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伤寒杂病:JT傷寒金匱方論.本草學研究---【柴胡劑】小柴胡湯(三)──方劑與本草

转帖                         【柴胡劑】小柴胡湯(三)──方劑與本草

                               〔摘自『傷寒雜病論慢慢教』.第六段課第六堂〕
                                    http://zaru.pixnet。net/blog/post/27592626
我們之前先看了這四大主證,知道這個病人的氣是如何不通、如果影響到諸多系統之後,我們就可以來看看小柴胡湯這個方子,是怎麼在運作的:【桂7-68/宋96】小柴胡湯方:柴胡半斤 黃芩三兩 人參三兩 半夏半升(洗) 甘草三兩(炙) 生薑三兩(切) 大棗十二枚(劈)右七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升。溫服一升,日三服。
  
  柴 胡
  首先,柴胡這味藥,《神農本草經》說什麼?為什麼要先看柴胡,不看小柴胡湯的整個結構呢?因為小柴胡湯這個方子,它有七個兼證:什麼狀況下,可以把什麼藥拿掉、不要什麼藥、加什麼藥,所以很多藥都是可以代換掉的。最後我們就會發現:小柴胡湯的很多藥都可以拆掉,拆得乾乾淨淨,最後只有兩味藥是不動的,而完全不會動到的兩味藥,就是炙甘草跟柴胡。
  所以基本上,我們要認識小柴胡湯最主要的功用,我們可以說認識柴胡就夠了,其他的藥都是可以加減的。
  柴胡這味藥,我們要注意到的是什麼呢?《傷寒論》小柴胡湯的柴胡是半斤,漢代半斤的話,大概現在劑量的三四兩左右。不過我開經方的話,通常是乘以0.3,不太會乘到0.4,所以他寫半斤、八兩,我就開二兩四。
  我現在開柴胡湯,二兩四的藥單拿到藥行,藥行不賣,藥行說「沒有人這樣開的」,當我聽到這個藥行說「沒有人這樣開」的時候,我心裡就會有一個疑惑:「現在台灣的人得了柴胡證,怎麼辦?」因為柴胡證用柴胡湯,要確保這個藥有效,柴胡需要開得很重,也就是,一碗湯裡面,柴胡不得少於八錢,這是基本的規範。少於八錢有沒有可能有效?有可能,但是沒有效的可能性也很大。
  柴胡湯有一個比例結構,是歷代醫家不太敢亂動的,就是柴胡的比例是八,黃芩是三、人參是三、半夏是半碗、甘草三。無論如何人參三、甘草三、柴胡八這個比例是不可以動的。也就是說,如果柴胡沒有比人參、甘草多一倍以上,基本上柴胡湯的藥效是很難期待的。
  而柴胡這味藥,可以說重劑量、中劑量、輕劑量的藥效是不一樣的,所以,我自己開柴胡湯,一開就是開足二兩四,我覺得這樣喝下去,才可以感覺到喝下去病就好了,相對來講,如果是比較輕劑量的使用的話,比如說科學中藥,我覺得科學中藥的柴胡湯,吃了一匙又一匙,卻不知道病什麼時候才會好,好像遙遙無期。但是如果我們看準了柴胡證,吃煎劑,煎劑是開二兩四、十二碗煮三碗的話,我們可以確實知道第一碗喝完好多少、第二碗喝完好多少……小柴胡湯是一帖要開就要重用柴胡,不然就沒有效果的一個方子,這個部分我們等一下還會講。
  我們現在先來看《神農本草經》:茈(柴)胡上品:一名地熏.味苦平.生川谷.治心腹.去腸胃中結氣.飮食積聚.寒熱邪氣.推陳致新.久服輕身.明目益精。
  這是一種冬生根,春生苗,秋成實而萎的植物,它的生態,和中醫觀點所謂「天地間陽氣的消長」切得整整齊齊的,味是淡淡的苦,香氣蠻清楚,而質又柔軟……這種種的特質,與人體的「少陽」是最近似的,因此,它自然就成了入少陽的代表藥物。
  味苦平,其實《神農本草經》寫「平」性的藥味,我們今天來看往往會覺得它們有一點微微的涼,柴胡開到二兩四會不會把人涼壞?我想,它當然是比很多藥都不涼。還好。
  治心腹.去腸胃中結氣.飮食積聚。這個結氣,腸胃、心腹裡面糾結住的氣,可能是鬱悶之氣,也可能是我們前面「功能上的三焦」所說的,腸胃這個地方,必須要很多訊息能夠流通,它才可以運作,把這些訊息疏導一下,這的確是柴胡的功用。
  寒熱邪氣。柴胡它治療的少陽病就包含了一個人的「往來寒熱」,治療使人往來寒熱的邪氣,的確是有這個意義在。
  推陳致新。推陳致新這句話,可以說是《神農本草經》標示著柴胡這味藥,不是省油的燈。《神農本草經》裡,另外也只有兩味藥是有「推陳致新」這四個字的,一個是大黃、一個是芒硝
  也就是說,在《神農本草經》裡面,僅柴胡、大黃、芒硝這三味藥,可以冠得上「推陳致新」這四個字。所以我們可以說,柴胡這味藥的藥性,雖然喝下去很溫和,但不見得真如我們覺得的那麼溫和。
  所以我有時會想,古方的世界,把小柴胡湯稱為「大陰旦湯」,是蠻好的一個說法。柴胡湯的藥效,就好像把一個人「用布袋罩起來、打一頓以後殺了、埋在水泥塊裡、丟進東京灣」,這個人死了都沒人知道。沒人知道「在那月黑風高的夜晚,究竟發生了什麼事?」……柴胡湯就是這種藥性。
  所以在這種藥性之下,張仲景後面有提到柴胡湯所謂「瞑眩」的條文,為什麼要講?那是因為平常如果是柴胡證喝柴胡湯,正常的狀況下不會有什麼明顯的感覺,但在七十三條這裡,我們來看看:【桂7-73/宋101】傷寒與中風,有柴胡證,但見一證便是,不必悉具。凡柴胡湯病證而誤下之,若柴胡證不罷者,復與柴胡湯,必蒸蒸而振,卻復發熱,汗出而解。
  這一條分成兩個部分。第一段他說,當我們以太陽病的主證為前提,如果找得到四大主證──七個兼證先不管──四大主證看到一些跡象,就可以考慮用柴胡湯,不必等它齊全,不然你可能等不到。也就是說,在太陽病的主證範疇之中,出現一點點柴胡證,就要用柴胡湯、就可以用柴胡湯,這是太陽病範圍裡的柴胡證的抓法。
  但這句話能不能通用到〈少陽篇〉去呢?〈少陽篇〉有口苦、咽乾、目眩,一看到有目眩就吃柴胡湯?這樣就不對了,這個不能放到〈少陽〉本篇用,純粹的少陽證,就要脈弦、口苦、目眩……整套都要有才行。但是在太陽病裡面的柴胡湯證,是只要「四大主證有」就可以用,如果能在傷寒或中風之中,看到這個端倪的話,就要用柴胡湯。不然的話光用桂枝、麻黃、葛根、青龍,醫不太好,可能會覺得平常吃桂枝湯都很有效的,怎麼這次吃就沒效?其實是因為掺雜了柴胡證。
  因為柴胡證基本上是邪氣進到腠理去,它本來就是「太陽區塊漏接」的現象,就好像太陽區塊變成個爛網子,病邪進來,它要撈也沒全撈到,只撈到一塊,其他還是有一部分進到少陽區塊,所以要看太陽病主證裡,有沒有兼到少陽四大主證,這是基本原則。
  第二段裡,因為太陽病中的柴胡證相當不明顯,所以常常很容易吃錯藥,可能吃柴胡湯之前已經先用麻黃湯發兩次汗了,人已經很虛了,這也算誤治,這裡的「誤下」只是一個說法,通常以初學者而言,在吃到正確的柴胡湯之前,其他的湯可能已經喝很多帖了,已經很虛了,被搞得很虛了,但是還有柴胡證,代表他的少陽區塊還有東西可以打,那就給他小柴胡湯。當然,古時候如果是被誤下過的,病邪也常常會被扯得脫位,如果已經脫位到不是柴胡證的,那當然要另外找方法醫。這一條是講在誤下後還能回到柴胡證的主證框的狀態。
  但是,一個很虛的人吃小柴胡湯,會有瞑眩反應,這是常常發生的。
  所以大陸那裡的醫生在教這一條的時候,都蠻賣力的,不同的老師都不約而同地講:如果要給一個很虛的病人開柴胡湯,比方說已經打過點滴了、吃過退燒藥了……在開小柴胡湯的時候,一定要對病家說明可能的瞑眩狀況,不然可能半夜他們會嚇到叫救護車。因為小柴胡湯標準的瞑眩反應,是一種先冷到劇烈地發抖、然後又一陣熱,最後身上擠出一些汗,然後好。喝柴胡湯是可能有這種瞑眩反應的。
  「瞑眩反應」的型態,是不是都一定像這裡說的這樣子呢?不一定。像麻黃湯的瞑眩是出鼻血、真武湯是吐水或拉水……
  柴胡湯的瞑眩,我們現在人人都用電腦,所以或許這樣講還蠻清楚,就是:很像電腦用到一半當掉了,覺得「算了,檔案不存了!」,按重開機按鈕。
  因為柴胡這味藥,會嚴重地動到身體很多重要中樞,氣血不足以支撐這個轉變的時候,人的身體是真的會發生類似「重開機」的狀況:吃了柴胡湯以後,覺得眼睛一黑,然後人就仆倒下去了,昏倒個幾秒到幾分鐘之間,然後那個人就會醒過來,覺得自己感冒全好了。──但在那幾秒到幾分鐘之間,家人可能都嚇到打119了。
  所以柴胡這一味藥,不要以為《本草經》的「推陳致新」是說說而已,它真的不是省油的燈,這個藥一下去之後,身體裡很多東西都會被動到,它是一個很劇烈的藥,只是因為它劇烈運作的地方在三焦、下視丘、血液……吃藥的人不會感覺到有那麼劇烈,就像我有遇到過那種,比如說淋巴腫的,三碗喝下去之後,腫塊全退,這是常有的事情;或者說按到身體脇肋有壓痛,一碗喝下去以後,十分鐘痛就沒有了。
  柴胡湯是很猛的,它的猛,跟大黃、芒硝讓人狂拉肚子的猛,力道上是很接近的。當柴胡開到二兩四……或者說照張仲景的開法的時候,它是很厲害的。
  「重開機」的現象在病人身上,往往會表現得蠻戲劇化的,這一點我們要知道,當我們要開柴胡湯給別人,覺得這個人的身體偏虛的時候,這個瞑眩反應要講清楚,不然當他的身體在重開機的時候,他的家人可能會撐不住。
  但,相對來講,如果感冒是沒有經過誤治,發現是柴胡湯證,就抓了一帖柴胡湯喝,那過程往往倒很像是:前一刻,還在生病;下一刻,人坐在客廳裡看電視笑嘻嘻,家人走過來,問説:「你怎麼看電視看得這麼開心?你不是生病了嗎?」然後自己才發現:「對喔,我本來不是在生病的嗎?」就是,連「生病」這件事,在病好之後都一起順便忘掉──大概是這樣的感覺。
  桂枝湯或是麻黃湯,都還有一個「發汗」這樣看到病邪被擠出來的過程,可是柴胡湯不是,柴胡湯吃下去可能會發汗,但不是必然──它是所謂的「和解劑」(當然現在大家也曉得它的『和解』不曉得是用了什麼黑道的霹靂手段達成的就是了……)──柴胡湯就好像在身體裡某個看不見的角落,放個果汁機,病邪就不知不覺都被攪進去,然後被打碎,因為它在沒有瞑眩反應的時候,喝起來讓人覺得「這帖湯好溫和」,比任何一帖湯都溫和,所以《傷寒論》才特別需要提醒我們,這個湯喝下去可能會有瞑眩反應。這個溫和,只是一種假象,病邪是被「暗殺」的,能夠暗殺人到「對方還手的機會都沒有就死了」的殺手,當然比明著對打的更厲害啊。所以如果有機會喝到二兩四的柴胡湯,或許就可以體會到或者有瞑眩、或者不知不覺當中病就被醫好,這樣的感覺。
