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伤寒杂病:《金匮要略》医嘱极具特色

张立侠  长春中医学院

  《金匮要略》所载的方剂后面都附有“医嘱”,用以说明药物的炮制和处理;汤剂的煎煮方法及丸、散、膏、栓等剂型的制作方法;服药方法、时间和药量;药后调养及辅助法;服药禁忌、注意事项、药物加减;方剂的功效及适应证,服药反应与预后等,内容非常广泛。

  一、说明药物的炮制和处理
  一般方后医嘱中首先说明药物的炮制和处理方法。在炮制方面,如皂荚丸,言皂荚刮去皮,用酥炙,以减轻皂荚药力峻猛之性。在药物的处理方面,如    咀或剉麻豆大,有的须用切、劈、破、碎、研、捣以及去皮、去心等各种不同的处理方法。

  二、详细说明汤剂的煎煮方法及丸、散、膏、栓等剂型的制作方法
  (一)水煎剂的煎煮法
  医嘱中说明煎药大部分是水作溶媒的,而且都具体说明水量等等,但也有许多方剂是用其它液体作溶媒的。如红兰花酒是以酒煎药;胶艾汤是以水五升、清酒三升合煮;黄芪芍药桂枝苦酒汤是以“苦酒一升、水七升,相合煮取三升”;乌头汤、大乌头煎等是用蜜煎;矾石汤是以矾石用浆水煎煮,取药液浸脚;百合地黄汤等是以泉水煎药;风引汤是以井花水煮药;茯苓桂枝甘草大枣汤用甘澜水煎药。
  医嘱中说明的煎煮方法有以下几种:
  1.直接水煎法。将药物直接浸入水中加以煎煮,放水多少和煎取药液多少在医嘱中均有说明。如温经汤条下说明“以水一斗,煮取三升”。
  2.合和煎液后再煎。治百合病的百合知母汤、滑石代赭汤均用此法。
  3.去滓后再煎。大柴胡汤、小柴胡汤等方用此法。
  4.米熟汤成。花汤、附子粳米汤等方剂中有粳米,故医嘱中注明以米熟作为汤成的标志。
  5.先煎后下。甘草麻黄汤、麻黄附子汤等方中均有麻黄,其方后均注明先煮麻黄,去上沫。大黄牡丹皮汤后下芒硝厚朴三物汤后下大黄,百合鸡子黄汤后下鸡子黄,大、小建中汤后下胶饴,胶艾汤中的阿胶是在汤液煮成后“内胶令消尽。”
  除此之外,有的医嘱在煎法方面还特别强调了火候,如桂枝汤注明用微火煎煮。
  (二)丸、散剂的制备方法
  丸剂的方后医嘱中注明了制备方法、过程,丸药制成后的大小及冲服丸药的液体。如肾气丸方后注明:“末之,炼蜜为丸如弹子大,空腹酒服一丸。”一般都是炼蜜为丸,还有一些特殊的制备方法,如竹皮大丸是用枣肉和丸,干人参夏丸是姜汁泛丸,鳖甲煎丸是用鳖甲煎取胶汁炼制为丸。
  散剂的方后医嘱中注明用捣、研、过筛或为粉末,而冲服散剂的液体因方而异。如白术散:“……酒服……服之后,更以醋浆水服之,复不解者,小麦汁服之,已后渴者,大麦粥服之。”   
  (三)外用药剂的制备及使用方法
  狼牙汤方是主治下焦湿热而阴中生疮的外用药剂,医嘱中说明了具体用法,煮取半升,以绵缠筋如茧,浸汤沥阴中,日四遍。百合洗方医嘱中说:“以百合一升,水一斗,渍之一宿以洗身。”

  三、注明服药方法、时间及药量
  在服药方法与时间方面,泻心汤等19个方都是采取顿服法,桂枝汤等 40方是一般法,小半夏汤等28方是再服法,鳖甲煎丸等是用三服法,奔豚汤等是四服法,竹皮大丸是五服法(日三夜二)。赤丸、乌头桂枝汤等4方为加量服。
  在服药量方面,一般方后医嘱均有说明。丸药注明服几丸,散剂注明服几钱,汤剂注明服几升。有的根据病情注明药量增减,如栝楼瞿麦丸条下:“不知,增至七八丸。”还有的根据体质及年龄增减药量,如小青龙加石膏汤方后注明:“强人服一升,羸者减之,日三服,小儿服四合。”  

  四、阐述药后调养及辅助方法
  在方后医嘱中对药后调养有不少记载。如桂枝黄芪汤方后有“……须臾饮热粥一升余,以助药力。”桂枝汤及其变方大部分都有啜热粥的医嘱。五苓散条下:“多饮温水,助汗。”百合汤洗方条下:“洗已,食煮饼。”另外,桂枝汤、防已黄芪汤、大建中汤等方后还提到了温覆的辅助方法。

  五、强调服药禁忌、注意事项及药物加减
  服药禁忌:如乌梅丸方后有“禁生冷滑臭等食。”侯氏黑散方后有:“禁一切鱼肉大蒜,常宜冷食。”
  注意事项:如大乌头煎方后嘱:“不差,明日更服,不可一日再服。”甘草麻黄汤方后提示:“慎风寒。”百合地黄汤条下嘱:“中病勿更服。”甘草粉蜜汤方嘱:“差,即止。”
  药物加减:许多方后医嘱论及了随证加减问题。如厚朴七物汤条下:“呕者加半夏五合,下利去大黄,寒多者加生姜至半斤。”

  六、说明方剂的功效及适应证、服药反应及预后
  有的方后医嘱阐述了该方的特殊功效。如温经汤条下云:“亦主妇人少腹寒,久不受胎……”还有的方后医嘱论述了使用该方的适应证。如大黄牡丹汤条下云:“有脓当下,如无脓,当下血。”说明凡有实热象,无论有脓无脓,皆适用大黄牡丹汤。
  有的方后医嘱对服药后的反应作了解释。如桂枝附子汤条下云:“其人如冒状,勿怪,即是术附并走皮中,逐水气,未得除故耳。”
  有的方后医嘱论及了疾病的予后及服药后的结果。如茵陈蒿汤条下:“一宿腹减,黄从小便去也。”苓桂术甘汤条下:“分温三服,小便则利。”桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤条下:“当汗出,如虫行皮中,即愈。”
  总之,《金匮要略》的方后医嘱包括了丰富的内容,是仲景从整体观念出发,精于辨证论治,善于遣方用药的体现,有必要予以足够重现。
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