伤寒杂病:仲景伤寒小青龙汤习录

仲景伤寒小青龙汤习录
黄跃波  2008年10月整理
【原文】
傷寒表不解，心下有水氣①，乾嘔發熱而欬，或渴，或利，或噎②，或小便不利、少腹滿③，或喘者，小青龍湯主之。（40)
傷寒心下有水氣，欬而微喘，發熱不渴。服湯已渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之。（41)
【词语解释】
① 心下有水气：心下，即胃脘部。水气，病理概念，即水饮之邪。（？？？尚不明白)
② 噎（ye,音耶): 指咽喉部有气逆梗阻不畅之感。
③ 少腹满：少，通“小”，指小腹或下腹部胀满。
④熬：《说文•火部》：“熬，干煎也”，与烘、炒、焙近意。
【原文析义】
40条论太阳伤寒兼水饮的证治。 “伤寒表不解，心上有水气”，本条以病证概念代表临床特点，并明确指出了本证外有表邪，内挟水饮的病因病机。“伤寒表不解”，除条中所载发热外，应见恶寒、无汗、脉浮紧等；“心下有水气”，是水饮停蓄于心下胃脘部。此处内近肺胃，水饮扰胃，胃气上逆则呕；水寒射肺，肺气失宣则咳。
自“或渴”以下，皆为或然症。由于水饮之邪变动不居，可随三焦气机升降出入，或壅于上，或积于中，或滞于下，故其症状也多有变化。水停为患，一般不渴，但饮停不化，津液不滋，也可口渴，但多渴喜热饮，或饮量不多；水走肠间，清浊不分则下利；水寒滞气，气机不利，故小便不利（水蓄膀胱，气化失职，故小便不利)，甚则少腹胀满；水寒射肺，肺气上逆则喘。诸或然症，并非必然出现，但病机关键为水饮内停。本证为外有表寒，内有水饮。故以小青龙汤发汗蠲饮，表里同治。
41条补述太阳伤寒兼水饮内停的证治及药后寒去欲解的表现。“小青龙汤主之”一句，应接在“发热不渴”之后，此属倒装文法。“伤寒，心下有水气”，说明外为表邪未解，内有水饮停留，与上条相同。上条言干呕、发热而咳，本条补述咳而微喘，突出咳喘是小青龙汤证的主症。表不解自有发热，水饮停，多不见渴。服小青龙汤后，由“不渴”转为“渴”者，表明寒饮已消，是病欲解之佳兆。此因发热之后，温解之余，津液一时不足之故。虽渴而不甚，可少少与饮之，令胃气和，水津布则愈。上条渴见于服药之前，是水气不化，津不上承之或然症；本条渴见于服药之后，是寒饮消解的反映，两者机理不同，不可混淆。
小青龙汤证治简表：
病因病机：外感风寒，内有水饮
发热，恶寒，无汗，脉浮紧，白腻苔或滑腻苔——风寒表实
主症  咳喘——水饮犯肺，痰证清稀，色白量多，带泡沫
干呕——水饮犯胃
证候：        口喝——气不化津
      或然证   下利——水趋大肠
噎——水饮内停，阻碍气机
小便不利，少腹满——水流于下膀胱气化失职
治法：发汗解表，温化水饮
方药：小青龙汤
小青龍湯方
麻黄（去節) 芍藥  細辛  乾薑  甘草（炙) 桂枝各三兩（去皮)  五味子半升 半夏半升（洗)
上八味，以水一斗，先煮麻黄，減二升，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓，温服一升。若渴，去半夏，加栝樓根三兩；若微利，去麻黄，加蕘花，如一雞子，熬④令赤色；若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；若小便不利，少腹滿者，去麻黄，加茯苓四兩；若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。且蕘花不治利，麻黄主喘，今此語反之，疑非仲景意。
臣億等謹按，小青龍湯，大要治水。又按《本草》，蕘花下十二水，若水去，利則止也。又按《千金》，形腫者應內麻黄，乃內杏仁者，以麻黄發其陽故也。以此證之，豈非仲景意也。