  接下來,我們再講回柴胡這味藥。在知道了它「推陳致新」的效果這麼強了以後,我們來看看柴胡這味藥,我們平常怎麼看待它。
  我想要講到柴胡的話,首先要說柴胡在中醫用藥的一個特徵,就是它的用量:重劑量、中劑量、輕劑量的柴胡,用起來彷彿是不同的三種藥。──我們一般如果是用黃連,五分黃連是有點寒、一錢黃連是更寒、兩錢黃連是蠻寒、四錢黃連是很寒、六錢黃連是太寒,對不對?
  但,柴胡不是,柴胡的狀況是:幾分柴胡是一種藥性、幾錢柴胡是一種藥性,一兩以上的柴胡,又是另一種藥性。
  如果我們說一碗湯裡面,有現今劑量八錢以上的柴胡,這是治「少陽病」,這個少陽病包含了什麼呢?當柴胡的濃度有這麼高的時候,它是可以動到人腦的下視丘這一類的開關的,就是這些體溫調節中樞、自律神經系統……這麼重劑量的柴胡有這種效果。
  如果是用一二錢到六錢之間的話(通常是用兩三錢),那是用在「疏肝解鬱、調暢氣機」的時候,也就是說,雖然桂林本《傷寒論》裡的柴芍枳草湯,它的柴胡寫到半斤這麼多,但一般後代的人開宋本四逆散,用在調暢氣機、疏肝解鬱的時候,二、三錢就有效了,倒是不需要用到八錢以上。用八錢以上的時候,就是在治療關係到少陽病的時候。只是調暢氣機、疏肝解鬱的話,二、三錢就好了。
  如果是用在像補中益氣湯之類的方子裡的時候,李東垣的補中益氣湯原方裡,柴胡只放兩三分,這麼一點點的柴胡在幹嘛?疏肝解鬱?我想那是疏不了什麼肝的。但這一點點的柴胡,可以有一個效果,就是為其他的藥指路,告訴其他藥說,「少陽區塊往這邊走」。比如說,在補中益氣湯裡面,它就把人參、黃耆的藥性,指到少陽區塊去。少陽區塊,我們基本上把它想像成一個像網子的東西,把這些補藥指到這個網子去以後,它就會沿著這個網子傳導。所以,一點點的柴胡,要說它是引經也行。但是,傅青主說這不叫做引經,李東垣的方子裡的這一點點的柴胡,它的作用叫做「升提」。這些補氣藥如果遇到了這一點點的柴胡,它們就會走上「上升之路」──走到三焦這裡,然後開始上升──所以當一個人的元氣整個垮下來的時候,要把元氣提起來,補氣藥裡面就要加上一點點的柴胡,這樣才可以讓補氣藥走上升提之路。
  有一些醫家,認為補中益氣湯的升提效果要有柴、升麻兩味藥才能完成,但是,升麻這味藥,大家不要看它名字裡有個「升」字,就以為它多能升提,本草學家研究到今天,目前認為,升麻的升力到底還是「間接」的,它的主功能是「化濁」,濁化了,清氣才升得上來。直接升提的藥味是柴胡。所謂「柴胡升左,升麻升右」,我比較傾向於這種解釋。
  所以我們就會說,輕劑量的柴胡,五分以下的,那是升提補氣藥用的引經藥;中劑量的柴胡,是疏肝解鬱、調暢氣機用的,症狀以「胸脇苦滿」為主;重劑量的柴胡,是處理少陽區塊的少陽病,症狀以「往來寒熱」為主。這三種使用方式下的柴胡,吃下去以後給人的感覺,是蠻不一樣的,就好像三種不一樣的藥一樣。
  在大陸,他們就發現:重劑量的柴胡,有一種好像開開關一樣的效果。於是現在大陸也是中醫發展到極致以後變西醫了,他們把柴胡做高倍數濃縮的注射液,用來幹嘛?專門拿來退燒,代替西醫的退燒藥。西醫退燒藥退不下來的燒,柴胡注射液一進去,燒就馬上退下來,因為這麼高濃度的時候,它會強迫人腦部的體溫調節中樞轉過來。
  可是,這樣用柴胡,我個人總覺得,這是對中醫的一種背叛。人發燒總是有原因的嘛,有發炎要消炎,有太陽病要發汗,陽明病要清陽明、通大便 ……總是有理由的,什麼東西都用柴胡,就好像什麼毛病都直接拔插頭,這機器會不會壞啊?
  重劑量的柴胡可以這樣調節體溫,本來是件很偉大的事情,可是這樣把柴胡這個中藥用成西藥,我會覺得這樣用下去,對人的身體本質上的調理沒什麼幫助。不過基本上我們也不能說它錯,因為有的時候,有些病的燒一定要先退下來,像是所謂的熱性肺炎,不先把熱退下來,人就會被燒死掉,高濃度的柴胡注射劑一下去,這個熱往往就馬上退下來了。
  於是,柴胡高、中、低三種劑量的用法,有人推測說,說不定柴胡這味藥裡面的有效成份,當它是輕劑量的時候,它只有其中的某幾種成份會有效,其他的成份還不到達有效的濃度、有效的量;中劑量的時候,某幾種有效成份才到達有效濃度;高劑量的時候,某幾種成份才到達有效濃度。
  為什麼說「推測」?為什麼不說是檢驗出來?我們之前有講到,日本有研究柴胡湯化學分析的學者,檢驗到後來說柴胡湯是「不可檢驗之方」,用西藥的化學研究,這麼認真地去研究柴胡,研究到後來,說柴胡湯是「不可檢驗之方」!
  他們就說:一帖柴胡湯吃到人的身體裡面,一種化學成份可以變成很多種不同的成份,不停地這樣變化,當幾萬種化學成份在不停地轉換的時候,怎麼可能知道有效的成份是哪一種或者哪幾種?西醫現在經過深入的研究,最後說出一句很公道的話,就是「柴胡湯不可西醫研究」,因為研究不了。這是目前西醫的結論,因為我們沒辦法處理這麼大的情報量。
  如果問中醫的話,我想,不止一位中醫界的師長都感慨過「學中醫一輩子,也創不出一帖小柴胡湯」,看到這帖方子都覺得「可敬可畏」。為什麼會怕怕的?我們想想看,柴胡湯的比例,如果我們照一般用藥習慣,一味藥用一錢是這個藥效,兩錢是這個藥效,三、四、五、六錢都還是這個藥效,我們會把它用到二兩四這麼多嗎?也就是說,一般以「經驗法則」在操作的中醫,沒有機會觸及到柴胡湯劑量比例的領域,所以西醫在感慨柴胡湯不可研究,中醫在感慨「柴胡湯不可被創造」。只好說柴胡湯是上帝給我們的恩典,而中國的普羅米修斯張仲景把它拿過來放在這本書裡。因為說不定真的只能說,柴胡湯是某種類似太古高文明的開悟者所留下的。
  如果我們要再講多一點柴胡「推陳致新」的藥性的話,有一種病我們也是用柴胡湯在醫的,就是瘧疾。我們都知道瘧疾之所以會發寒熱,那是因為體內的瘧原蟲在繁殖,瘧原蟲有它的孵化週期,人體會隨著這個週期,被激起體溫的反應。
  柴胡我們說它是走少陽經的藥,瘧原蟲關少陽區塊什麼事?瘧疾是蟲在血液裡面,瘧原蟲要孵化,它的孢子是寄生在人的紅血球裡面的,寄生了瘧原蟲的紅血球,就是比較不健康的紅血球,可是如果瘧原蟲的孢子不住在紅血球裡的話,它也沒辦法孵化。
  而,柴胡湯喝下去會怎麼樣?我們中醫有個說法叫做「截瘧」,就是在瘧疾發作之前就把它截斷。在瘧原蟲的孵化週期之間喝柴胡湯,裡面有孢子寄生的不良紅血球,就會被柴胡湯打碎,然後這個瘧原蟲就一代完結,絕子絕孫,病就被醫好。
  柴胡湯對於血分是有高度的影響力的。我們古代的中醫有時不太能夠那麼精準地說氣跟血,但是以我們現在的臨床看柴胡湯,它的輝煌紀錄,也包括醫好過紅斑性狼瘡,紅斑性狼瘡,日本人把它叫做「膠原病」,膠原病是什麼?就是血液都黏稠得好像果凍一樣。廣義來講,膠原病包括到風濕性、類風濕性關節炎、乾燥綜合症等等。血液變黏稠這件事情,是「重劑量」柴胡的拿手好戲。它在身體裡引發的一連串機轉,讓人體的免疫功能整個活躍起來,以結果而言,就令血不結稠了。所以現在有一堆研究,在研究柴胡湯是不是可以治療癌症、免疫系統疾病……
  不過,站在學習經方的角度,我還是要說,柴胡湯適用在什麼時候?適用在少陽證。沒有少陽證吃柴胡湯,都不能說是很對。因為到底來講,柴胡湯它不是補藥,要讓一個人的少陽區塊、三焦區塊強起來,請吃黃耆建中湯,那才是補藥。
  因為柴胡湯就是這樣,讓人覺得它看似能改善肝細胞功能,日本人就狂吃猛吃,然後九四到九六年間就有八十八個人因為吃柴胡湯,吃到得間質性肺炎,其中有十個人死蹺蹺,九八年又死四個人──吃柴胡湯吃到肝陰虛。我們剛剛說瘧原蟲孢子寄生的紅血球,柴胡湯一次就殺光光;一個人的淋巴結塊,代表血液裡面有什麼東西在發炎,一帖下去以後十分鐘、二十分鐘就消滅,我們就知道它動到血的力道有多厲害。以為柴胡湯是保肝藥,長期吃的話是會有問題的。像日本人的間質性肺炎,用五臟陰陽虛實來說,肝陰虛會倒剋成肺陰虛,間質性肺炎是什麼?一般的肺炎是從外面來的感染,間質性肺炎就是沒有外來的感染,肺裡面的組織自己燒起來了。陰虛到自己燒掉了,肝被柴胡湯弄到肝陰虛,然後肝陰虛傳成肺陰虛,然後肺就燒掉了。
  或者我們換個角度說,台灣的狀況是這樣:因為柴胡湯太容易被當成治肝炎的藥,因為拿它來治B型、C型肝炎「帶原者」,都有一定的療效,實脾且疏肝嘛。但是拿它來當保肝藥吃,並不能夠克服「造成肝陰虛」的副作用。曾有人在沒有柴胡證的情況下,拿小柴胡湯給猛爆性肝炎的人吃,結果,一吃就死。
  因為那個已經是肝陽實在燒、肝陰虛得不得了,柴胡湯一下去,肝馬上爆掉,一吃就死。所以柴胡湯「是不是能夠保肝」這件事情,必須要看是不是有少陽證,否則的話用「好溫和的」柴胡湯是很容易出事的。
  我們用小柴胡湯,有時只是治個偏頭痛、中耳炎──因為認為身側屬少陽嘛──結果沒有很對證,吃個幾天,就常常會造成肝陰虛的結果:早上一起來時牙齦就出血,人焦躁焦躁的。那也只好吃吃養肝陰的藥收拾一下它的副作用了:像直接猛補肝陰的一貫煎啦(這個我吃多兩帖就會拉肚子了,很陰),小小補肝陰的加味逍遙散啦、穩穩補的當歸芍藥散之類的。
  「柴胡劫肝陰」之說,在對證的前提下,即使吃長期,也很罕見。所以一開始就是學經方辨證法學上來的老手,可能一輩子也遇不到這個現象。不少經方家都駁斥過「柴胡劫肝陰」之說,不過,我倒是蠻常看到「劫肝陰」的現象的,大概是我自己和周遭的人都功力不到的關係吧?不純粹的學習者,比如說誤用小柴來調體質、或是一下子把柴胡劑用法推擴得太開的初學者,仍是有機會造出這個需要收拾的爛攤子。
  柴胡如何對血分發生影響的這件事情,我們以後教到柴胡加石膏湯、柴葛解肌湯會講,我們今天對柴胡的介紹,先有一個大概的認識就好。
  至於說柴胡的品種問題,我一向用量大,醜一點的柴胡也都有效,便不如何在意了。我們臺灣進口的藥材,一般而言品質還好。便宜的藥材,也不太有攙假的問題。
  ……什麼?農藥?你平常在菜市場買的青菜水果就已經是最毒的啦,那樣都吃不死的臺灣人,又何必來找中藥的碴?大陸的中藥都放了一兩年才進口過來,哪裡有我們當季的蔬果毒?……什麼?薰硫黃?我硫黃平常都直接在生吃了耶?蠻補的不是?是那麼毒的東西嗎?……
  
