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伤寒杂病:從龍法

文章有幾年了   有需要的人還是可以看看  張錫純的從龍湯頗好用



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从龙法名家案析
--小青龙汤药后诸证治疗方法探讨

安丙辰 张德勇 国万春

  提要 经方小青龙汤主治寒饮咳喘,为辛温峻剂,服用以后容 易产生变证 ,对于小青龙汤药后诸证的治疗方法,统称之为从龙法。本法名家论述颇多,现举4位 大家病案4则分析其治疗方法,可知治疗小青龙汤药后诸证应辨证论治。余邪为患可用张仲 景 之辛剂或张锡纯之从龙汤祛其痰邪;正气不足则用张锡纯之“补药”和刘渡舟之“人参养 荣汤”益其正气;若两者交互为患则用叶天士之早服壮水源之剂,晚服威喜丸,使邪退正复 ,而病解。
  关键词 小青龙汤;辛温峻剂;从龙法;药后诸证
  
  “小青龙汤是张仲景治疗寒饮咳喘的一张名方”[1]“疗效卓著, 屡用屡效。但 此方辛温峻猛,能伐阴动阳,下拔肾根,用药必须中病即止”[1]。若用之不当, 会产生多种变证,应当加以注意。
  小青龙汤在《金匮要略》中用于治疗寒饮咳喘的实证,所以药物组成以辛散温化为主。但临 床常见之寒饮咳喘证多见于哮喘、慢支和慢性肺心病的急性发作期,多是实中挟虚之证,所 以应用小青龙汤后,负作用更为明显,使病情更趋复杂。对此不少医家都有所论述,其中最 为突出者,当推近代名医张锡纯,其自拟从龙汤,以治疗小青龙汤药后之证。在此,笔者仿 张锡纯之义,将临床上用于治疗小青龙汤药后诸证的方法称为从龙法。现摘录4位名家(张仲 景、叶天士、张锡纯、刘渡舟)的小青龙汤医案4则,分析其从龙法,分别介绍如下。

1 张仲景之从龙法

  医圣张仲景不仅创立了小青龙汤,而且对于小青龙汤药后变证的认识也极其深刻。其在《金 匮要略。痰饮咳嗽病脉证并治》中,采取病案的形式详细论述了体虚支饮咳嗽服用小青龙汤 后的变化及其相应的治疗方法。原文如下:“青龙汤下已,多唾口燥,寸脉沉,尺脉微,手足厥逆,气从少腹上冲胸咽,手足痹,其面 翕然如醉状,因复下流阴股,小便难,时复冒者,与茯苓桂枝五味甘草汤,治其气冲。冲气 即低而反更咳、胸满者,用桂苓五味甘草汤去桂加干姜细辛,以治其咳满。咳满即止,而更 复渴,冲气复发者,以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴,而渴反止者,为支饮也。支饮者 法当冒,冒者必呕,呕者复内半夏以去其水。水去呕止,其人形肿者,加杏仁主之。其证应 内麻黄,以其人遂痹,故不内之。若逆而内之者,必厥,所以然者,以其人血虚,麻黄发其 阳故也。若面热如醉,此为胃热上冲熏其面,加大黄以利之。”[2]
  释义:其人下焦阳虚,支饮上盛,是一种下虚上实之证,这种病情,虽寒饮在上,但不能仅 用温散之剂,必须兼顾下焦。方为虚实两全之策。服小青龙汤后,固然寒饮得以暂解,但冲 脉之气亦随之而上逆,当此之时,宜急予敛气平冲之剂。服桂苓五味甘草汤后,冲气已平而 支饮又作,出现了咳满,所以用苓甘五味姜辛汤治疗支饮复发。服药后咳满已止,干姜、细 辛的功效已发挥出来,病情好转。但也有服药后见口渴、冲气复发的情况,是因为姜、辛, 温热,转从燥化,动其冲气所致,此种变化自当用苓桂味甘汤以治之。另一种变化是由于饮 邪上逆,而非下焦冲气,所以出现呕吐的症状,应加半夏以去水止呕,服药后水去呕止是里 气转和的表现,但表气未宣,故其人尚见形肿,可于前方中加杏仁一味继续清除余邪,兼 以宣利肺气,气化则饮消,形肿亦随减。单就形肿一证而言,本应加麻黄发汗消肿,但麻黄 耗伤阳气,会产生厥逆的变化,所以不能加入。如果水饮挟热,则应在温化蠲饮方中加大黄 一味,苦寒泄热。
   《金匮要略》本段内容论述了小青龙汤药后所出现的5种变化:冲气上逆,支饮复作,饮气 上逆,水去形肿,水饮挟热以及相应的从龙法,提示我们在治疗小青龙汤药后诸证时要辨 证论治,支饮未解,必用干姜、细辛等温热药物,而支饮已解,则用苓桂剂加减以适应病情 的变化。