小青龙汤由麻黄汤、桂枝汤合方去杏仁、生姜、加干姜、细辛、半夏、五味子而成。方中麻黄发汗、平喘、利水，一物而三任也，配桂枝则增强通阳宣散之力；芍药与桂枝配伍，调和营卫；干姜大辛、大热合细辛性温，散寒温肺，化痰涤饮；五味子味酸性温敛肺止咳；半夏味辛性温，降逆止呕，燥湿去痰；炙甘草调和诸药。本方为解表蠲饮，表里双解之剂。[按]  本方后加减法，不尽合理。注家疑为后人掺入，因而不解者多。为使学者明白其意义，兹引钱氏注释，以表笔者之意。钱氏说：“既见微利，则知水气下走，当因其势而导使下泄。去麻黄者，恐内外两亡津液也，此说亦通。然表寒重而全未解者，尚当斟酌，若竞去麻黄而留芍药、五味子之酸收，其如伤寒表不解何？夫渴虽一症而各经不同……本条或渴之症，乃水寒在胃，下焦之气津不得上腾为涕唾，故渴。心下既有水气，岂可以瓜蒌根为生津之用耶。若未以为然，观下文服汤已而渴，为寒去欲解，则知不必以撤热生津为治矣……。噎者，心下有水气而胃气不通也，所谓水寒相搏，其人必?。噎与?同，盖呃逆也。夫呃逆，有火逆、实逆、冷逆之不同，此寒水相搏，故加附子以温散之。若寒甚而阳气虚者，去麻黄而不使汗泄其虚阳亦可。小便不利而少腹满，为下焦无火，不能化气而出也。真阳不足，去麻黄而不使汗泄则可矣，茯苓不过味淡渗泄而已，岂能助下焦气化之功哉。喘为肺气逆满之证，加杏仁以助麻黄利肺气可也，若加杏仁而去麻黄，施之于表不解之伤寒，恐未切当。若肺虚而喘，则又宜补不宜泻，非惟麻黄当去，并杏仁亦不可加矣”。转录至此，则本方加减法之得失，已经明晰。（钱氏语出《伤寒溯源集•太阳篇》)【辨证提要】
辨证要点：小青龙汤证为太阳伤寒表实证兼水饮内停症状组成。辨证要点是咳喘，痰稀色白，舌苔白滑，脉弦紧。
病机：风寒束表，水饮内停。
治法：辛温解表，温化水饮。方用小青龙汤。
汤证辨析：大、小青龙汤皆从麻黄汤化裁，均属表里同治之方。但大青龙汤发汗解表，兼清郁热而除烦，以解表为主；小青龙汤发汗解表，内蠲寒饮而治咳喘，重在蠲饮。今列简表鉴别于下。
大青龙汤证与小青龙汤证鉴别表
鉴别项              大青龙汤证        小青龙汤证
脉症        同        发热恶寒 无汗 脉浮紧
        异        烦躁        咳喘 干呕
病机        同        风寒束表 卫闭营郁
        异        兼阳郁内热        兼寒饮内停
治法        同        发汗解表
        异        兼清里热        兼化寒饮
小青龙汤、桂枝加厚朴杏子汤、麻黄汤皆治喘。桂枝加厚朴杏子汤证为太阳中风表虚兼喘，见有汗而无内饮；麻黄汤证为太阳伤寒表实证，寒邪闭表，肺气不宣致喘，见无汗且无内饮证；本证为太阳伤寒表实兼喘，见无汗有内饮证。
小青龙汤证与桂枝加厚朴杏子汤证鉴别表
鉴别项        小青龙汤证        桂枝加厚朴杏子汤证        外有风寒表证 内有咳喘
脉症        发热恶风寒 无汗脉浮紧 咳喘干呕        发热恶风寒 汗出脉浮缓 气喘
病机        太阳表实 寒饮犯肺        太阳表虚 肺寒气逆
治法        发汗解表 温化寒饮        解肌祛风 降气平喘

【疑难点击】
对于方后加减，疑点较多，后世颇有争议。如或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘，均去麻黄。而麻黄为本方主药，且有平喘利水之功，今去之不用，难以理解。故后世林亿等认为“疑非仲景意”值得重视。
【选注】汪訒庵：发热、恶寒、头痛、身痛属太阳表证。仲景书中，凡有里证兼表证者，则以“表不解”三字赅之。内有水饮，则水寒相搏，水留胃中，故干呕而噎；水寒射肺，故咳而喘；水停则气不化，津不生，故渴；水渍肠间，故下利；水蓄下焦，故小便不利而少腹满。……水气内渍，所传不一，故有或为之证。（《医方集解•发表之剂》)
尤在泾：伤寒表不解，而心下有水饮，饮寒相搏，逆于肺胃之间，为干呕发热而咳，乃伤寒之兼证也。夫饮之为物，随气升降，无处不到，或壅于上，或积于中，或滞于下，各随其所之而为病。而其治法，虽各有加减，要不出于小青龙汤一法。（《伤寒贯珠集•太阳篇上》)  