  
  小柴胡湯的方劑結構
  接下來,我們來看小柴胡湯的結構,是如何作用的。我覺得吃小柴胡湯,光是「感覺這個藥吃起來很溫和」這件事,就已經讓人覺得:這個方劑,不可思議。
  我們看待柴胡湯是這樣子:如果柴胡湯,是用這麼大劑的柴胡,把這些藥的藥性都引進少陽區塊的話──從前我對小柴胡湯有種認識,就是:這麼多的「去痰藥」半夏被柴胡引進少陽區塊,當然淋巴腫塊就消掉了。但我現在再想想,就會覺得這個說法有可能是捏造的,因為淋巴腫,往往是身體有別的地方在發炎,並不全是「去痰」就可以解決的。所以我覺得,我們只能說,以結果論,小柴胡湯能非常快速地清淋巴,過程是怎樣,我們不知道。
  生半夏,切換交感神經到副交感神經,「通陰陽」的藥味,它也算是代表選手了。黃芩跟柴胡一起進來以後,打通這個三焦之氣的的時候,同時可以把熱邪清掉。
  其實光是看柴胡、黃芩、人參、半夏這個結構,就會覺得很厲害了。為什麼?因為如果你用過張仲景的黃芩湯,就會知道裡面同樣是三兩黃芩的比例,遇到黃芩湯證那種熱性的下利、痢疾的時候,那個人的脈,跳起來是又洪、又鼓、又有力,「奪奪奪奪」地有勁兒得很。黃芩湯的科學中藥,吃個五克下去,三分鐘內就可以感覺到那個脈,像洩了氣的皮球一樣馬上消掉,絞痛鬆開,拉肚子也止了。所以,黃芩其實清熱的機能是很強的,可以說是蠻寒的藥。可是用在柴胡湯裡面,一點都感覺不出來耶,三碗下去完全不覺得有被寒到,還覺得暖暖的、很舒服,實在是一個很不露痕跡的方。
  我們可以說黃芩是跟著柴胡,去少陽區塊清熱;半夏可以說是把少陽區塊不要的水、痰飲丟掉;也可以說半夏、人參、甘草在合力降逆,因為前面說柴胡湯證的嘔吐,下針要刺「足三里」降氣,這是把氣拉下來「形成氣街」的穴。
  柴胡湯裡用的生半夏,因為跟生薑煮這麼久,所以不太需要先用熱水泡過。如果用的是製半夏,最好加倍。不少好用的仲景方,到今天變沒效,半夏製過之後藥性降低太多也是原因之一。
  人參的話,柴胡湯裡面用什麼參都可以,紅參、黨參、洋參……用什麼參都有效。
  生薑跟大棗,一般而言都認為是補脾胃的,但是臨床卻發現柴胡湯如果不加薑、棗,還是有效。如果不加薑、棗就沒效的話,那薑、棗就是補脾胃的。但是補脾胃,人參、半夏、甘草這三味藥已經很夠了,所以薑跟棗在這裡的作用,恐怕還是我們在桂枝湯學過的,「調營衛」的這個作用,要用薑、棗來出入營衛,這個邪氣才能打乾淨,所以在柴胡湯裡的薑、棗,還是要以調營衛的角度來看待它。等以後教到〈虛勞篇〉,我們再來談仲景醫學「通營衛以實三焦」的獨家創見。

