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伤寒杂病:附子泻心汤

【方药】大黄二两(6克)  黄连一两(3克)  黄芩一两(3克)  附子一两(炮,去皮,破,别煮取汁)(3克)
   【煎服】上四味,切三味,以麻沸汤二升渍之须臾,绞去滓,内附子汁,分温再服(现代用法:附子另煎取汁,余药沸水浸泡绞汁去滓,兑入附子汁)。
   【原文】心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。(1 55)
   【解说】本证为热痞兼表阳不足。以附子泻心汤泄热消痞,扶阳固表。本方三黄生用,沸水浸渍,在于薄其味而取其轻清之气,以清泄上部邪热;附子熟用另煎,文火久煎,则取其醇厚之味·以发挥温经扶阳的作用,诸药合之,则“寒热异其气,生熟异其性,药虽同行,而功则各奏

   
   【运用】

   一、上热下寒

   刘渡舟医案:韩某,男,28岁。患背热如焚,上身多汗,齿衄,烦躁不安。但自小腹以下发凉,如浴水中,阴缩囊抽,大便溏薄,尿急尿频,每周梦遗二到三次。在当地易数医治疗无效,专程来京请余诊治。视其舌质偏红,舌苔根部白腻,切其脉滑而缓。此上热下寒之证,治当清上温下。然观病人所服之方,率皆补肾固涩之品,故难取效,处与附子泻心汤:
   黄芩6克,黄连6克,大黄3克(沸水浸泡十分钟去渣),炮附子1 2克(文火煎四十分钟,然后兑“三黄’’药汤,加温后合服)。
   服3剂,大便即已成形,背热减轻,汗出止,小腹转暖,阴囊上抽消失。又续服3剂而病愈。

   (《刘渡舟临证验案精选》1996:6-7)
   按语:人体的水火阴阳籍赖脏腑气机运动的升降出入,周济于表里上下,维持着一个相对的平衡。一般而言,火在上而下行以温水寒"水在下而上升以济火热;阳卫外以守阴,阴守内以助阳。据本案脉证,显为上热下寒,水火不能上下交济所致。病变的焦点则在于上焦热盛,盛则亢,亢则不下行,则下寒无火以温,而呈现七热下寒之局面。徒用补肾固涩之法,则隔鞋搔痒,定难取效。治当清上热而温下寒,用附子泻心汤正与之相宜,服之则热得三黄而清,寒得附子而温,阴阳调和,水火既济,其寒热错综复杂之证自愈。



   二、呕血便血(上消化道大出血)

   琴医案:罗某·男,3 1岁,1 9 9 1年4月24日下午4时初诊。患者既往有慢性胃炎及十二指肠溃疡病史,入院前1天因进食不当突感胃脘嘈杂脘痞不适,心悸,恶心、呕吐,始为胃内容物,继则呕血,共呕吐7次(为咖啡色液及鲜红血)共约1 000ml,大便下血,色紫黑如柏油样.此刻患者眩晕欲仆,面色苍白。拟诊为上消化道出血急诊入院。检验,Hb4 0g/L,大便隐血(卅),测Bp 7/4kpa,立即给止血芳酸、脑垂体后叶素、安络血、升压药等治疗,并输血4 00ral"于晚1l时血压稳定于1 2/7kpa。翌日,自感胸脘痞闷,干呕不止"又呕吐3次约200ml,为咖啡色液体,并排柏油样稀便2次,证见消瘦神疲,胸闷,面色浮红,汗出,形寒肢冷,口干口苦,口唇干裂"舌质红绛、苔黄腻而糙,脉细数,证属阳明积热,虚火上炎,络血外溢"又呕血后,虚阳外越,气虚不摄,形成上热自热,下寒自寒现象。现呕血仍未止,急以泻心汤釜底抽薪,清泄阳明积热,下降无形之气,配附子以温阳固脱。处方:
   附子、大黄、黄芩各1 O克,黄连6克。
   连服3剂,药后呕血即止,精神好转,胸闷消失,大便一次转黄,食欲增进。药合病机,拟上方去大黄,加党参、炒白芍麦冬白蔻各1 0克,山药30克,以益气养阴,温中健脾。连服1 2剂,元气渐振,食欲正常,大便隐血试验转阴,Hb升至110g/L,Bp13/9kPa"诸症消失,共住院20天,痊愈出院。(陕西中医1 99 2;<9>:41 1)
   按语:阳明之热,损伤肠胃血络,迫血妄行,则上而吐血,下而便血,又见面色浮红,El干唇裂,舌质红绛,苔黄而糙,脉象细数’一派火热之象,本应单刀直入,直清胃肠之火,怎奈发病既久,中气虚陷,气随血脱,而又见神疲、汗出、肢冷、形寒等虚寒之证。此寒热兼挟之证,治当温清并施,寒热齐投。故用附子泻心汤清泄胃肠而兼温阳祛寒,俾使热泄于内,阳达于外,气复血固而呕、便血止。


   三、发热(沙门氏菌属感染)

   冯剑南医案:杨某,男,1岁7月,1 988年9月1 1日诊。患儿4天前因不明原因发热住院,伴有呕吐、厌食、腹痛、解脓血便。检查:大便培养沙门氏菌阳性。血清凝结反应阳性。结论为沙门氏菌属感染急性胃肠炎型。用氯霉素四环素治疗半个月无效,并出现颗粒白细胞减少反应,乃改服中药。证见:神乏,嗜睡,呕吐,厌食’午后壮热汗多,面色红赤,烦躁多啼,腹痛胀满拒按,痢下赤白脓血,小便短赤,舌尖起泡,舌质鲜红,舌苔黄而厚腻,脉象滑数。证属湿疫内盛,正阳不足。处方:
   附片、大黄各6克,黄连、黄芩各3克。水煎频服。
   服2剂后,热退,呕吐,纳增,小便转清,黄苔消失。仍有腹胀肠鸣,大便稀溏兼有少量粘液,脉象浮滑。改用理中汤加减调脾胃,以滋化源。5剂而愈。(四川中医1 9 92;<5>:1 5)
   按语:本案乍看上去,1派热象,但若仔细观察,从中可窥探出神疲、嗜睡、白痢等寒征象,实属寒热夹杂之候,用附子泻心汤果获良效。可见临床仔细辨证,方不致误。
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