尤在泾：内饮外寒，相得不解，气凌于肺为咳而微喘，发热不渴，如上条之证也，是必以小青龙汤内消水饮为主矣。若服汤已渴者，是寒外解而水内行也，故为欲解。小青龙汤主之六字，当在发热不渴下。或问：水饮之证，或渴或不渴云何？曰：水积于中，故不渴也。其渴者，水积一处，而不得四布也。然而不渴者常也；其渴者，变也。服小青龙汤已渴者，乃寒去饮消之常道也。（《伤寒贯珠集•太阳篇上》)
钱天来：发热不渴者，因心下有水气，故虽发热亦不渴也。服汤，谓服小青龙汤也。服汤已而渴，则知心下之水气已消，胃中之寒湿已去。但以发热之后，温解之余，上焦之津液尚少，所以反渴也。前以有水气，故发热不渴，今服汤已而渴，故知寒水去而欲解也。小青龙汤主之句，当在发热不渴句下，今作末句者，是补出前所服之汤，非谓寒去欲解之后更当以小青龙汤主之也。（《伤寒溯源集•太阳篇》)
【医案选释】
案1：慢性支气管炎  
  柴某某，男，53岁。1994年12月3日就诊。患咳喘十余年，冬重夏轻，经过许多大医院均诊为“慢性支气管炎”，或“慢支并发肺气肿”。选用中西药治疗而效果不显。就诊时，患者气喘憋闷。耸肩提肚，咳吐稀白之痰，每到夜晚则加重，不能平卧，晨起则吐痰盈杯盈碗。背部恶寒。视其面色黎黑，舌苔水滑，切其脉弦，寸有滑象。断为寒饮内伏，上射于肺之证，为疏小青龙汤内温肺胃以散水寒。麻黄9克，桂枝10克，白芍9 克，细辛6克，干姜9克，炙甘草10克，五味子9克，半夏14克，服7剂咳喘大减，吐痰减少，夜能卧寐，胸中觉畅，后以《金匮》之桂苓五味甘草汤加杏仁、半夏、干姜正邪并顾之法治疗而愈。（陈明等.刘渡舟临证验案精选. 学苑出版社，1996)   
案2：变应性鼻炎
患者卢某，女，28岁，职员。3年前游泳受凉后出现发作性喷嚏、鼻痒，大量清涕，日甚一日。1年来又出现眼痒、流泪、头昏等症。3年来曾服用扑尔敏、息斯敏、强的松、地塞米松等药物，均难以控制症状。检查鼻腔粘膜苍白水肿，鼻腔内粘液样分泌物，鼻分泌物嗜酸性细胞涂片强阳性。诊断：变应性鼻炎。予小青龙汤3剂。（药物组成：炙麻黄10克，桂枝10克，白芍10克，细辛3克，干姜6克，炙甘草10克，五味子6克，半夏10克)药后症状明显减轻，继服10剂，症状消除，鼻分泌物嗜酸性细胞涂片检查转阴。（马学忠等.小青龙汤治疗变应性鼻炎50例.国医论坛,1996；11（3)：17)
案3：王某，男，45岁。患者咳喘10余载，往年冬发夏愈，今年起自春及夏，频发无度。时值盛夏，尚穿棉袄，夜睡棉被，凛凛恶寒，背部尤甚。咳吐稀痰，盈杯盈碗，气喘不能平卧，舌苔薄白，脉弦紧。此为风寒外束，饮邪内停，阻遏阳气，肺气失宣。法宜温肺化饮，解表通里。处方：炙麻黄1钱，桂枝3钱，姜半夏3钱，五味子1钱，干姜钱半，白芍3钱，细辛6分，白术3钱，炙甘草1钱。1周后二诊，服药后咳嗽已稀，已弃棉衣，畏寒已减。前既中的，毋事更张，原意续进。原方干姜加至2钱，细辛加至1钱。三诊时青龙剂已服6剂，咳喘全平，已能着单衣，睡草席，夜寐通霄。为除邪务尽计，原方再服3剂。四诊诸恙悉减，唯动则气喘。初病在肺，久病及肾，配以都气丸常服，以图根除。（《江苏中医》1965；（10)：22)
辨治思路：案1为小青龙汤的正治法。患者咳喘，痰色清稀，背部恶寒，舌苔水滑，切其脉弦、寸有滑象。为寒饮内伏，上射于肺，肺失宣降失职所致，刘老以小青龙汤散寒蠲饮，寒邪散，水饮去，肺气通畅则咳喘自平。
案2为小青龙汤的变治法。患者因涉水感寒，出现喷嚏、鼻痒，大量清涕，病延3 年，日甚一日，近1年又增眼痒、流泪、头昏诸症。查：鼻腔粘膜苍白水肿，鼻腔内粘液样分泌物，鼻分泌物嗜酸性细胞涂片强阳性。鼻为肺窍，寒邪外束，寒饮犯肺，上逆鼻、目诸窍，与小青龙汤证外寒内饮有异曲同工之妙，故与小青龙散寒蠲饮而获效。
【临床运用】