[ 本帖最后由 长安 于 2009/8/2 16:52 编辑 www.med126.com]
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七小兼證的加減【桂7-68/宋.96】
若胸中煩而不嘔者,去半夏、人參,加栝蔞實一枚;
若渴,去半夏,加人參,合前成四兩半,栝蔞根四兩;
若腹中痛者,去黃芩,加芍藥三兩;
若脇下痞鞕,去大棗,加牡蠣四兩;
若心下悸,小便不利者,去黃芩,加茯苓四兩;
若不渴,外有微熱者,去人參,加桂枝三兩,溫覆微汗愈;
若咳者,去人參、大棗,加五味子半升,去生薑,加乾薑二兩。
接下來我們來看這七個兼證的加減:
「若胸中煩而不嘔者,去半夏、人參,加栝蔞實一枚。」
如果是胸中煩而不嘔,要去半夏、人參,加栝蔞實,《神農本草經》裡「栝蔞」比較講的是栝蔞根的藥效,所以我們看《名醫別錄》說栝蔞實能「治胸痺.悅澤人面。」悅澤人面,就是這個藥可以當美容藥擦,但現在擦這個也不怎麼會有效,我覺得藥性比較寒涼的美容藥(西醫說的什『鎮定皮膚』的藥物),像天冬、黃芩、蘆薈……基本上對我們台灣人來說幫助都不大,因為擦了寒涼的美容藥,皮膚表面的氣更不通,會更容易出油,會白是沒錯,但是是會嚴重反光(油光)的慘白。還不如用比較通的暖藥。
栝蔞實這味藥,我是不需要說明的,因為整本書中張仲景的方劑本身,等於已經非常透徹地,告訴了我們栝蔞實這味藥在幹什麼。比較代表的是胸痺、或是結胸,就是當胸口已經有什麼東西在那裡梗住、不通的時候,能夠判斷出它是痰飲梗住的話,吃栝蔞實以後那整塊痰飲就馬上掉下來,所以它會讓胸部區塊偏熱的、整塊的痰飲,整個掉下來。藥效是很可以肯定的。不過張仲景用栝蔞實,一定是整顆搥碎,這個一定要記得!因為栝蔞實在用的時候,不連籽一起打爛的話,藥效幾乎是沒有,所以記得要連籽一起剁碎。
那我們說一個人的胸口堆積了很多痰飲、熱氣,這個人會胸中煩,那麼,胸中煩,柴胡湯的主證不是已經有心煩?胸中煩跟心煩有什麼不一樣?「心」煩比較是情緒上的,我們在梔子鼓湯有介紹過的,一直想著什麼事而覺得煩。而張仲景的「煩」字,如果是跟著一個「沒有意識的東西」,比如說嘴巴煩、大青龍湯證補充的手腳煩……就是那個部位怎麼樣都覺得不太對,可能是舌頭一直舔牙齒、手腳一直不停變換姿勢……所以這個因為痰飲瘀在這裡的「胸中」煩,感覺上跟「心」煩還是不太一樣的,大概是覺得悶得難受,坐或躺或什麼姿勢都不太舒服,這個感覺大概比較能定出栝蔞實的使用條件。如果僅是為了心煩,倒是不必用栝蔞實,梔子就夠了,或者柴胡湯本身也可以治心煩。光是心煩,不能確定需要用栝蔞實;胸口實質上覺得有什麼不舒服,才可以用。這個人胸口已經覺得熱了,半夏雖然去痰飲,但以胸口的痰飲來說,半夏不夠好用,胸口的痰飲,而且是熱性的痰飲,張仲景多半還是交給栝蔞實的。人參補氣補水,這個人的胸口已經塞住了,如果再用人參,恐怕氣更多、痰更多,更不通、人更不舒服,所以人參也就拿掉了。
「若渴,去半夏,加人參,合前成四兩半,栝蔞根四兩。」
如果渴的話,渴症不加半夏,這是張仲景的基本打法,為什麼?我們在學五苓散證的時候就已經看到過,不管身體哪裡有積水,如果同時還渴的話,就表示某處水太多、同時卻還有某處水不夠,需要把多的水調度過去,回收來潤養缺水的地方。當某個地方水還太少的時候,半夏遇到身體不要的水,會直接把這個水丟掉,那就沒有回收的機會了。所以渴症的時候不用半夏,相反地,我們加點補津液的人參,把人參加量,並且,加栝蔞根,它可以像葛根一樣把津液升提,但不會散到頭,大概只到胃這裡,人的津液就會比較充足,這是渴的話,補津液的方法。
「若腹中痛者,去黃芩,加芍藥三兩。」
腹中痛,如果肚子絞痛的話,讓它可以鬆開的是什麼?加芍藥對不對?柴胡證的腹中痛,有沒有可能牽涉到膽結石?有可能。就算是膽結石,芍藥、甘草結構也可以了,所以腹中痛,可以用芍藥把它鬆開。可是基本上,肚子會絞痛,大都是肚子比較冷,肚子已經在冷的情況下,用芍藥已經很寒了,如果再放黃芩,就有可能會太寒,所以讓它不要太冷,黃芩就拿掉了。
「若脇下痞鞕,去大棗,加牡蠣四兩。」
如果是脇下痞硬,柴胡湯的脇下痞硬,可以說有三種型式:一種是按到就會覺得痛,廣義來講,這樣就算;或者是,淋巴有結塊、一坨坨的;另外就是摳進去一點,覺得有硬硬的東西,那是肝或脾腫大,這三種都可以。
這樣的時候,加牡蠣殼、去大棗,去大棗是因為,大棗是保水的,牡蠣殼要把痰飲化掉,如果不去掉保水的大棗,那麼這個痰飲可能就拿不掉,那麼,我們要介紹一下牡蠣殼這味藥──
牡 蠣
牡蠣殼是一味什麼樣的藥呢?
《神農本草經》:
牡蠣上品:一名蠣蛤.味鹹平.生池澤.治傷寒寒熱.溫瘧洒洒.驚恚怒氣.除拘緩.鼠瘻.女子帶下赤白.久服強骨節.殺邪鬼.延年。
它說,牡蠣殼味鹹平。如果有一個藥,它的味道是鹹的,我們中國人說「鹹味可以軟堅」對不對?
日本人舉例就說:「鹹能軟堅,就好像我們很愛吃的醬菜,醬菜裡那些黃瓜類的脆東西,醃過以後都變軟了,所以,鹹,果然能軟堅!」
這樣說有沒有意義呢?其實還行,就像現在,牡蠣殼幾乎已經是肝腫大、脾腫大必用的藥了。所以無論是淋巴結腫一坨一坨的,或者是有肝腫大、脾腫大的跡象的時候,牡蠣殼都會有用,它確實有這個效果的,你就把那腫大的肝、脾當黃瓜醃到乾扁吧。
如果我們用中醫形而上的論點來說牡蠣殼的話,就要從「痰症」來說起,我們身體裡的液體,它會變成果凍狀,那基本上就是變成痰了對不對?身體的液體為什麼會變成痰?我們說「活水」叫「津液」,「死水」叫「痰飲」,所以一定是這個液體裡的生命能,離開這些液體了,這些液體死掉了以後,開始變質、變成黏稠的果凍狀。
這樣的狀態,我們可以說是「身體裡面有某一滴水,失去了它的靈魂」。那,如果有某味藥,它可以幫水「招魂」,可以把生命能叫回來,讓它重新「附體歸位」呢?那麼,這個水是不是就可以不要變成痰飲了?
我這樣講,或許非常虛玄,但我們中國人用牡蠣殼的時候,確實是在用這樣的想法:
怎麼樣的想法?像牡蠣這麼厚的殼,它是扒在漲潮、退潮水線之間的岩石上的。所以中國人說,漲潮的時候,海水衝上來,這個牡蠣,還是這麼屹立不搖地扒在這個地方,頂住這個漲潮的海水,吸納水中精氣,而長出那麼厚的殼 ……等於是,當水拖著這些水裡面的氣升上來的時候,它可以在那個地方穩住不動,所以,它可以鎮住水裡面衝上來的氣。
因為那時候中國人不知道漲潮是因為萬有引力,所以就認為是水裡面的氣要衝上來,說它可以鎮固這個從水中衝出來的氣。
另外一味和它相對的藥,是龍骨,龍骨是什麼?就是古代巨大動物的化石,它已經在那裡埋了幾千幾萬年了,失去靈魂很久了,每天都在等,看靈魂什麼時候回來,所以吃下去以後,靈魂就回來了。──龍骨是把離開身體的靈魂抓回來;牡蠣是把離開體內液體的元氣抓回來。
所以牡蠣殼磨成粉,撲在身上可以幹嘛?可以止汗,因為「汗」是身體內的水裡面的元氣離開它了,氣化掉了,所以才會被身體丟出來,牡蠣殼塗布在皮表,這個元氣一歸位,身體就會覺得「這些水還沒死」,就不放它流出來,汗就不流了。
所以牡蠣殼的止汗、去痰、甚至是敷燙傷的水泡,基本上都是用這樣的一個角度:把離開這個水的元氣,再抓回水裡面。
中醫書常說它是「除痰聖藥」,元氣回來以後,這些死水就不再是死水了,又變回津液了──是用這樣的角度在看它。這跟皂莢、竹皮、白芥子、半夏之類的把痰刮掉、滑掉、挖掉、轉移掉而排出體外的藥物,基本路數是有一點不同的。
治傷寒寒熱.溫瘧洒洒。這種說法,其實多半指的比較是痰飲症,如果不牽涉到痰飲症的話,它治療寒熱的功用,跟柴胡還是不能比的,它治療的寒熱,比較是一個跟痰飲相關而產生的一種寒熱。
驚恚怒氣。我們之前教真武湯治療高血壓的時候,有順便提到一個鎮肝熄風法,鎮肝的藥就有用牡蠣對不對?當一個人生氣、氣往上衝的時候,肝是一個藏血的臟對不對?氣往上衝,不是好像也是身體裡面的血液,突然澎湃洶湧地從肝裡面跑出來了?牡蠣就可以把這個氣壓回去,就是所謂的「潛鎮肝陽」,我們在治療高血壓、暈眩的時候,用這個藥來平肝陽,是常常有的。當然,更貼切的一種說法,那是指「柴胡加龍骨牡蠣湯」證的所謂「精神創傷」的「驚痰」,那個等我們教到了再說。
除拘緩,如果說一個人會反覆「抽緊、又鬆開」的話,那種症狀是癲癇症的一些症狀,這個癲癇病在我們中國人的辨證點裡面,大多都是把它放到痰證的,就是這個人有受過驚嚇,所以他的身體殘留了痰。為什麼人受過驚嚇,身體會殘留痰?這件事情我們也留到柴胡龍骨牡蠣湯再來講,但是,基本上的假設是,一個人受到驚嚇之後,身體會產生痰飲,而這個痰飲,會讓這個人以後的生活都處在一種神經短路的狀態裡,大概是這樣。所以,以一個除痰藥來講,治療這類痰飲的疾病是很有效的。
鼠瘻,這是什麼?這是淋巴結長一坨一坨的,身體裡面的液體,在那裡瘀住不通,好像老鼠在牆壁裡打洞做窩一樣,這個淋巴結一坨一坨的症狀,小柴胡湯加牡蠣有效得不得了。當然,如果是虛勞慢性的話,還是要黃耆建中湯、桂枝龍牡湯;毒性的要用五香連翹湯之類。但急性的,立刻發,要立刻退的話,小柴胡湯加牡蠣,好用。
女子帶下赤白,我平常用牡蠣殼都是用生牡蠣,後世用牡蠣,常常是在藥局買煅過的、用火烤過的,用火煅過的牡蠣殼,因為烤乾之後更多點止澀的效果,可以止血,可以讓一個人的津液不要流出來。不過,如果是白帶的話,其他比較好用的方我們也教過了。
久服強骨節,牡蠣吃下去是很「補精」的一味藥,以今日化學來說,除了鈣很夠之外,它更是很好的補「鋅」劑,男人吃多了很容易讓太太生男孩。所以兩重效果加到一起,強骨節也是有可能的。而龍骨,則是補「鎂」劑,中醫就歸到補「氣」藥了,和補「精」的牡蠣有著這樣的差別。
殺邪鬼,因為我們說,牡蠣治療的痰症,往往跟受過驚嚇是有關係的,人受驚、變的精神錯亂等等這一整塊的疾病,牡蠣是有很好的療效的,我們之後看柴胡龍骨牡蠣湯的時候,就可以看到。
用這樣的象徵符號,我們大概可以看出,牡蠣是如何在中醫形而上的本草學脈絡裡面,被當成一味除痰的藥物。
「若心下悸,小便不利者,去黃芩,加茯苓四兩。」
如果一個人是心下悸、小便不利 ……其實心下悸,昨天就有助教問我「心下悸跟心悸一不一樣?」,我說:「不太一樣,心悸是心陽虛或者心陰虛,感覺到自己的心碰碰跳。而『心下』悸,比較是胃這個地方有水,腫了,擠上來,所以下面一點的地方會有頂到的感覺。」
可是這個地方,張仲景其實有點講糊掉。他說去黃芩、加茯苓,其實心悸或是心下悸,都可以這樣用的,因為茯苓也護心陽,也去胃水。
如果是心悸的話,去黃芩是因為心陽虛,上焦已經虛了,黃芩會清到上焦熱,所以不加黃芩。如果我們下次來整理古代方劑對少陽區塊的認識,根本可以說:心火、心包之火,都是少陽區轉上來的,中醫黑話所謂「木生火」的機轉。加了黃芩以後,三焦一冷,心就沒有火了。
小便氣化功能不好的話,我們不加黃芩,免得傷了胸中大氣。加茯苓是要為了增加它的氣化功能,這不難理解。
「若不渴,外有微熱者,去人參,加桂枝三兩,溫覆微汗愈。」
如果不渴而外有微熱,在太陽病裡面,蠻清楚的一件事情是,柴胡湯跟太陽證是混在一起的,不渴而外有微熱這件事情,其實讓人看到這是太陽病的特徵,比如說,柴胡湯證跟葛根湯證,常常是混雜的,葛根湯證就是感冒的時候,雖然惡風寒,但的確皮膚是覺得有點燥熱燥熱的,這樣的情況是常有的。
這時候怎麼辦呢?會悶住人發表的人參,拿掉,但是加桂枝三兩,然後溫覆微汗,就是把柴胡湯跟桂枝湯合在一起用,加了桂枝的話,柴胡湯本身已經有薑、棗了,所以桂枝湯的驅邪結構已經有了,這樣子就可以當桂枝湯、柴胡湯合併使用,這樣來處理。
古代《輔行訣》的柴胡湯是有芍藥的,如果是有芍藥的柴胡湯加上桂枝,根本完整的一帖桂枝湯就包含在裡面啦。其實如果柴胡湯放了芍藥,也還不錯,劫肝陰的問題,會減輕很多。近代也有人堅持小柴胡湯有芍藥效果才會好。不過我想最重要的,還是柴胡證要認得準,不要放了芍藥就肆無忌憚地亂用。
「若咳者,去人參、大棗,加五味子半升,去生薑,加乾薑二兩。」
如果是咳嗽的話,人參、大棗都拿掉,因為要幫忙肺部和脾胃除痰的話,就不要放這些增濕保濕的藥。拿掉之後加五味子,五味子我們都知道它可以鎮固這個上衝的氣、讓人不要咳嗽。
然後,生薑換成乾薑,生薑會讓氣更上衝,如果咳的來路是在喉間(如說射干麻黃湯),或是肺痿病的肺氣整個垮下來(《千金》生薑甘草湯、《千金》桂枝去芍藥加皂莢湯、炙甘草湯)的話,要用生薑把藥性開上去(以及〈虛勞〉黃耆建中湯加減);但引起咳的感覺的那些東西若在氣管底部、肺底,就不適用生薑。
把它換成乾薑的話,它可以加強脾胃的運化,把這些水代謝掉。
但是,同樣是治咳,這裡又不同於小青龍湯、或是真武湯加減中,所謂的「仲景止咳鐵三角:細辛乾薑五味子」。它沒有用細辛,這是為什麼?
因為真武湯或是小青龍湯的咳,都是一個寒症,平常是真武湯證的體質,等到有外感咳嗽的時候就變成小青龍湯證;小青龍湯證就是水毒體質的咳嗽,水毒體質基本上就是身體裡面很多冷的死水,所以它有寒、需要細辛把水中之寒刮掉。
可是,柴胡湯證它整個框架,基本上是偏在熱症這邊的:從「沒什麼寒熱」到「比較熱」的範圍。所以不會需要把痰飲裡面的寒氣刮掉;因為它不寒,所以不會用到細辛。這個也是很簡單的理路。
柴胡湯與消化軸的水源
最後我們要再看一條,來看柴胡湯跟口渴的關係、跟通大便的關係,來理解柴胡湯吃下去之後,人的這些症狀為什麼會好?
【桂9-54/宋230】
陽明病,脇下鞕滿,不大便而嘔,舌上白苔者,可與小柴胡湯,上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而解也。
這裡在說陽明病,陽明病會發高燒、大便不通。
高燒、大便不通可不可以構成陽明病的基本條件?可能可以,脈可能是洪大的,可是,這個人又有什麼症狀?
脇下硬滿、吐、舌苔是白的。真正的陽明病,舌苔照理說是黃的,如果陽明病舌苔是白的,那代表裡面沒有燥熱,沒有陽明的燥熱,而是有水氣被悶到了。這個人為什麼會大便大不出來?陽明病要趕快用下法,把大便打出來,是因為大便在裡面燒乾了身體,再不下的話會把身體燒壞。可是,舌苔是白的,表示沒有這回事,那大便不通要怎麼辦?
這條是在告訴我們,用這個方法辨認出「陽明中的少陽」,於是用了少陽藥之後,他的腸道就會恢復濕潤,然後大便就可以下來了。所以在這個脈絡之下,可以看到柴胡湯是可以拿來當做通大便的藥的。
而這一條,其實也解釋了少陽病的咽乾是怎麼回事,他說用了柴胡湯之後,上焦得通──少陽區塊被打通了之後──身體的消化道就會自動地,津液得下,就自然而然地,津液會恢復灌溉消化道,那我們如果把「津液的輸送」跟「三焦水道」看成是一體的東西,意思是說柴胡是清淋巴、通三焦嗎?
其實這樣的說法都不是很適合。因為同樣是牽涉到「三焦水道」,可以有五苓散證、豬苓散證、柴胡湯證、結胸病、文蛤散證……所以,要看是在哪個主證框架下才開哪一路藥,所以三焦水道這件事,可能在不同的區域上有重疊,以水的運化來講,是太陽病的範圍;以淋巴的走法來講,它可能是少陽病的範圍……所以這個東西很難說它一定是屬於什麼。
但這些複雜的問題,在張仲景的辨證法之中,都會變成可以解決。
所以這一條,首先是教我們認出陽明中的少陽,用了柴胡湯之後,身體就會恢復灌溉自己的機能,於是腸子就潤了、就可以出一身汗解、或大便就出得來了。
所以柴胡湯證,當少陽機能失調的時候,消化系統灌溉自己的能力會消失,所以喉嚨就會乾掉,一旦這個失調的狀況修復了,內臟就可以恢復它原本該有的濕潤度,所以用這一條,來解釋柴胡湯喝下去以後,它的藥性對於人體的消化器官,可以有怎麼樣的影響。

