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伤寒杂病:梅国强运用柴胡类方经验

□ 张智华 湖北中医学院

  梅国强为湖北中医学院教授,主任医师,博士生导师,全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从医四十余载,在教学、科研及临床上颇有建树,不仅对《伤寒论》、《金匮要略》、《温病学》等经典著作研究精深,而且临证喜用经方,擅用经方,对小柴胡汤的应用尤为得心应手,且对一系列柴胡类方的运用确有心得,并常取得意想不到的疗效。笔者有幸侍诊,得以聆听先生对此类方机理之阐释,受益匪浅。谨此就导师对柴胡类方的理解与运用介绍一二,以飨同道。
  一、小柴胡汤
  小柴胡汤在《伤寒论》中是治疗少阳病之主方,具有和解少阳,疏泄胆火,扶正祛邪的作用。本方广泛施治于临床各科,为后世所推崇,究其原因,导师总结如下四条:条文第96条加减法有七种之多,再结合大柴胡汤等柴胡五方,各有法度,足以发人思考,可广开临床权变之门;条文第101条“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具……”。是于规矩中示人灵活,即第96条所载诸症及第263条“口苦、咽干、目眩”等,但见一症或部分症情,而病机属少阳者,均可使用;第230条所论“上焦得通,津液得下,胃气因和,身戢然汗出而解”,足见其功效之广;与他法配合,可衍生专方,既宗原方和解之旨,又具原方之未备。总之,本方寒温并用,攻补兼施,升降协调。外证得之,重在和解少阳,疏散邪热;内证得之,还有疏利三焦,条达上下,宣通内外,运转枢机之效。
  方中主药柴胡苦、辛,微寒,归肝、胆经,具有疏散邪热,舒肝解郁,调理肝胆、肝脾、肝胃等功效。柴胡治疗疾病既适用于外感病,又能治疗多种内伤杂病;既能治疗肝胆之病,也广泛适用于它脏之疾,此亦导师临证喜用柴胡类方的又一原因。
  对于小柴胡汤的应用,外感病重其和解少阳,疏散邪热;内证得之,重在疏利三焦,条达上下,宣通内外,运转枢机,故本方广泛应用于临床各科,涉及外感内伤诸多病证。临证之时,导师主张“有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”,处方时,可用原方,但更提倡灵活加减,虽沿袭系列柴胡类方,但多有变化,临床运用,圆机活法,使小柴胡汤的临床应用范围大大拓展,为经方治疗多种疾病提供了一种新模式,值得后人借鉴。
  二、 其他柴胡方
  1.大柴胡汤  大柴胡汤出自于论中条文第103条,方由小柴胡汤去参、草,加芍药枳实大黄而成,和解与通下兼行,为少阳兼阳明里实双解之剂。导师认为,小柴胡汤可谓治疗少阳之经病,而大柴胡汤则可治疗少阳之腑病。临床医家多用此方治疗外感发热、胃痛、胁痛呕吐腹痛等病症,导师加减化裁,多以之治疗胆囊炎、胆石症、急慢性胰腺炎等,其中以胰腺炎和胆囊炎的治疗效果最佳,体现了“六腑以通为用”、“不通则痛,通则不痛”的理论特色。
  2. 柴胡桂枝汤  本方出自于条文第146条,用治太少同病。有“发热微恶寒,支节烦疼”、“微呕,心下支结”等症,前者示太阳表证未解,后者知少阳半表半里之证又现,但都较轻浅,故分别取小柴胡汤和桂枝汤原方分量之半,合为复方。导师对于一些外感发热性疾病属太少同病者喜用本方,然内伤杂病参见“微呕、心下支结”等,而不强求是否有发热症状,遂将此方用于治疗胃及十二指肠溃疡、更年期综合征、神经官能症等,疗效甚佳。另外,“心下支结”类同于心前区支结或疼痛或胸脘痞结胀闷,视主症及病机相合,导师即用本方加减化裁治疗冠心病、心胃同病、胆心同病等,更是一大特色。
  3. 柴胡桂枝干汤  本方见于条文第147条,用治少阳兼水饮内结之证。导师认为本方证实属手足少阳同病,“胸胁满微结”为饮阻上焦,不同于小柴胡汤证之“胸胁苦满”;“小便不利”为饮阻下焦,气化失常之象,有异于少阳主证之小便利;饮阻三焦,但未涉及胃腑,故“渴而不呕”,三焦实为水火气机之通道,邪犯少阳,即可见胆气内郁化火,又可见三焦水饮内阻,由是观之,本方证或可谓之少阳经腑同病,故用柴胡桂枝干姜汤和解兼温化。导师曾用本方加减化裁治疗悬饮病证获得较好疗效,吾亦亲见其用本方治疗一顽固性头痛属少阳火郁水停者,效果明显。
  4. 柴胡加芒硝汤  本方见于条文第104条,虽亦为少阳兼阳明里实而设,但只用小柴胡汤原量的三分之一加芒硝二两而成,故量轻势缓,与大柴胡汤有缓峻之别,故临证视病情轻重缓急选择使用。
  5. 柴胡加龙骨牡蛎汤  本方见于条文第107条,专为少阳胆火上炎、三焦枢机不利、痰浊内生、痰热扰神之烦惊谵语而设。方中龙骨、牡蛎为临床重镇安神之常用药对,而柴胡、牡蛎的配伍亦为导师所喜用,导师认为二药一升一降,一疏一敛,可疏肝软坚、调畅气血,若另加泽泻,则有化痰散结之功。根据论中“胸满烦惊”、“谵语”,常用本方心悸失眠癫狂等,证属西医之神经衰弱、精神分裂症抑郁症等,因方中丹有毒,导师常以磁石代之。
  此外,对于复杂病症,尚有柴胡复方的使用,将另文细述。
-----------谢谢分享.
很好的经验,受益.
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