小青龙汤用药辛温发散，温化水饮，为治疗外寒内饮之良方。若表寒内饮，自是其的对之证。若寒水内蓄而无表寒者，亦属其适应范畴。故而本方之具体运用，对寒饮咳喘者，无论表证有无，皆可用之。
研究者认为，本方应用的辨证要点是：①咳嗽，喘息，痰多而清稀；②恶寒，特别是背部有明显的寒凉感；③干呕，甚则呕吐清水，多因咳而诱发；④苔白滑，脉浮紧或弦滑、细滑、弦细；⑤不渴，或发热，一般发热不高。上述诸项，不必悉具，只要具有①、②、④项即可。
350例古今医案统计结果表明，本方被广泛用于中、西医各科疾病的治疗中，中医以肺系疾患、西医以呼吸系统疾病居多。其中，具有中医病名诊断者26种，咳嗽、喘证、风寒感冒占85%；儿科则常用于肺痨、百日咳；妇科常用以治疗带下证、乳咳；更常用于各类水肿病的治疗。具有西医病名诊断者31种，最常用于治疗急慢性气管炎、支气管哮喘、喘息性支气管炎、肺结核、肺气肿、肺心病。日本汉方医则常用以治疗急性腮腺炎等病毒感染性疾病。此外，亦用于治疗癫痫、青光眼等病。可以认为本方治疗各种疾病的应用指标为：喘，咳嗽，咯痰，发热，恶寒，胸闷，舌淡或淡胖，苔白或腻或滑，脉浮、弦、滑等。（《伤寒论方证证治准绳》)
【现代研究】
根据小青龙解表蠲饮，止咳平喘功效，现代临床多用于治疗急、慢性支气管炎、喘息型支气管炎、支气管哮喘、百日咳、肺炎、肺气肿、肺心病、胸膜炎等呼吸道系统疾患。亦可用于肾炎、结膜炎、泪囊炎、过敏性鼻炎等，证属外寒内饮者。以恶寒，无汗，咳喘，痰多稀白，舌苔白滑，脉弦紧为辨证要点。
现代药理研究证明本方具有平喘、解除平滑肌痉挛、抗组织胺、抗乙酰胆碱和抗氯化钡、降低血流阻力诸作用。
【文章选录】
（清)张锡纯——医学衷中参西录文选
太阳病小青龙汤证
《伤寒论》原文∶伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。
水散为气，气可复凝为水。心下不曰停水，而曰有水气，此乃饮水所化之留饮，形虽似水而有粘滞之性，又与外感互相胶漆，是以有以下种种诸病也。干呕者水气粘滞于胃口也，发热者水气变为寒饮，迫心肺之阳外越也，咳者水气浸入肺中也，渴者水气不能化津液上潮也，利者水气溜入大肠作泻也，噎者水气变为寒痰梗塞咽喉也，小便不利少腹满者，水气凝结膨胀于下焦也，喘者肺中分支细管皆为水气所弥漫也。
【小青龙汤原方】麻黄三两去节，桂枝三两去皮，芍药三两，五味子半升，干姜三两切，甘草三两炙，细辛三两，半夏半升汤洗。
上八味，以水一斗先煮麻黄，减二升去上沫，纳诸药煮取三升，去滓温服一升。若微利者，去麻黄，加荛花如鸡子大熬（炒也)，令赤色；若渴者，去半夏加栝蒌根三两；若噎者，去麻黄加附子一枚炮；若小便不利少腹满者，去麻黄加茯苓四两；若喘者去麻黄加杏仁半升。
按∶荛花近时无用者，《医宗金鉴》注，谓系芫花之类，攻水之力甚峻，用五分可令人下数十次，当以茯苓代之。又噎字，注疏家多以呃逆解之，字典中原有此讲法，然观其去麻黄加附子，似按寒痰凝结梗塞咽喉解法，方与所加之药相宜。
【后世所用小青龙汤分量】麻黄二钱，桂枝尖二钱，芍药三钱，五味子钱半，干姜一钱，甘草钱半，细辛一钱，半夏二钱，煎一盅作一次服。
小青龙汤所兼主诸病，喘居其末，而后世治外感痰喘者，实以小青龙汤为主方，是小青龙汤为外感中治痰饮之剂，实为理肺之剂也。肺主呼吸，其呼吸之机关在于肺叶之阖辟，其阖辟之机自如，喘病自愈。
是以陈修园谓∶小青龙汤当以五味、干姜、细辛为主药，盖五味子以司肺之 ，干姜以司肺之辟，细辛以发动其辟活泼之机，故小青龙汤中诸药皆可加减，独此三味不可加减。
按：陈氏此论甚当，至其谓细辛能发动 辟活泼之灵机，此中原有妙理。盖细辛人皆知为足少阴之药，故伤寒少阴证多用之，然其性实能引足少阴与手少阴相交，是以少阴伤寒，心肾不交而烦躁者宜用之，又能引诸药之力上达于脑，是以阴寒头疼者必用之，且其含有龙脑气味，能透发神经使之灵活，自能发动肺叶 辟之机使灵活也。
邹润安谓∶凡风气寒气，根据于精血、津液、便溺、涕唾以为患者，并能曳而出之，使相离而不相附。——审斯，则小青龙汤中之用细辛，亦所以除水气中之风寒也。