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-----------JT伤寒金柜方论.本草学研究---【柴胡剂】小柴胡汤(三)──方剂与本草


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                               〔摘自『伤寒杂病论慢慢教』.第六段课第六堂〕
                                    http://zaru.pixnet。net/blog/post/27592626


我们之前先看了这四大主证,知道这个病人的气是如何不通、如果影响到诸多系统之后,我们就可以来看看小柴胡汤这个方子,是怎麼在运作的:
【桂7-68/宋96】
小柴胡汤方:
柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 半夏半升(洗) 甘草三两(炙) 生薑三两(切) 大枣十二枚(劈)
右七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升。温服一升,日三服。
  
  
柴 胡
  
首先,柴胡这味药,《神农本草经》说什麼?
為什麼要先看柴胡,不看小柴胡汤的整个结构呢?
因為小柴胡汤这个方子,它有七个兼证:什麼状况下,可以把什麼药拿掉、不要什麼药、加什麼药,所以很多药都是可以代换掉的。最后我们就会发现:小柴胡汤的很多药都可以拆掉,拆得乾乾净净,最后只有两味药是不动的,而完全不会动到的两味药,就是炙甘草跟柴胡。
  
所以基本上,我们要认识小柴胡汤最主要的功用,我们可以说认识柴胡就够了,其他的药都是可以加减的。
  
柴胡这味药,我们要注意到的是什麼呢?《伤寒论》小柴胡汤的柴胡是半斤,汉代半斤的话,大概现在剂量的三四两左右。不过我开经方的话,通常是乘以0.3,不太会乘到0.4,所以他写半斤、八两,我就开二两四。
  
我现在开柴胡汤,二两四的药单拿到药行,药行不卖,药行说「没有人这样开的」,当我听到这个药行说「没有人这样开」的时候,我心裡就会有一个疑惑:「现在台湾的人得了柴胡证,怎麼办?」因為柴胡证用柴胡汤,要确保这个药有效,柴胡需要开得很重,也就是,一碗汤裡面,柴胡不得少於八钱,这是基本的规范。少於八钱有没有可能有效?有可能,但是没有效的可能性也很大。
  
柴胡汤有一个比例结构,是歷代医家不太敢乱动的,就是柴胡的比例是八,黄芩是三、人参是三、半夏是半碗、甘草三。无论如何人参三、甘草三、柴胡八这个比例是不可以动的。也就是说,如果柴胡没有比人参、甘草多一倍以上,基本上柴胡汤的药效是很难期待的。
  
而柴胡这味药,可以说重剂量、中剂量、轻剂量的药效是不一样的,所以,我自己开柴胡汤,一开就是开足二两四,我觉得这样喝下去,才可以感觉到喝下去病就好了,相对来讲,如果是比较轻剂量的使用的话,比如说科学中药,我觉得科学中药的柴胡汤,吃了一匙又一匙,却不知道病什麼时候才会好,好像遥遥无期。但是如果我们看準了柴胡证,吃煎剂,煎剂是开二两四、十二碗煮三碗的话,我们可以确实知道第一碗喝完好多少、第二碗喝完好多少……小柴胡汤是一帖要开就要重用柴胡,不然就没有效果的一个方子,这个部分我们等一下还会讲。
  
我们现在先来看《神农本草经》:
茈(柴)胡上品:一名地熏.味苦平.生川谷.治心腹.去肠胃中结气.饮食积聚.寒热邪气.推陈致新.久服轻身.明目益精。
  
这是一种冬生根,春生苗,秋成实而萎的植物,它的生态,和中医观点所谓「天地间阳气的消长」切得整整齐齐的,味是淡淡的苦,香气蛮清楚,而质又柔软……这种种的特质,与人体的「少阳」是最近似的,因此,它自然就成了入少阳的代表药物。
  
味苦平,其实《神农本草经》写「平」性的药味,我们今天来看往往会觉得它们有一点微微的凉,柴胡开到二两四会不会把人凉坏?我想,它当然是比很多药都不凉。还好。
  
治心腹.去肠胃中结气.饮食积聚。这个结气,肠胃、心腹裡面纠结住的气,可能是鬱闷之气,也可能是我们前面「功能上的三焦」所说的,肠胃这个地方,必须要很多讯息能够流通,它才可以运作,把这些讯息疏导一下,这的确是柴胡的功用。
  
寒热邪气。柴胡它治疗的少阳病就包含了一个人的「往来寒热」,治疗使人往来寒热的邪气,的确是有这个意义在。
  
推陈致新。推陈致新这句话,可以说是《神农本草经》标示著柴胡这味药,不是省油的灯。《神农本草经》裡,另外也只有两味药是有「推陈致新」这四个字的,一个是大黄、一个是芒硝。
  
也就是说,在《神农本草经》裡面,仅柴胡、大黄、芒硝这三味药,可以冠得上「推陈致新」这四个字。所以我们可以说,柴胡这味药的药性,虽然喝下去很温和,但不见得真如我们觉得的那麼温和。
  
所以我有时会想,古方的世界,把小柴胡汤称為「大阴旦汤」,是蛮好的一个说法。柴胡汤的药效,就好像把一个人「用布袋罩起来、打一顿以后杀了、埋在水泥块裡、丢进东京湾」,这个人死了都没人知道。没人知道「在那月黑风高的夜晚,究竟发生了什麼事?」……
柴胡汤就是这种药性。
  
所以在这种药性之下,张仲景后面有提到柴胡汤所谓「瞑眩」的条文,為什麼要讲?那是因為平常如果是柴胡证喝柴胡汤,正常的状况下不会有什麼明显的感觉,但在七十三条这裡,我们来看看:
【桂7-73/宋101】
伤寒与中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。
凡柴胡汤病证而误下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却复发热,汗出而解。
  
这一条分成两个部分。
第一段他说,当我们以太阳病的主证為前提,如果找得到四大主证──七个兼证先不管──四大主证看到一些跡象,就可以考虑用柴胡汤,不必等它齐全,不然你可能等不到。也就是说,在太阳病的主证范畴之中,出现一点点柴胡证,就要用柴胡汤、就可以用柴胡汤,这是太阳病范围裡的柴胡证的抓法。
  
但这句话能不能通用到〈少阳篇〉去呢?〈少阳篇〉有口苦、咽乾、目眩,一看到有目眩就吃柴胡汤?这样就不对了,这个不能放到〈少阳〉本篇用,纯粹的少阳证,就要脉弦、口苦、目眩……整套都要有才行。但是在太阳病裡面的柴胡汤证,是只要「四大主证有」就可以用,如果能在伤寒或中风之中,看到这个端倪的话,就要用柴胡汤。不然的话光用桂枝、麻黄、葛根、青龙,医不太好,可能会觉得平常吃桂枝汤都很有效的,怎麼这次吃就没效?其实是因為掺杂了柴胡证。
  
因為柴胡证基本上是邪气进到腠理去,它本来就是「太阳区块漏接」的现象,就好像太阳区块变成个烂网子,病邪进来,它要捞也没全捞到,只捞到一块,其他还是有一部分进到少阳区块,所以要看太阳病主证裡,有没有兼到少阳四大主证,这是基本原则。
  
第二段裡,因為太阳病中的柴胡证相当不明显,所以常常很容易吃错药,可能吃柴胡汤之前已经先用麻黄汤发两次汗了,人已经很虚了,这也算误治,这裡的「误下」只是一个说法,通常以初学者而言,在吃到正确的柴胡汤之前,其他的汤可能已经喝很多帖了,已经很虚了,被搞得很虚了,但是还有柴胡证,代表他的少阳区块还有东西可以打,那就给他小柴胡汤。当然,古时候如果是被误下过的,病邪也常常会被扯得脱位,如果已经脱位到不是柴胡证的,那当然要另外找方法医。这一条是讲在误下后还能回到柴胡证的主证框的状态。
  
但是,一个很虚的人吃小柴胡汤,会有瞑眩反应,这是常常发生的。
  
所以大陆那裡的医生在教这一条的时候,都蛮卖力的,不同的老师都不约而同地讲:如果要给一个很虚的病人开柴胡汤,比方说已经打过点滴了、吃过退烧药了……在开小柴胡汤的时候,一定要对病家说明可能的瞑眩状况,不然可能半夜他们会吓到叫救护车。因為小柴胡汤标準的瞑眩反应,是一种先冷到剧烈地发抖、然后又一阵热,最后身上挤出一些汗,然后好。喝柴胡汤是可能有这种瞑眩反应的。
  
「瞑眩反应」的型态,是不是都一定像这裡说的这样子呢?不一定。像麻黄汤的瞑眩是出鼻血、真武汤是吐水或拉水……
  
柴胡汤的瞑眩,我们现在人人都用电脑,所以或许这样讲还蛮清楚,就是:很像电脑用到一半当掉了,觉得「算了,档案不存了!」,按重开机按钮。
  
因為柴胡这味药,会严重地动到身体很多重要中枢,气血不足以支撑这个转变的时候,人的身体是真的会发生类似「重开机」的状况:吃了柴胡汤以后,觉得眼睛一黑,然后人就仆倒下去了,昏倒个几秒到几分鐘之间,然后那个人就会醒过来,觉得自己感冒全好了。
──但在那几秒到几分鐘之间,家人可能都吓到打119了。
  
所以柴胡这一味药,不要以為《本草经》的「推陈致新」是说说而已,它真的不是省油的灯,这个药一下去之后,身体裡很多东西都会被动到,它是一个很剧烈的药,只是因為它剧烈运作的地方在三焦、下视丘、血液……吃药的人不会感觉到有那麼剧烈,就像我有遇到过那种,比如说淋巴肿的,三碗喝下去之后,肿块全退,这是常有的事情;或者说按到身体脇肋有压痛,一碗喝下去以后,十分鐘痛就没有了。
  
柴胡汤是很猛的,它的猛,跟大黄、芒硝让人狂拉肚子的猛,力道上是很接近的。当柴胡开到二两四……或者说照张仲景的开法的时候,它是很厉害的。
  
「重开机」的现象在病人身上,往往会表现得蛮戏剧化的,这一点我们要知道,当我们要开柴胡汤给别人,觉得这个人的身体偏虚的时候,这个瞑眩反应要讲清楚,不然当他的身体在重开机的时候,他的家人可能会撑不住。
  
但,相对来讲,如果感冒是没有经过误治,发现是柴胡汤证,就抓了一帖柴胡汤喝,那过程往往倒很像是:
前一刻,还在生病;下一刻,人坐在客厅裡看电视笑嘻嘻,家人走过来,问说:「你怎麼看电视看得这麼开心?你不是生病了吗?」然后自己才发现:「对喔,我本来不是在生病的吗?」就是,连「生病」这件事,在病好之后都一起顺便忘掉──大概是这样的感觉。
  
桂枝汤或是麻黄汤,都还有一个「发汗」这样看到病邪被挤出来的过程,可是柴胡汤不是,柴胡汤吃下去可能会发汗,但不是必然──它是所谓的「和解剂」(当然现在大家也晓得它的『和解』不晓得是用了什麼黑道的霹靂手段达成的就是了……)──柴胡汤就好像在身体裡某个看不见的角落,放个果汁机,病邪就不知不觉都被搅进去,然后被打碎,因為它在没有瞑眩反应的时候,喝起来让人觉得「这帖汤好温和」,比任何一帖汤都温和,所以《伤寒论》才特别需要提醒我们,这个汤喝下去可能会有瞑眩反应。这个温和,只是一种假象,病邪是被「暗杀」的,能够暗杀人到「对方还手的机会都没有就死了」的杀手,当然比明著对打的更厉害啊。所以如果有机会喝到二两四的柴胡汤,或许就可以体会到或者有瞑眩、或者不知不觉当中病就被医好,这样的感觉。
  
接下来,我们再讲回柴胡这味药。在知道了它「推陈致新」的效果这麼强了以后,我们来看看柴胡这味药,我们平常怎麼看待它。
  
我想要讲到柴胡的话,首先要说柴胡在中医用药的一个特徵,就是它的用量:
重剂量、中剂量、轻剂量的柴胡,用起来彷彿是不同的三种药。──我们一般如果是用黄连,五分黄连是有点寒、一钱黄连是更寒、两钱黄连是蛮寒、四钱黄连是很寒、六钱黄连是太寒,对不对?
  