2 叶天士之从龙法

  一代宗师叶天士毕生著述较少,但在其遗留的大量医案中对从龙法的论述也相当精辟。《叶 天士医案大全。临证指南医案》之卷四,喘门、肾气不纳候,徐氏医案如此论述:
  “色痿腠疏,阳虚体质。平昔喜进膏梁,……厚味凝聚蒸痰,……医用皂荚搜攒,肺伤气泄 ,喷嚏不已,而沉锢胶浊,仍处胸背募俞之间。……独小青龙汤,彻饮以就太阳,初服喘缓 ,得宣通之义。夫太阳但开,所欠温补阳明一段功夫,不得其阖,暂开复痹矣。且喘病之因 ,在肺为实,在肾为虚。此病细诊色脉,是上实下虚,以致耳聋鸣响。治下之法,壮水源以 熄内风为主,而胸次清阳少旋,浊痰阻气防食,于卧时继以清肃上中二焦,小剂常守,调理 百日图功。至于接应事务,自宜节省,勿在药理中也。
  熟地砂仁制、萸肉甲心、阿胶牛膝、茯苓、远志、五味、磁石秋石
  蜜丸,早服。卧时另服威喜丸(茯苓、猪苓黄蜡),竹沥、姜汁泛丸。”[3]
  释义:病人素体阳虚,平素喜进膏梁,日久脾胃失运而酿生痰湿,医误治以皂荚等峻剂,使 肺气更伤,肌体气化功能更差,痰饮复聚而为患,当此之时应当用小青龙汤开太阳之表,然 后再培补阳明,取气化则饮消之义,使本病暂时缓解。病情缓解后应当根据喘病上实下虚的 病机,采用早晨服壮水源以消内风之剂,卧时服清肃上中二焦之威喜丸的治疗方法。
  叶天士之从龙法,分时服用不同功效的药物,值得我们临证时仔细体会,早晨阳气方盛,痰 饮为阴邪,不易为患,所以壮水源以熄内风。至晚阳气归藏,痰饮之邪易泛而成灾,所以清 肃上中二焦,使痰饮去而正安,早晚异服,相辅相成,正复邪退而病解。

3 张锡纯之从龙法

  近代名医张锡纯对小青龙汤的应用可谓是出神入化,小青龙汤的加减变化不仅增强了小青龙 汤的功效,而且有效地防止了小青龙汤伐阴动阳的弊端,并且自拟从龙汤,用于“治外感痰 喘,服小青龙汤,病未痊愈或愈而复发者”。[4]
  从龙汤组成为:“龙骨(不用煅)一两捣,牡蛎(不用煅)一两捣,生杭芍五钱,清半夏三钱, 苏子(炒捣)四钱,牛蒡子(炒捣)四钱。热者,酌加生石膏数钱至一两。”
  方后释龙骨、牡蛎合用“为治痰之神品”。可见本方张锡纯是为祛痰而设,是用来治疗小青 龙汤药后余邪未尽之剂,所以张锡纯“凡遇此等证,服小青龙汤一、二剂即愈者,继服从龙 汤一剂,必不再发。未痊愈者,服从龙汤一剂或两剂,必然痊愈”[4]。
  张锡纯之从龙法除从龙汤外,还有其他案证,如在“遇凡脉虚者,必预购补药以备不时之需 ”的原则指导下揖一病案,进一步说明了从龙法。“曾治一叟,年六十三,于仲冬得伤寒证 ,痰喘甚剧,其脉浮而弱,不任循按。问其平素,言有劳病,冬日恒发咳嗽。愚再三踌躇, 勉强治以小青龙汤,去麻黄加杏仁、生石膏。为其脉弱,俾预购补药数种备用,服药喘稍愈 。再诊其脉微弱益甚,愚遂用龙骨、牡蛎(皆不用煅)、野台参、生杭芍、山萸肉(去净核)为 方,……急将药饮下,气息遂可接续。愚将旋里,嘱再服药数剂,以善其后。隔三日复来迎 愚,言病又反复。愚至,见其喘促异常,其脉尺部无根,寸部有热。急用酸石榴一个,连皮 捣烂,煮汤,调白砂糖多半两,服之喘愈大半。又用所服原方去萸肉,仍加酸石榴一个,与 药同煎好,再兑生梨自然汁半茶盅,服之喘遂大愈。盖石榴与萸肉,同系酸敛之品,而一则 性温、一则性凉,此时脉象有火,故以酸石榴易萸肉,而又加生梨汁之甘寒,所以服之能效 也。”[5]
  本病案记述了脉虚病人服小青龙汤后两种变证的治疗,病人服小青龙汤后出现了寒与热两种 变 化而在治疗时则重点分析了萸肉与酸石榴应用的区别,提示我们在从龙法的应用时要注意辨 证论治,见微而知著,随病情变化而调整治疗方案。