仲景之方，用五味即用干姜，诚以外感之证皆忌五味，而兼痰嗽者尤忌之，以其酸敛之力甚大，能将外感之邪锢闭肺中永成劳嗽，惟济之以干姜至辛之味，则无碍。诚以五行之理，辛能胜酸，《内经》有明文也。徐氏《本草百种注》中论之甚详。而愚近时临证品验，则另有心得，盖五味之皮虽酸，其仁则含有辛味，以仁之辛济皮之酸，自不至因过酸生弊，是以愚治劳嗽，恒将五味捣碎入煎，少佐以射干、牛蒡诸药即能奏效，不必定佐以干姜也。
特是医家治外感痰喘喜用麻黄，而以小青龙汤治外感之喘，转去麻黄加杏仁，恒令用者生疑。近见有彰明登诸医报而议其非者，以为既减去麻黄，将恃何者以治外感之喘乎？不知《神农本草经》谓桂枝主上气咳逆，吐吸，是桂枝原能降气定喘也。诚以喘虽由于外感，亦恒兼因元气虚损不能固摄，麻黄虽能定喘，其得力处在于泻肺，恐于元气素虚者不宜，是以不取麻黄之泻肺，但取桂枝之降肺，更加杏仁能降肺兼能利痰祛邪之品以为之辅佐，是以能稳重建功也。
愚初为人诊病时，亦不知用也。
犹忆岁在乙酉，邻村李××，三十余，得外感痰喘证，求为延医。其人体丰，素有痰饮，偶因感冒风寒，遂致喘促不休，表里俱无大热，而精神不振，略一合目即昏昏如睡，胸膈又似满闷，不能饮食，舌苔白腻，其脉滑而濡，至数如常。
投以散风清火利痰之剂，数次无效。继延他医数人延医，皆无效。迁延日久，势渐危险，复商治于愚。愚谂一老医皮隆伯先生，年近八旬，隐居渤海之滨，为之介绍延至。
诊视毕，曰：“此易治，小青龙汤证也。”遂开小青龙汤原方，加杏仁三钱，仍用麻黄一钱。
一剂喘定。继用苓桂术甘汤加天冬、厚朴，服两剂全愈。
愚从此知小青龙汤之神妙。
自咎看书未到，遂广阅《伤寒论》诸家注疏，至喻嘉言《尚论篇》论小青龙汤处，不觉狂喜起舞，因叹曰∶“使愚早见此名论，何至不知用小青龙汤也。”从此以后，凡遇外感喘证可治以小青龙汤者，莫不投以小青龙汤。而临证细心品验，知外感痰喘之挟热者，其肺必胀，当仿《金匮》用小青龙汤之加石膏，且必重加生石膏方效。
迨至癸巳，李××又患外感痰喘，复求愚为延医，其证脉大略如前，而较前热盛。投以小青龙汤去麻黄，加杏仁三钱，为其有热又加生石膏一两。服后，其喘立止。药力歇后，而喘仍如故。连服两剂皆然。此时皮姓老医已没，无人可以质正，愚方竭力筹思，将为变通其方，其岳家沧州为送医至，愚即告退。后经医数人，皆延自远方，服药月余，竟至不起。
愚因反复研究，此证非不可治，特用药未能吻合，是以服药终不见效。徐灵胎谓∶“龙骨之性，敛正气而不敛邪气”，故《伤寒论》方中，仲景于邪气未尽者，亦用之。——外感喘证服小青龙汤愈而仍反复者，正气之不敛也。
遂预拟一方，用龙骨、牡蛎（皆不煅)各一两以敛正气，苏子、清半夏各五钱以降气利痰，名之曰从龙汤，谓可用于小青龙汤之后。
平均小青龙汤之药性，当以热论。而外感痰喘之证又有热者十之八九，是以愚用小青龙汤三十余年，未尝一次不加生石膏。即所遇之证分毫不觉热，亦必加生石膏五六钱，使药性之凉热归于平均。——若遇证之觉热，或脉象有热者，则必加生石膏两许或一两强。若因其脉虚用人参于汤中者，即其脉分毫无热，亦必加生石膏两许以辅之，始能受人参温补之力。至其证之或兼烦躁，或表里壮热者，又宜加生石膏至两半或至二两，方能奏效。盖如此多用石膏，不惟治外感之热且以解方中药性之热也。为有石膏以监制麻黄，若遇脉之实者，仍宜用麻黄一钱，试举一案以征明之。
堂姊丈褚××，体丰气虚，素多痰饮，薄受外感，即大喘不止，医治无效，旬日喘始愈，偶与愚言及，若甚恐惧。愚曰∶此甚易治，顾用药何如耳。《金匮》小青龙加石膏汤，为治外感痰喘之神方，辅以拙拟从龙汤，则其功愈显，若后再喘时，先服小青龙汤加石膏，若一剂喘定，继服从龙汤一两剂，其喘必不反复。若一剂喘未定，小青龙加石膏汤可服至两三剂，若犹未全愈，继服从龙汤一两剂必能全愈。若服小青龙加石膏汤，喘止旋又反复，再服不效者，继服从龙汤一两剂必效。遂录两方赠之，褚××甚欣喜如获异珍。