但,柴胡不是,柴胡的状况是:几分柴胡是一种药性、几钱柴胡是一种药性,一两以上的柴胡,又是另一种药性。
  
如果我们说一碗汤裡面,有现今剂量八钱以上的柴胡,这是治「少阳病」,这个少阳病包含了什麼呢?当柴胡的浓度有这麼高的时候,它是可以动到人脑的下视丘这一类的开关的,就是这些体温调节中枢、自律神经系统……这麼重剂量的柴胡有这种效果。
  
如果是用一二钱到六钱之间的话(通常是用两三钱),那是用在「疏肝解鬱、调畅气机」的时候,也就是说,虽然桂林本《伤寒论》裡的柴芍织草汤,它的柴胡写到半斤这麼多,但一般后代的人开宋本四逆散,用在调畅气机、疏肝解鬱的时候,二、三钱就有效了,倒是不需要用到八钱以上。用八钱以上的时候,就是在治疗关系到少阳病的时候。只是调畅气机、疏肝解鬱的话,二、三钱就好了。
  
如果是用在像补中益气汤之类的方子裡的时候,李东垣的补中益气汤原方裡,柴胡只放两三分,这麼一点点的柴胡在干嘛?疏肝解鬱?我想那是疏不了什麼肝的。但这一点点的柴胡,可以有一个效果,就是為其他的药指路,告诉其他药说,「少阳区块往这边走」。比如说,在补中益气汤裡面,它就把人参、黄耆的药性,指到少阳区块去。少阳区块,我们基本上把它想像成一个像网子的东西,把这些补药指到这个网子去以后,它就会沿著这个网子传导。所以,一点点的柴胡,要说它是引经也行。但是,傅青主说这不叫做引经,李东垣的方子裡的这一点点的柴胡,它的作用叫做「升提」。这些补气药如果遇到了这一点点的柴胡,它们就会走上「上升之路」──走到三焦这裡,然后开始上升──所以当一个人的元气整个垮下来的时候,要把元气提起来,补气药裡面就要加上一点点的柴胡,这样才可以让补气药走上升提之路。
  
有一些医家,认為补中益气汤的升提效果要有柴、升麻两味药才能完成,但是,升麻这味药,大家不要看它名字裡有个「升」字,就以為它多能升提,本草学家研究到今天,目前认為,升麻的升力到底还是「间接」的,它的主功能是「化浊」,浊化了,清气才升得上来。直接升提的药味是柴胡。所谓「柴胡升左,升麻升右」,我比较倾向於这种解释。
  
所以我们就会说,轻剂量的柴胡,五分以下的,那是升提补气药用的引经药;中剂量的柴胡,是疏肝解鬱、调畅气机用的,症状以「胸脇苦满」為主;重剂量的柴胡,是处理少阳区块的少阳病,症状以「往来寒热」為主。这三种使用方式下的柴胡,吃下去以后给人的感觉,是蛮不一样的,就好像三种不一样的药一样。
  
在大陆,他们就发现:重剂量的柴胡,有一种好像开开关一样的效果。於是现在大陆也是中医发展到极致以后变西医了,他们把柴胡做高倍数浓缩的注射液,用来干嘛?专门拿来退烧,代替西医的退烧药。西医退烧药退不下来的烧,柴胡注射液一进去,烧就马上退下来,因為这麼高浓度的时候,它会强迫人脑部的体温调节中枢转过来。
  
可是,这样用柴胡,我个人总觉得,这是对中医的一种背叛。人发烧总是有原因的嘛,有发炎要消炎,有太阳病要发汗,阳明病要清阳明、通大便 ……总是有理由的,什麼东西都用柴胡,就好像什麼毛病都直接拔插头,这机器会不会坏啊?
  
重剂量的柴胡可以这样调节体温,本来是件很伟大的事情,可是这样把柴胡这个中药用成西药,我会觉得这样用下去,对人的身体本质上的调理没什麼帮助。不过基本上我们也不能说它错,因為有的时候,有些病的烧一定要先退下来,像是所谓的热性肺炎,不先把热退下来,人就会被烧死掉,高浓度的柴胡注射剂一下去,这个热往往就马上退下来了。
  
於是,柴胡高、中、低三种剂量的用法,有人推测说,说不定柴胡这味药裡面的有效成份,当它是轻剂量的时候,它只有其中的某几种成份会有效,其他的成份还不到达有效的浓度、有效的量;中剂量的时候,某几种有效成份才到达有效浓度;高剂量的时候,某几种成份才到达有效浓度。
  
為什麼说「推测」?為什麼不说是检验出来?我们之前有讲到,日本有研究柴胡汤化学分析的学者,检验到后来说柴胡汤是「不可检验之方」,用西药的化学研究,这麼认真地去研究柴胡,研究到后来,说柴胡汤是「不可检验之方」!
  
他们就说:一帖柴胡汤吃到人的身体裡面,一种化学成份可以变成很多种不同的成份,不停地这样变化,当几万种化学成份在不停地转换的时候,怎麼可能知道有效的成份是哪一种或者哪几种?西医现在经过深入的研究,最后说出一句很公道的话,就是「柴胡汤不可西医研究」,因為研究不了。这是目前西医的结论,因為我们没办法处理这麼大的情报量。
  
如果问中医的话,我想,不止一位中医界的师长都感慨过「学中医一辈子,也创不出一帖小柴胡汤」,看到这帖方子都觉得「可敬可畏」。為什麼会怕怕的?我们想想看,柴胡汤的比例,如果我们照一般用药习惯,一味药用一钱是这个药效,两钱是这个药效,三、四、五、六钱都还是这个药效,我们会把它用到二两四这麼多吗?也就是说,一般以「经验法则」在操作的中医,没有机会触及到柴胡汤剂量比例的领域,所以西医在感慨柴胡汤不可研究,中医在感慨「柴胡汤不可被创造」。只好说柴胡汤是上帝给我们的恩典,而中国的普罗米修斯张仲景把它拿过来放在这本书裡。因為说不定真的只能说,柴胡汤是某种类似太古高文明的开悟者所留下的。
  
如果我们要再讲多一点柴胡「推陈致新」的药性的话,有一种病我们也是用柴胡汤在医的,就是疟疾。我们都知道疟疾之所以会发寒热,那是因為体内的疟原虫在繁殖,疟原虫有它的孵化週期,人体会随著这个週期,被激起体温的反应。
  
柴胡我们说它是走少阳经的药,疟原虫关少阳区块什麼事?疟疾是虫在血液裡面,疟原虫要孵化,它的孢子是寄生在人的红血球裡面的,寄生了疟原虫的红血球,就是比较不健康的红血球,可是如果疟原虫的孢子不住在红血球裡的话,它也没办法孵化。
  
而,柴胡汤喝下去会怎麼样?我们中医有个说法叫做「截疟」,就是在疟疾发作之前就把它截断。在疟原虫的孵化週期之间喝柴胡汤,裡面有孢子寄生的不良红血球,就会被柴胡汤打碎,然后这个疟原虫就一代完结,绝子绝孙,病就被医好。
  
柴胡汤对於血分是有高度的影响力的。我们古代的中医有时不太能够那麼精準地说气跟血,但是以我们现在的临床看柴胡汤,它的辉煌纪录,也包括医好过红斑性狼疮,红斑性狼疮,日本人把它叫做「胶原病」,胶原病是什麼?就是血液都黏稠得好像果冻一样。广义来讲,胶原病包括到风湿性、类风湿性关节炎、乾燥综合症等等。血液变黏稠这件事情,是「重剂量」柴胡的拿手好戏。它在身体裡引发的一连串机转,让人体的免疫功能整个活跃起来,以结果而言,就令血不结稠了。所以现在有一堆研究,在研究柴胡汤是不是可以治疗癌症、免疫系统疾病……
  
不过,站在学习经方的角度,我还是要说,柴胡汤适用在什麼时候?适用在少阳证。没有少阳证吃柴胡汤,都不能说是很对。因為到底来讲,柴胡汤它不是补药,要让一个人的少阳区块、三焦区块强起来,请吃黄耆建中汤,那才是补药。
  
因為柴胡汤就是这样,让人觉得它看似能改善肝细胞功能,日本人就狂吃猛吃,然后九四到九六年间就有八十八个人因為吃柴胡汤,吃到得间质性肺炎,其中有十个人死蹺蹺,九八年又死四个人──吃柴胡汤吃到肝阴虚。我们刚刚说疟原虫孢子寄生的红血球,柴胡汤一次就杀光光;一个人的淋巴结块,代表血液裡面有什麼东西在发炎,一帖下去以后十分鐘、二十分鐘就消灭,我们就知道它动到血的力道有多厉害。以為柴胡汤是保肝药,长期吃的话是会有问题的。像日本人的间质性肺炎,用五臟阴阳虚实来说,肝阴虚会倒剋成肺阴虚,间质性肺炎是什麼?一般的肺炎是从外面来的感染,间质性肺炎就是没有外来的感染,肺裡面的组织自己烧起来了。阴虚到自己烧掉了,肝被柴胡汤弄到肝阴虚,然后肝阴虚传成肺阴虚,然后肺就烧掉了。
  
或者我们换个角度说,台湾的状况是这样:因為柴胡汤太容易被当成治肝炎的药,因為拿它来治B型、C型肝炎「带原者」,都有一定的疗效,实脾且疏肝嘛。但是拿它来当保肝药吃,并不能够克服「造成肝阴虚」的副作用。曾有人在没有柴胡证的情况下,拿小柴胡汤给猛爆性肝炎的人吃,结果,一吃就死。
  
因為那个已经是肝阳实在烧、肝阴虚得不得了,柴胡汤一下去,肝马上爆掉,一吃就死。所以柴胡汤「是不是能够保肝」这件事情,必须要看是不是有少阳证,否则的话用「好温和的」柴胡汤是很容易出事的。
  
