁3克(后下),广木香5克(后下),桑寄生15克。水煎服,分2次饮下。服用3剂后,貌部胀痛大减,问有暖气,嗳气后则舒。继仍以当归芍药散为主,加入藿香9克,fo手9克,枳壳5克.桑寄生15克,再服3付,大便较畅,有矢气,腹部胀痛全消。其后足月剖腹产一男婴,婴儿发育良好,随访两岁多甚建。
  2下焦虚冷证素体阳虚,寒从内生,血为寒凝,不能温运胞脉以养胎,胞脉失养,因而腹部疼痛。自觉下腹有冷感,带下清稀量多,面色苍白,口淡纳呆,四肢不温。身体怕冷,疲乏无力,腰膝酸冷。舌淡红,苔白润,脉沉细缓滑。治宜温经散寒护胎。妊娠腹痛之由于下焦虚寒者,《金匮要略》提出,以附子温其脏,原文未列出具体方药。我认为可选用《伤寒论》之附子汤。
  余曾治一妊娠腹痛之属于寒邪凝滞者:余某,32岁,郊区农民,平素气血俱虚,饮食受热,不任寒凉,孕3、产、流产l,本次为第3孕,孕后恶阻不能食,常吐白沫,口淡,喜嚼成辣物品,身体赢弱,面色苍黄,大便渣薄,孕至4个月以后,常觉下腹冷痛不适,嗳吐清涎,带下清稀,舌淡红,苔白,脉细缓弦滑,诊为下焦虚冷,师仲景附子汤意,用温经散寒之剂为治。处方:补骨脂15克,党参克,茯苓2f克,炒白芍15克,桂枝12克。炙甘草6克。
  煨姜9克,服5剂后,腹痛缓解,余症亦渐除。后考虑其气血俱虚,继用圣愈汤加艾叶、砂仁以善其后。寒邪既去,气血渐复,腹痛之症未再发作,足月时顺产一女婴,母子平安。
  妊娠腹痛与平素体质有一定关系,亦与孕后不注意饮食有关。如过食生冷寒凉,足以致胞脉滞而发生下腹疼痛,尤其是平素脾肾虚弱或气血不足者更宜注意。气血得温则行,遇寒则凝。气血运行不畅,致令胞脉阻滞、胞宫失养,因而腹痛。总之,妊娠腹痛以血虚气滞为多见,风寒内阻也是原因之一。多发于妊娠的中晚期,那时胎体渐大,容易阻碍中下焦气机之升降,因而诱发本病。至于有些妇女孕后稍感腹部不舒者,特别是初孕妇女,每有此种感觉,则不属本病范畴,这种不适感,经过一定时间适应以后,多会消失。

痛  经
妇女在行经前后,或正值行经期间,小腹及腰部疼痛,甚至剧痛难忍,并随着月经周期发作,称为痛经。痛经可分为原发性和继发性两种。原发性痛经又称功能性痛经,就是生殖器官无明显器质性病变,这类痛经多见于未婚或未育妇女,大多数经生育后痛经缓解或消失;继发性痛经指生殖器官有器质性病变,如子宫内膜异位症、盆腔炎和子宫浆膜下肌瘤等引起的经行腹痛,常发生在30~40岁左右、已婚或已育的妇女。但经期仅感小腹轻微隐痛不舒,腰酸不适者,是经期常有的生理现象,不作痛经论。
  痛经一般都在月经来潮前1~2天或月经来潮后1~2天出现痉挛性小腹痛。当经血外流通畅后疼痛即消失。有一种叫膜样痛经的,一般在月经来潮后第3~4天排出内膜时腹痛剧烈,待一块完整的内膜排出后疼痛逐渐消失,这种疼痛严重时可放射至腰骶、外阴与肛门,有的腹痛可引向大腿内侧,出现阵发性绞痛,并伴有面色苍白,出冷汗,手足发凉,恶心,呕吐,甚至晕厥。子宫内膜异位症的痛经往往随着年龄有逐渐加重的趋势,腹痛可涉及直肠、腰骶部,一般从月经开始即出现疼痛,一直持续到月经期结束。经量越多,腹痛越甚。
  (一)常见病因引起痛经的原因主要是经血外流受阻,造成潴留,刺激子宫痉挛收缩。如子宫颈口或子宫颈管狭窄,子宫过度倾屈,都可使经血流通不畅,造成经血潴留,从而刺激子宫收缩而引起痛经;如经期受寒,洗冷水澡,或淋雨,或过食冷饮,或长期居住在阴湿寒冷的地方,都可导致寒邪凝滞,使经血凝涩,运行不畅,造成子宫收缩增强或痉挛性收缩引起痛经;另外心情抑郁不畅,肝气郁滞,气血不能畅行,经血排出困难而导致痛经;还有气血虚弱,肝肾亏损,血海空虚,子宫失于血液的滋养,也可引起痛经。
  (二)辨治原则——求因为主,止痛为辅痛经的治疗目的以止痛为主,但蔡师主张辨证求因,不尚单纯止痛。处方用药强调”求因为主,止痛为辅“。痛经多数是经血排出困难,瘀滞不畅,引起疼痛,治法以通为主,药用:当归9克、川芎4.5克、牛膝9克、香附9克、元胡9克、丹参9克、红花4.5克、白芍9克,为基本方。
  如瘀滞较甚,加没药4.5克、失笑散12克;对于膜样痛经,一般腹痛较剧,上方用川牛膝土牛膝,加花蕊石15克、没药6克、失笑散15克,另加桂心2.5克、仁9克,使所下整块内膜分碎,对祛除疼痛,有一定效果;子宫内膜异位症腹部进行性剧痛,甚至难以忍受者,在膜样痛经方中去花蕊石,加血竭3克、苏木9克,大多能达到止痛目的。一般痛经用药后瘀下即痛减,惟子宫内膜异位症部分病例常兼经血过多如注,且愈多愈痛。缘该症宿瘀内结,随化随下,经血虽多,瘀仍未清,故腹痛不减。治疗原则仍以化瘀为主,不能因下血过多而采用固涩法,否则下血更多,腹痛更剧。可宗基本方去川芎、红花,加血竭3克、花蕊石15克、生蒲黄30克、震灵丹12克,缓下血过多并止痛,必要时可加三七末2克吞服。因气滞血瘀的痛经,临床上胀痛较甚,原方可加乳香4.5克、乌药9克、苏木9克、金铃子9克;寒凝瘀滞者,往往形寒畏冷,小腹冷痛,或伴有便溏,甚则泛恶,原方去香附,加木香3克、茴香3克、淡吴茱萸.5克、肉桂3克、煨姜二片,也可用炮姜3克,效果较显。另如炎症引起腹痛,用当归9克、川芎4.5克、赤芍克、牛膝9克、桂枝2.5克、丹皮9克、败草30克、柴胡梢4.5克、元胡9克、制香附9克、红藤30克、生甘草克,行血清热止痛。至于禀体不足,气虚无力推动血行而经行腹痛者,当以八珍汤为主,加香附9克,补气养血。香附有理气调经并止痛作用,配八珍汤效果更显。成药乌鸡白凤.丸亦可采用。
  一般痛经的服药时间,应在行经前三天即开始服用,特别是疼痛剧烈的膜样痛经,及子宫内膜异位症等,否则较难取得预期结果。虚性痛经平时可常服八珍丸,或乌鸡白凤丸,经行时再改服汤剂。因体虚不足,临时服药,不可能立即奏功,故须经常调养,方能见效。

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