后用小青龙汤时，畏石膏不敢多加，虽效实无捷效，偶因外感较重喘剧，连服小青龙两剂，每剂加生石膏三钱，喘不止而转增烦躁。急迎为诊视，其脉浮沉皆有力，遂即原方加生石膏一两，煎汤服后其喘立止，烦躁亦愈，继又服从龙汤两剂以善其后。
按∶小青龙汤以驱邪为主，从龙汤以敛正为主。至敛正之药，惟重用龙骨、牡蛎，以其但敛正气而不敛邪气也（观《伤寒论》中仲景用龙骨牡蛎之方可知)。又加半夏、牛蒡以利痰，苏子以降气，芍药清热兼利小便，以为余邪之出路，故先服小青龙汤病减去十之八九，即可急服从龙汤以收十全之功也。
寒温中，皆有痰喘之证，其剧者甚为危险。医者自出私智治之，皆不能效，惟治以小青龙汤，或治以小青龙加石膏汤，则可随手奏效。然寒温之证，兼喘者甚多，而有有痰无痰，与虚实轻重之分，又不必定用小青龙汤也。今即愚所经验者，缕析条分，胪列于下，以备治外感作喘者之采用。
（一)气逆迫促，喘且呻，或兼肩息者，宜小青龙汤减麻黄之半，加杏仁。热者加生石膏。
（二)喘状如前，而脉象无力者，宜小青龙汤去麻黄，加杏仁，再加人参、生石膏。若其脉虚而兼数者，宜再加知母。
（三)喘不至呻，亦不肩息，唯吸难呼易，苦上气，其脉虚而无力或兼数者，宜拙拟滋阴清燥汤。
（四)喘不甚剧，呼吸无声，其脉实而至数不数者，宜小青龙汤原方加生石膏。若脉数者，宜减麻黄之半，加生石膏、知母。
（五)喘不甚剧，脉洪滑而浮，舌苔白浓，胸中烦热者，宜拙拟寒解汤。服后自然汗出，其喘即愈。
（六)喘不甚剧，脉象滑实，舌苔白浓，或微兼黄者，宜白虎汤少加薄荷叶。
（七)喘而发热，脉象洪滑而实，舌苔白或兼黄者，宜白虎汤加栝蒌仁。
（八)喘而发热，其脉象确有实热，至数兼数，重按无力者，宜白虎加人参，再加川贝、苏子。若虚甚者，宜以生山药代粳米。
（九)喘而结胸者，宜酌其轻重，用《伤寒论》中诸陷胸汤、丸，或拙拟荡胸汤以开其结，其喘自愈。
（十)喘而烦躁，胸中满闷，不至结胸者，宜越婢加半夏汤，再加栝蒌仁。若在暑热之时，宜以薄荷叶代方中麻黄。
至于麻黄汤证恒兼有微喘者，服麻黄汤原方即愈。业医者大抵皆知，似无庸愚之赘言。然服药后喘虽能愈，不能必其不传阳明。惟于方中加知母数钱，则喘愈而病亦必愈。
若遇脉象虚者，用小青龙汤及从龙汤时，皆宜加参，又宜酌加天冬，以调解参性之热，然如此佐以人参、天冬，仍有不足恃之时。曾治一人年近六旬，痰喘甚剧，脉则浮弱不堪重按，其心中则颇觉烦躁，投以小青龙汤去麻黄加杏仁，又加生石膏一两，野台参四钱，天冬六钱，俾煎汤一次服下，然仍恐其脉虚不能胜药，预购生杭萸肉（药局中之山萸肉多用酒拌蒸熟令色黑，其酸敛之性大减，殊非所宜)三两，以备不时之需。乃将药煎服后，气息顿平，阅三点钟，忽肢体颤动，遍身出汗，又似作喘，实则无气以息，心怔忡莫支，诊其脉如水上浮麻，莫辨至数，急将所备之萸肉急火煎数沸服下，汗止精神稍定，又添水煮透，取浓汤一大盅服下，脉遂复常，怔忡喘息皆愈。继于从龙汤中加萸肉一两，野台参三钱，天冬六钱，煎服两剂，痰喘不再反复。
按∶此证为元气将脱，有危在顷刻之势，重用山萸肉即可随手奏效者，因人之脏腑惟肝主疏泄，人之元气将脱者，恒因肝脏疏泄太过，重用萸肉以收敛之，则其疏泄之机关可使之顿停，即元气可以不脱，此愚从临证实验而得，知山萸肉救脱之力十倍于参、 也。因屡次重用之，以挽回人命于顷刻之间，因名之为回生山茱萸汤。
其人若素有肺病常咳血者，用小青龙汤时，又当另有加减，宜去桂枝留麻黄，又宜于加杏仁、石膏之外，再酌加天冬数钱，盖咳血及吐衄之证，最忌桂枝，而不甚忌麻黄，以桂枝能助血分之热也。忆岁在癸卯，近族舅母刘媪，年过五旬，曾于初春感受风寒，愚为诊视疏方中有桂枝，服后一汗而愈，因其方服之有效，恐其或失，粘于壁上以俟再用。至暮春又感受风温，遂取其方自购药服之，服后遂至吐血，治以凉血降胃之药，连服数剂始愈。
风温兼喘促医案
辽宁赫姓幼子，年五岁，得风温兼喘促证。
病因：季春下旬，在外边嘻戏，出汗受风，遂成温病。医治失宜，七八日间又添喘促。
