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伤寒杂病:精研细读品《金匮》

□ 潘远根  旷惠  湖南中医药大学

  《金匮要略》全书共3卷,分25篇,载方262首。第一篇为“脏腑经络先后病脉证第一”相当于全书总论,论述了人与自然的统一及人体内在的整体观念,次则论述了杂病的病因、病证分类、诊断和防治等,为内科杂病的总纲;第2~17篇及19篇分论内科杂病证治,包括痉、湿、暍、百合惑等;第18篇论外科疮、、肠痈、浸yin病的证治;第20~22篇论妇科妇人妊娠、产后、杂病证治;最后3篇为杂疗及食物禁忌。
  仲景之书,在中医学中一直居于临床辨证论治的崇高地位,“实万世医门之规矩准绳”,“为医方之祖”,用于临床,“所投必效,如桴鼓之相应”,甚至“得其一知半解,皆可以起死回生”。因此,其书自传世以来,历代医家无不精研细读,《金匮要略》作为“治杂病之宗”。是中医临床必须熟读精研的最基础典籍。
  从全书来看,应从第一篇中领会仲景提出的辨证论治原则和总纲。治未病概念,把《内经》中“上工不治已病治未病”的观念具体化,用临证举例概括为“养慎”、早治和防传。养慎是对病人的告诫,早治和防传则是医师辨证论治的技巧。没有人会愿意当中工,甚至下工,因而应当熟悉上工的基本思维,辨证论治重在防治疾病的传变,如外感可能内传而深入变重,肝病可能传脾而导致病症的相互影响,提示这些规律存在于所有疾病中,并不仅仅是肝病和外感而已,为医者应当懂得这一原则。病因上提出“内所因”、“外皮肤所中”和房室所伤等三方面途径,提示审因立法论治的方向。望闻问切四诊,提示疾病的诊察和病情判断必须全面掌握病人的临床情况。标本缓急概念,以痼疾和卒病、救里救表为例,提出治疗的顺序次第。预后转归概,以脉决生死,以五脏所得、所恶提示判断预后的方法。
  关于全书其他部分的阅读,除最后3篇作为一般参考外,其余篇章均应精读细研,但可根据现代临床常见与多发的规律,重点就多见病证予以先熟读,领会仲景的辨证思维和组方配伍要点,师仲景之法来拓展自身的学术视野。若为初学中医者,应当逐篇熟读记诵,直至烂熟于心。不过,有些问题的理解,应有独立思考的勇气,不囿于他人成见,而读出自己的心得。
  如仲景用方药简而量重,重点突出,单刀直入。其用药量极重,若按现代换算,很多主药剂量相当于现代常用量的很多倍,如果说是古今度量的差异,一两约合现代的14g左右,中等大小一个附子约合20g,其用于“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼痛,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩”的桂枝附子汤,用附子三枚,而且仅仅炮去皮,相当于现代60g,超出了很多倍。为什么仲景用药量如此之大?如果说古今度量差异很大,而他在防己黄芪汤的加减中,“喘者,加麻黄半两;胃中不和者,加芍药三分;气上冲者,加桂枝三分;下有陈寒者,加细辛三分”,三分相当于现代不到0.5g,为何只加这么一点?另外,仲景方剂的加减、煎药法、服药法,均有他的特点,在学他的辨证治疗时,都应当仔细推敲。这虽不是仲景学术的主题,但也应当去探索。
  对于中医学来说,《金匮要略》是必须要读的,并且一定要读好、读活,只有这样,才能为临床奠定坚实的基础。
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-----------是要读活!曾治病人,全身瘙痒,洗澡、接触冰块后加重,肿起的皮疹为淡白色,不久自行消失,舌苔薄白,脉浮涩,曾在本地多家医院治疗,耗费几千元未愈,找末学看病时,本人几分钟就开了用桂枝加附子汤,病人见一共几味药,本人又年轻,心中疑惑,不肯走,说很多医院用了很多方法均未能治愈,请再认真看下,开多些药。我只好苦笑,信我就先用下,病人用后却二剂既愈,一共不到几元钱。
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