我们用小柴胡汤,有时只是治个偏头痛、中耳炎──因為认為身侧属少阳嘛──结果没有很对证,吃个几天,就常常会造成肝阴虚的结果:早上一起来时牙齦就出血,人焦躁焦躁的。那也只好吃吃养肝阴的药收拾一下它的副作用了:像直接猛补肝阴的一贯煎啦(这个我吃多两帖就会拉肚子了,很阴),小小补肝阴的加味逍遥散啦、稳稳补的当归芍药散之类的。
  
「柴胡劫肝阴」之说,在对证的前提下,即使吃长期,也很罕见。所以一开始就是学经方辨证法学上来的老手,可能一辈子也遇不到这个现象。不少经方家都驳斥过「柴胡劫肝阴」之说,不过,我倒是蛮常看到「劫肝阴」的现象的,大概是我自己和周遭的人都功力不到的关系吧?不纯粹的学习者,比如说误用小柴来调体质、或是一下子把柴胡剂用法推扩得太开的初学者,仍是有机会造出这个需要收拾的烂摊子。
  
柴胡如何对血分发生影响的这件事情,我们以后教到柴胡加石膏汤、柴葛解肌汤会讲,我们今天对柴胡的介绍,先有一个大概的认识就好。
  
至於说柴胡的品种问题,我一向用量大,丑一点的柴胡也都有效,便不如何在意了。我们臺湾进口的药材,一般而言品质还好。便宜的药材,也不太有搀假的问题。
  
……什麼?农药?你平常在菜市场买的青菜水果就已经是最毒的啦,那样都吃不死的臺湾人,又何必来找中药的碴?大陆的中药都放了一两年才进口过来,哪裡有我们当季的蔬果毒?……什麼?薰硫黄?我硫黄平常都直接在生吃了耶?蛮补的不是?是那麼毒的东西吗?……
  
  
  
小柴胡汤的方剂结构
  
接下来,我们来看小柴胡汤的结构,是如何作用的。
我觉得吃小柴胡汤,光是「感觉这个药吃起来很温和」这件事,就已经让人觉得:这个方剂,不可思议。
  
我们看待柴胡汤是这样子:如果柴胡汤,是用这麼大剂的柴胡,把这些药的药性都引进少阳区块的话──
从前我对小柴胡汤有种认识,就是:这麼多的「去痰药」半夏被柴胡引进少阳区块,当然淋巴肿块就消掉了。但我现在再想想,就会觉得这个说法有可能是捏造的,因為淋巴肿,往往是身体有别的地方在发炎,并不全是「去痰」就可以解决的。所以我觉得,我们只能说,以结果论,小柴胡汤能非常快速地清淋巴,过程是怎样,我们不知道。
  
生半夏,切换交感神经到副交感神经,「通阴阳」的药味,它也算是代表选手了。
黄芩跟柴胡一起进来以后,打通这个三焦之气的的时候,同时可以把热邪清掉。
  
其实光是看柴胡、黄芩、人参、半夏这个结构,就会觉得很厉害了。為什麼?因為如果你用过张仲景的黄芩汤,就会知道裡面同样是三两黄芩的比例,遇到黄芩汤证那种热性的下利、痢疾的时候,那个人的脉,跳起来是又洪、又鼓、又有力,「夺夺夺夺」地有劲儿得很。黄芩汤的科学中药,吃个五克下去,三分鐘内就可以感觉到那个脉,像洩了气的皮球一样马上消掉,绞痛鬆开,拉肚子也止了。所以,黄芩其实清热的机能是很强的,可以说是蛮寒的药。可是用在柴胡汤裡面,一点都感觉不出来耶,三碗下去完全不觉得有被寒到,还觉得暖暖的、很舒服,实在是一个很不露痕跡的方。
  
我们可以说黄芩是跟著柴胡,去少阳区块清热;半夏可以说是把少阳区块不要的水、痰饮丢掉;也可以说半夏、人参、甘草在合力降逆,因為前面说柴胡汤证的呕吐,下针要刺「足三里」降气,这是把气拉下来「形成气街」的穴。
  
柴胡汤裡用的生半夏,因為跟生薑煮这麼久,所以不太需要先用热水泡过。如果用的是製半夏,最好加倍。不少好用的仲景方,到今天变没效,半夏製过之后药性降低太多也是原因之一。
  
人参的话,柴胡汤裡面用什麼参都可以,红参、党参、洋参……用什麼参都有效。
  
生薑跟大枣,一般而言都认為是补脾胃的,但是临床却发现柴胡汤如果不加薑、枣,还是有效。如果不加薑、枣就没效的话,那薑、枣就是补脾胃的。但是补脾胃,人参、半夏、甘草这三味药已经很够了,所以薑跟枣在这裡的作用,恐怕还是我们在桂枝汤学过的,「调营卫」的这个作用,要用薑、枣来出入营卫,这个邪气才能打乾净,所以在柴胡汤裡的薑、枣,还是要以调营卫的角度来看待它。等以后教到〈虚劳篇〉,我们再来谈仲景医学「通营卫以实三焦」的独家创见。
-----------七小兼证的加减
【桂7-68/宋.96】
若胸中烦而不呕者,去半夏、人参,加栝蔞实一枚;
若渴,去半夏,加人参,合前成四两半,栝蔞根四两;
若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两;
若脇下痞鞕,去大枣,加牡蠣四两;
若心下悸,小便不利者,去黄芩,加伏苓四两;
若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈;
若咳者,去人参、大枣,加五味子半升,去生薑,加乾薑二两。

接下来我们来看这七个兼证的加减:

「若胸中烦而不呕者,去半夏、人参,加栝蔞实一枚。」
如果是胸中烦而不呕,要去半夏、人参,加栝蔞实,《神农本草经》裡「栝蔞」比较讲的是栝蔞根的药效,所以我们看《名医别录》说栝蔞实能「治胸痺.悦泽人面。」悦泽人面,就是这个药可以当美容药擦,但现在擦这个也不怎麼会有效,我觉得药性比较寒凉的美容药(西医说的什『镇定皮肤』的药物),像天冬、黄芩、芦薈……基本上对我们台湾人来说帮助都不大,因為擦了寒凉的美容药,皮肤表面的气更不通,会更容易出油,会白是没错,但是是会严重反光(油光)的惨白。还不如用比较通的暖药。

栝蔞实这味药,我是不需要说明的,因為整本书中张仲景的方剂本身,等於已经非常透彻地,告诉了我们栝蔞实这味药在干什麼。比较代表的是胸痺、或是结胸,就是当胸口已经有什麼东西在那裡梗住、不通的时候,能够判断出它是痰饮梗住的话,吃栝蔞实以后那整块痰饮就马上掉下来,所以它会让胸部区块偏热的、整块的痰饮,整个掉下来。药效是很可以肯定的。不过张仲景用栝蔞实,一定是整颗追碎,这个一定要记得!因為栝蔞实在用的时候,不连籽一起打烂的话,药效几乎是没有,所以记得要连籽一起剁碎。

那我们说一个人的胸口堆积了很多痰饮、热气,这个人会胸中烦,那麼,胸中烦,柴胡汤的主证不是已经有心烦?胸中烦跟心烦有什麼不一样?「心」烦比较是情绪上的,我们在梔子鼓汤有介绍过的,一直想著什麼事而觉得烦。而张仲景的「烦」字,如果是跟著一个「没有意识的东西」,比如说嘴巴烦、大青龙汤证补充的手脚烦……就是那个部位怎麼样都觉得不太对,可能是舌头一直舔牙齿、手脚一直不停变换姿势……所以这个因為痰饮瘀在这裡的「胸中」烦,感觉上跟「心」烦还是不太一样的,大概是觉得闷得难受,坐或躺或什麼姿势都不太舒服,这个感觉大概比较能定出栝蔞实的使用条件。如果仅是為了心烦,倒是不必用栝蔞实,梔子就够了,或者柴胡汤本身也可以治心烦。光是心烦,不能确定需要用栝蔞实;胸口实质上觉得有什麼不舒服,才可以用。这个人胸口已经觉得热了,半夏虽然去痰饮,但以胸口的痰饮来说,半夏不够好用,胸口的痰饮,而且是热性的痰饮,张仲景多半还是交给栝蔞实的。人参补气补水,这个人的胸口已经塞住了,如果再用人参,恐怕气更多、痰更多,更不通、人更不舒服,所以人参也就拿掉了。

「若渴,去半夏,加人参,合前成四两半,栝蔞根四两。」
如果渴的话,渴症不加半夏,这是张仲景的基本打法,為什麼?我们在学五苓散证的时候就已经看到过,不管身体哪裡有积水,如果同时还渴的话,就表示某处水太多、同时却还有某处水不够,需要把多的水调度过去,回收来润养缺水的地方。当某个地方水还太少的时候,半夏遇到身体不要的水,会直接把这个水丢掉,那就没有回收的机会了。所以渴症的时候不用半夏,相反地,我们加点补津液的人参,把人参加量,并且,加栝蔞根,它可以像葛根一样把津液升提,但不会散到头,大概只到胃这裡,人的津液就会比较充足,这是渴的话,补津液的方法。

「若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两。」
腹中痛,如果肚子绞痛的话,让它可以鬆开的是什麼?加芍药对不对?柴胡证的腹中痛,有没有可能牵涉到胆结石?有可能。就算是胆结石,芍药、甘草结构也可以了,所以腹中痛,可以用芍药把它鬆开。可是基本上,肚子会绞痛,大都是肚子比较冷,肚子已经在冷的情况下,用芍药已经很寒了,如果再放黄芩,就有可能会太寒,所以让它不要太冷,黄芩就拿掉了。

「若脇下痞鞕,去大枣,加牡蠣四两。」
如果是脇下痞硬,柴胡汤的脇下痞硬,可以说有三种型式:一种是按到就会觉得痛,广义来讲,这样就算;或者是,淋巴有结块、一坨坨的;另外就是抠进去一点,觉得有硬硬的东西,那是肝或脾肿大,这三种都可以。
这样的时候,加牡蠣壳、去大枣,去大枣是因為,大枣是保水的,牡蠣壳要把痰饮化掉,如果不去掉保水的大枣,那麼这个痰饮可能就拿不掉,那麼,我们要介绍一下牡蠣壳这味药──


牡 蠣

牡蠣壳是一味什麼样的药呢?

《神农本草经》:
牡蠣上品:一名蠣蛤.味咸平.生池泽.治伤寒寒热.温疟洒洒.惊恚怒气.除拘缓.鼠瘻.女子带下赤白.久服强骨节.杀邪鬼.延年。

它说,牡蠣壳味咸平。如果有一个药,它的味道是咸的,我们中国人说「咸味可以软坚」对不对?
日本人举例就说:「咸能软坚,就好像我们很爱吃的菜,酱菜裡那些黄瓜类的脆东西,醃过以后都变软了,所以,咸,果然能软坚!」

这样说有没有意义呢?其实还行,就像现在,牡蠣壳几乎已经是肝肿大、脾肿大必用的药了。所以无论是淋巴结肿一坨一坨的,或者是有肝肿大、脾肿大的跡象的时候,牡蠣壳都会有用,它确实有这个效果的,你就把那肿大的肝、脾当黄瓜醃到乾扁吧。

如果我们用中医形而上的论点来说牡蠣壳的话,就要从「痰症」来说起,我们身体裡的液体,它会变成果冻状,那基本上就是变成痰了对不对?身体的液体為什麼会变成痰?我们说「活水」叫「津液」,「死水」叫「痰饮」,所以一定是这个液体裡的生命能,离开这些液体了,这些液体死掉了以后,开始变质、变成黏稠的果冻状。

这样的状态,我们可以说是「身体裡面有某一滴水,失去了它的灵魂」。那,如果有某味药,它可以帮水「招魂」,可以把生命能叫回来,让它重新「附体归位」呢?那麼,这个水是不是就可以不要变成痰饮了?