证候：面红身热，喘息极迫促，痰声漉漉，目似不瞬。脉象浮滑，重按有力。指有紫纹，上透气关，启口视其舌苔白而润。问其二便，言大便两日未行，小便微黄，然甚通利。
诊断：观此证状况已危至极点，然脉象见滑，虽主有痰亦足征阴
分充足。且视其身体胖壮，知犹可治，宜用《金匮》小青龙加石膏汤，再加杏仁、川贝以利其肺气。
处方：麻黄（一钱) 桂枝尖（一钱) 生杭芍（三钱) 清半夏（二钱)杏仁（二钱去皮捣碎) 川贝母（二钱捣碎) 五味子（一钱捣碎) 干姜（六分)细辛（六分) 生石膏（一两捣细)
共煎汤一大盅，分两次温服下。
方解：《金匮》小青龙加石膏汤，原治肺胀咳而上气烦躁而喘，然其石膏之分量，仅为麻桂三分之二（《金匮》小青龙加石膏汤，其石膏之分量原有差误，曾详论之)，而此方中之生石膏则十倍于麻桂，诚以其面红身热，脉象有力，若不如此重用石膏，则麻、桂、姜、辛之热，即不能用矣。又《伤寒论》小青龙汤加减之例，喘者去麻黄加杏仁，今加杏仁而不去麻黄者，因重用生石膏以监制麻黄则麻黄即可不去也。
复诊：将药服尽一剂，喘愈强半，痰犹壅盛，肌肤犹灼热，大便犹未通下，脉象仍有力，拟再治以清热利痰之品。
处方：生石膏（二两捣细) 栝蒌仁（二两炒捣) 生赭石（一两轧细)共煎汤两盅，分三次徐徐温饮下。
效果：将药分三次服完，火退痰消，大便通下，病遂全愈。
此案曾登于《全国名医验案类编》，何廉臣评此案云∶“风温犯肺胀喘促，小儿尤多，病最危险，儿科专家，往往称为马脾风者此也。此案断定为外寒束内热，仿《金匮》小青龙加石膏汤，再加贝母开豁清泄，接方用二石蒌仁等清镇滑降而痊。先开后降，步骤井然。惟五岁小儿能受如此重量，可见北方风气刚强，体质茁实，不比南方人之体质柔弱也。正惟能受重剂，故能奏速功。”
观何廉臣评语，虽亦推奖此案，而究嫌药量过重，致有南北分别之设想。不知此案药方之分量若作一次服，以治五岁孺子诚为过重。若分作三次服，则无论南北，凡身体胖壮之孺子皆可服也。试观近今新出之医书，治产后温病，有一剂用生石膏半斤者矣，曾见于刘蔚楚君《遇安斋证治丛录》，刘君原广东香山人也。治鼠疫病亦有一剂用生石膏半斤者矣，曾见于李健颐君《鼠疫新篇》，李君原福建平潭人也。若在北方治此等证，岂药之分量可再加增乎？由此知医者之治病用药，不可定存南北之见也。且愚亦尝南至汉皋矣，曾在彼处临证处方，未觉有异于北方，惟用发表之剂则南方出汗较易，其分量自宜从轻。然此乃地气寒暖之关系，非其身体强弱之关系也。既如此，一人之身则冬时发汗与夏时发汗，其所用药剂之轻重自迥殊也。
尝细验天地之气化，恒数十年而一变。仲景当日原先着《伤寒论》，后着《金匮要略》，《伤寒论》小青龙汤，原有五种加法，而独无加石膏之例。因当时无当加石膏之病也。至着《金匮》时，则有小青龙加石膏汤矣，想其时已现有当加石膏之病也。忆愚弱冠时，见医者治外感痰喘证，但投以小青龙汤原方即可治愈。
后数年愚临证遇有外感痰喘证，但投以小青龙汤不效，必加生石膏数钱方效。又迟数年必加生石膏两许，或至二两方效。由斯知为医者当随气化之转移，而时时与之消息，不可拘定成方而不知变通也。
从龙汤
治外感痰喘，服小青龙汤，病未全愈，或愈而复发者，继服此汤。
龙骨（一两，不用煅) 牡蛎（一两，不用煅) 生杭芍（五钱) 清半夏（四钱) 苏子（四钱，炒捣) 牛蒡子（三钱，炒捣)   热者，酌加生石膏数钱或至一两。
从来愚治外感痰喘，遵《伤寒论》小青龙汤加减法，去麻黄加杏仁，热者更加生石膏，莫不随手而愈。然间有愈而复发，再服原方不效者，自拟得此汤后，凡遇此等证，服小青龙汤一两剂即愈者，继服从龙汤一剂，必不再发。未全愈者，服从龙汤一剂或两剂，必然全愈。名曰从龙汤者，为其最宜用于小青龙汤后也。
或疑，方中重用龙骨、牡蛎，收涩太过，以治外感之证，虽当发表之余，仍恐余邪未尽，被此收涩之药固闭于中，纵一时强制不喘，恐病根益深，异日更有意外之变。答曰∶若是以品龙骨、牡蛎，浅之乎视龙骨、牡蛎者也，斯可征之以前哲之说。