4 刘渡舟之从龙法

  现代名医刘渡舟,善用经方。其在《经方临证指南。小青龙汤证》中记载了一则过服小青龙 汤救逆案。“某男,患咳喘痰多,不能平卧,……证属寒饮射肺。投以小青龙汤原方两剂。 ……第二年春见其色皓白不泽,身体羸弱,自云服药颇有疗效,……按原方又继续服用, 第 十二剂后,发生头晕,心悸,夜难成眠等证。……这是过服小青龙汤,发散太过,拔动肾根 ,伤阴动血发生的变证。乃用人参养荣汤加龙骨、牡蛎等药,连服数十剂后,体力才逐渐得 以恢复。”[1]
  本案之从龙法所治之证纯属小青龙汤发散太过伤正所致,痰饮之邪尽祛,而正气亦伤,所以 用人参养荣汤加减大补气血以扶正,发前贤之未发,使我们对从龙法的认识更进一步。

结语

  小青龙汤为辛温峻剂是治疗寒饮咳喘的经典方,疗效卓著。但用之不当,可出现变证。在使 用时要求辨证准确,剂量适宜,中病即止。在药后诸证的治疗方面,上述4家的从龙法很值 得我们借鉴和学习。
  第1:小青龙汤药后伤正证 本证多见于久服或素体虚弱之人,小青龙汤发 散太过,邪退而正 亦伤,所以治疗上以补益正气为主,临床上根据阴阳气血之不同可分别参考张仲景之苓桂剂 以助阳,叶天士之“壮水源以消内风剂”以滋阴,和其“温补阳明”法以益气,张锡纯之“ 预购补药”以敛补阳气,刘渡舟之“人参养荣汤”以大补元气。
  第2:小青龙汤药后邪盛正虚证 对于本证,邪盛应当祛邪,正虚应当扶正 ,两者 兼见则扶正祛邪兼顾,叶天士分时服用不同功效的方剂,虚实兼顾,值得我们认真学习。
  第3:小青龙汤药后余邪未尽证 从严格意义上讲本证不属于小青龙汤变证 ,但因小青龙汤 为辛峻剂,不可尽服正所谓“大毒治病,十去其六”(《素问》),痰饮之邪未能尽除,继续 为患,所以在临床上也应当重视。治疗时仍需用性质较温和之剂以散其余邪,张仲景之干姜 ,细辛法,叶天士之威喜丸法,张锡纯之从龙汤都可供借鉴。
  另外,张锡纯在介绍门人使用小青龙汤经验时介绍了对小青龙汤进行加减,使其在发散的同 时,扶助正气,不仅能缓和小青龙汤的峻烈之性,以防伤正,而且还可以提高疗效,并赞之 曰:“较愚之用补药于小青龙汤后者,可谓青出于蓝矣。”[5]由此可见我们在临 床上不仅要能正确认识处理小青龙汤药后之证,而且还应当具有前瞻性,在应用小青龙汤时 适当配伍,增强其疗效的同时,尽可能的减少其负作用,这可谓是对从龙法的延伸,值得我 们认真学习和探索。

安丙辰(河北省容城县中医院  容城071700)
张德勇(河北省容城县中医院  容城071700)
国万春(河北省容城县中医院  容城071700)

参考文献

[1]刘渡舟.经方临 证指南[M].天津:天津科学技术出版社,1993:22~24
[2]李克光.金匮要略讲义[M].上海:上海科学技术出版社,1985:144~147
[3]潘华信.叶天士医案大全[M].上海:上海中医药大学出版社,19 94:2 16~217
[4]张锡纯.医学衷中参西录(上)[M].石家 庄: 河北科技出版社,1985:211~212
[5]张锡纯.医学衷 中参西录(上)[M].石家庄:河北科技出版社,1985:207~208
-----------实实在在的文章。小青龙药后变证有时是难免的,当病机复杂、虚实难以兼顾时不得不分步走,此时医者于处方之始即当预设后续之策,谨记“中病即止”。
-----------确实是一篇很好的文章!谢谢!
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