我这样讲,或许非常虚玄,但我们中国人用牡蠣壳的时候,确实是在用这样的想法:
怎麼样的想法?像牡蠣这麼厚的壳,它是扒在涨潮、退潮水线之间的岩石上的。所以中国人说,涨潮的时候,海水衝上来,这个牡蠣,还是这麼屹立不摇地扒在这个地方,顶住这个涨潮的海水,吸纳水中精气,而长出那麼厚的壳 ……等於是,当水拖著这些水裡面的气升上来的时候,它可以在那个地方稳住不动,所以,它可以镇住水裡面衝上来的气。

因為那时候中国人不知道涨潮是因為万有引力,所以就认為是水裡面的气要衝上来,说它可以镇固这个从水中衝出来的气。

另外一味和它相对的药,是龙骨,龙骨是什麼?就是古代巨大动物的化石,它已经在那裡埋了几千几万年了,失去灵魂很久了,每天都在等,看灵魂什麼时候回来,所以吃下去以后,灵魂就回来了。──龙骨是把离开身体的灵魂抓回来;牡蠣是把离开体内液体的元气抓回来。

所以牡蠣壳磨成粉,扑在身上可以干嘛?可以止汗,因為「汗」是身体内的水裡面的元气离开它了,气化掉了,所以才会被身体丢出来,牡蠣壳涂布在皮表,这个元气一归位,身体就会觉得「这些水还没死」,就不放它流出来,汗就不流了。

所以牡蠣壳的止汗、去痰、甚至是敷烫伤的水泡,基本上都是用这样的一个角度:把离开这个水的元气,再抓回水裡面。

中医书常说它是「除痰圣药」,元气回来以后,这些死水就不再是死水了,又变回津液了──是用这样的角度在看它。这跟皂荚、竹皮、白芥子、半夏之类的把痰刮掉、滑掉、挖掉、转移掉而排出体外的药物,基本路数是有一点不同的。

治伤寒寒热.温疟洒洒。这种说法,其实多半指的比较是痰饮症,如果不牵涉到痰饮症的话,它治疗寒热的功用,跟柴胡还是不能比的,它治疗的寒热,比较是一个跟痰饮相关而產生的一种寒热。

惊恚怒气。我们之前教真武汤治疗高血压的时候,有顺便提到一个镇肝熄风法,镇肝的药就有用牡蠣对不对?当一个人生气、气往上衝的时候,肝是一个藏血的臟对不对?气往上衝,不是好像也是身体裡面的血液,突然澎湃汹涌地从肝裡面跑出来了?牡蠣就可以把这个气压回去,就是所谓的「潜镇肝阳」,我们在治疗高血压、晕眩的时候,用这个药来平肝阳,是常常有的。当然,更贴切的一种说法,那是指「柴胡加龙骨牡蠣汤」证的所谓「精神创伤」的「惊痰」,那个等我们教到了再说。

除拘缓,如果说一个人会反覆「抽紧、又鬆开」的话,那种症状是癲癇症的一些症状,这个癲癇病在我们中国人的辨证点裡面,大多都是把它放到痰证的,就是这个人有受过惊吓,所以他的身体残留了痰。為什麼人受过惊吓,身体会残留痰?这件事情我们也留到柴胡龙骨牡蠣汤再来讲,但是,基本上的假设是,一个人受到惊吓之后,身体会產生痰饮,而这个痰饮,会让这个人以后的生活都处在一种神经短路的状态裡,大概是这样。所以,以一个除痰药来讲,治疗这类痰饮的疾病是很有效的。

鼠瘻,这是什麼?这是淋巴结长一坨一坨的,身体裡面的液体,在那裡瘀住不通,好像老鼠在墙壁裡打洞做窝一样,这个淋巴结一坨一坨的症状,小柴胡汤加牡蠣有效得不得了。当然,如果是虚劳慢性的话,还是要黄耆建中汤、桂枝龙牡汤;毒性的要用五香连翘汤之类。但急性的,立刻发,要立刻退的话,小柴胡汤加牡蠣,好用。

女子带下赤白,我平常用牡蠣壳都是用生牡蠣,后世用牡蠣,常常是在药局买煅过的、用火烤过的,用火煅过的牡蠣壳,因為烤乾之后更多点止涩的效果,可以止血,可以让一个人的津液不要流出来。不过,如果是白带的话,其他比较好用的方我们也教过了。

久服强骨节,牡蠣吃下去是很「补精」的一味药,以今日化学来说,除了钙很够之外,它更是很好的补「」剂,男人吃多了很容易让太太生男孩。所以两重效果加到一起,强骨节也是有可能的。而龙骨,则是补「镁」剂,中医就归到补「气」药了,和补「精」的牡蠣有著这样的差别。

杀邪鬼,因為我们说,牡蠣治疗的痰症,往往跟受过惊吓是有关系的,人受惊、变的精神错乱等等这一整块的疾病,牡蠣是有很好的疗效的,我们之后看柴胡龙骨牡蠣汤的时候,就可以看到。
用这样的象徵符号,我们大概可以看出,牡蠣是如何在中医形而上的本草学脉络裡面,被当成一味除痰的药物。

「若心下悸,小便不利者,去黄芩,加伏苓四两。」
如果一个人是心下悸、小便不利 ……其实心下悸,昨天就有助教问我「心下悸跟心悸一不一样?」,我说:「不太一样,心悸是心阳虚或者心阴虚,感觉到自己的心碰碰跳。而『心下』悸,比较是胃这个地方有水,肿了,挤上来,所以下面一点的地方会有顶到的感觉。」
可是这个地方,张仲景其实有点讲糊掉。他说去黄芩、加伏苓,其实心悸或是心下悸,都可以这样用的,因為伏苓也护心阳,也去胃水。
如果是心悸的话,去黄芩是因為心阳虚,上焦已经虚了,黄芩会清到上焦热,所以不加黄芩。如果我们下次来整理古代方剂对少阳区块的认识,根本可以说:心火、心包之火,都是少阳区转上来的,中医黑话所谓「木生火」的机转。加了黄芩以后,三焦一冷,心就没有火了。

小便气化功能不好的话,我们不加黄芩,免得伤了胸中大气。加伏苓是要為了增加它的气化功能,这不难理解。

「若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈。」
如果不渴而外有微热,在太阳病裡面,蛮清楚的一件事情是,柴胡汤跟太阳证是混在一起的,不渴而外有微热这件事情,其实让人看到这是太阳病的特徵,比如说,柴胡汤证跟葛根汤证,常常是混杂的,葛根汤证就是感冒的时候,虽然恶风寒,但的确皮肤是觉得有点燥热燥热的,这样的情况是常有的。
这时候怎麼办呢?会闷住人发表的人参,拿掉,但是加桂枝三两,然后温覆微汗,就是把柴胡汤跟桂枝汤合在一起用,加了桂枝的话,柴胡汤本身已经有薑、枣了,所以桂枝汤的驱邪结构已经有了,这样子就可以当桂枝汤、柴胡汤合併使用,这样来处理。

古代《辅行诀》的柴胡汤是有芍药的,如果是有芍药的柴胡汤加上桂枝,根本完整的一帖桂枝汤就包含在裡面啦。其实如果柴胡汤放了芍药,也还不错,劫肝阴的问题,会减轻很多。近代也有人坚持小柴胡汤有芍药效果才会好。不过我想最重要的,还是柴胡证要认得準,不要放了芍药就肆无忌惮地乱用。

「若咳者,去人参、大枣,加五味子半升,去生薑,加乾薑二两。」
如果是咳嗽的话,人参、大枣都拿掉,因為要帮忙肺部和脾胃除痰的话,就不要放这些增湿保湿的药。拿掉之后加五味子,五味子我们都知道它可以镇固这个上衝的气、让人不要咳嗽。
然后,生薑换成乾薑,生薑会让气更上衝,如果咳的来路是在喉间(如说射干麻黄汤),或是肺痿病的肺气整个垮下来(《千金》生薑甘草汤、《千金》桂枝去芍药加皂荚汤、炙甘草汤)的话,要用生薑把药性开上去(以及〈虚劳〉黄耆建中汤加减);但引起咳的感觉的那些东西若在气管底部、肺底,就不适用生薑。
把它换成乾薑的话,它可以加强脾胃的运化,把这些水代谢掉。

但是,同样是治咳,这裡又不同於小青龙汤、或是真武汤加减中,所谓的「仲景止咳铁三角:细辛乾薑五味子」。它没有用细辛,这是為什麼?
因為真武汤或是小青龙汤的咳,都是一个寒症,平常是真武汤证的体质,等到有外感咳嗽的时候就变成小青龙汤证;小青龙汤证就是水毒体质的咳嗽,水毒体质基本上就是身体裡面很多冷的死水,所以它有寒、需要细辛把水中之寒刮掉。
可是,柴胡汤证它整个框架,基本上是偏在热症这边的:从「没什麼寒热」到「比较热」的范围。所以不会需要把痰饮裡面的寒气刮掉;因為它不寒,所以不会用到细辛。这个也是很简单的理路。


柴胡汤与消化轴的水源

最后我们要再看一条,来看柴胡汤跟口渴的关系、跟通大便的关系,来理解柴胡汤吃下去之后,人的这些症状為什麼会好?

【桂9-54/宋230】
阳明病,脇下鞕满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤,上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解也。

这裡在说阳明病,阳明病会发高烧、大便不通。
高烧、大便不通可不可以构成阳明病的基本条件?可能可以,脉可能是洪大的,可是,这个人又有什麼症状?

脇下硬满、吐、舌苔是白的。真正的阳明病,舌苔照理说是黄的,如果阳明病舌苔是白的,那代表裡面没有燥热,没有阳明的燥热,而是有水气被闷到了。这个人為什麼会大便大不出来?阳明病要赶快用下法,把大便打出来,是因為大便在裡面烧乾了身体,再不下的话会把身体烧坏。可是,舌苔是白的,表示没有这回事,那大便不通要怎麼办?

这条是在告诉我们,用这个方法辨认出「阳明中的少阳」,於是用了少阳药之后,他的肠道就会恢复湿润,然后大便就可以下来了。所以在这个脉络之下,可以看到柴胡汤是可以拿来当做通大便的药的。

而这一条,其实也解释了少阳病的咽乾是怎麼回事,他说用了柴胡汤之后,上焦得通──少阳区块被打通了之后──身体的消化道就会自动地,津液得下,就自然而然地,津液会恢复灌溉消化道,那我们如果把「津液的输送」跟「三焦水道」看成是一体的东西,意思是说柴胡是清淋巴、通三焦吗?

其实这样的说法都不是很适合。因為同样是牵涉到「三焦水道」,可以有五苓散证、猪苓散证、柴胡汤证、结胸病、文蛤散证……所以,要看是在哪个主证框架下才开哪一路药,所以三焦水道这件事,可能在不同的区域上有重叠,以水的运化来讲,是太阳病的范围;以淋巴的走法来讲,它可能是少阳病的范围……所以这个东西很难说它一定是属於什麼。

但这些复杂的问题,在张仲景的辨证法之中,都会变成可以解决。

所以这一条,首先是教我们认出阳明中的少阳,用了柴胡汤之后,身体就会恢复灌溉自己的机能,於是肠子就润了、就可以出一身汗解、或大便就出得来了。

所以柴胡汤证,当少阳机能失调的时候,消化系统灌溉自己的能力会消失,所以喉咙就会乾掉,一旦这个失调的状况修复了,内臟就可以恢复它原本该有的湿润度,所以用这一条,来解释柴胡汤喝下去以后,它的药性对於人体的消化器官,可以有怎麼样的影响。
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