徐灵胎曰∶龙骨最粘涩，能收敛正气，凡心神耗散，肠胃滑脱之疾，皆能已之。此药但敛正气，而不敛邪气。所以仲景于伤寒邪气未尽者，亦恒与牡蛎同用，若仲景之柴胡加龙骨牡蛎汤，桂枝、甘草、龙骨、牡蛎汤诸方是也。愚于伤寒、温病，热实脉虚，心中怔忡，精神骚扰者，恒龙骨与萸肉、生石膏并用，即可随手奏效。
门人高××曾治一外感痰喘，其喘剧脉虚，医皆诿为不治。高××投以小青龙汤，去麻黄，加杏仁，又加生石膏一两、野台参五钱，一剂而喘定。恐其反复，又继投以从龙汤，亦加人参与生石膏，其病霍然顿愈。
又∶子××治曲姓叟，年六十余，外感痰喘，十余日不能卧。医者投以小清龙汤两剂，病益加剧（脉有热而不敢多加生石膏者其病必加剧)。××视之，其脉搏一息六至，上焦烦躁，舌上白苔满布，每日大便两三次，然非滑泻。审证论脉，似难挽回。而××仍投以小青龙汤，去麻黄，加杏仁，又加野台参三钱，生龙骨、生牡蛎各五钱，生石膏一两半。一剂病愈强半，又服一剂全愈。
前案但加补气之药于小青龙汤中，后案并加敛气之药于小青龙汤中，似近于少年卤莽，而皆能挽回至险之证，亦可为用小青龙汤者多一变通之法矣。
邑，郑××，年五十许。感冒风寒，痰喘甚剧，服表散、清火、理痰之药皆不效，留连二十余日，渐近垂危。其甥刘××，从愚读书，与言医学，颇能记忆。闻其舅病革，往省之，既至，则衣冠竟属纩矣。刘××用葶苈（四钱生者布包)大枣（五枚擘开)汤，加五味子二钱，煎汤灌之，豁然顿醒，继服从龙汤一剂全愈。盖此证乃顽痰郁塞肺之窍络，非葶苈大枣汤，不能泻之。且喘久则元气必虚，加五味子二钱，以收敛元气，并可借葶苈下行之力，以纳气归肾也。可知拙拟从龙汤，固宜于小青龙汤后，而服过发表之药者，临时制宜，皆可酌而用之，不必尽在小青龙汤后也。
郝万山讲伤寒论
——伤寒兼证的第三个方证-小青龙汤证
伤寒兼证的第三个方证，是小青龙汤证。小青龙汤适应证的原文，见于第40 条，第41 条。
打开讲义36 页，看原文第40 条，“伤寒表不解，心下有水气，”这是这一条病机所在。“伤寒表不解”是指的有寒邪闭表，“心下有水气”是指心下胃脘部平素就有水饮邪气内留。这一条开头两句话，就是基本病机所在，外有表寒，内有水饮。底下有三个主证，“干呕、发热而渴”，最后“或喘”，这是三个主证。干呕是水邪犯胃，胃气上逆所造成的，这是它的第一个主证，里有水邪犯胃，胃气上逆；发热是外有表邪所造成的，这是第二个主证；渴，或喘，是小青龙汤适应证中的最最主要的主证，其病机，是外寒引动内饮，内外合邪，内外合邪这种话是注家经常说的话，就是内里的邪气和外来的邪气相合，内里是水邪，外来的是寒邪，合起来就是水寒，水寒射肺都是用的传统的注家的语言，水寒射肺就导致肺失宣降而出现了咳喘，我们在临床上，遇到的咳喘的病人，怎么判断这个咳喘是水寒射肺、痰热阻肺、邪热壅肺、风寒闭肺？我们常常以观察痰来判断，水寒射肺的咳喘常常是咳、吐大量的白色泡沫痰，吐到痰盂里以后全化成了水，落盂成水，痰吐，落到痰盂里几乎全是水，所以不论是在病房，还是在家里，医生都要观察痰，看他的痰是黄痰还是白痰，如果看到的是半桶水样物，上面有泡沫，问病人痰盂里原来有水吗，他说原来就是一点点水，又问这些痰是多少时间吐的呢，就是一早晨，看到这样的痰，就可以判断是寒饮射肺，水寒射肺的一种现象。
这是从观察痰来说符合这样特征的是水寒射肺，为什么要特别强调大量的白色泡沫痰呢？秋燥的咳嗽有时候也吐白色泡沫痰，但秋燥的咳嗽吐的那个白色泡沫痰，量特别少，甚至就是嘴里有点儿白色泡沫，吐不出来，即使能够吐出来，落地就蒸发，吐到痰盂里，一看没了，挥发得很快，那是燥痰，那就是清燥救肺。而吐大量白色泡沫痰，落到痰盂里成了大量水的，这是水寒射肺、寒饮犯肺的一种表现，从望诊的角度来说，这种病人常常可以面部庞肿，特别是眼睑浮肿，脸上虚庞，看到这种情况我们可以把它叫做水气。老年人咳嗽喘，一遇寒冷就发作，吐大量的白色泡沫痰，一进屋坐下，眼睛肿得就剩下一条缝了，脸上是庞肿的状态，这是水气盛的一种表现。有的病人面色黧黑，就是黑黄黑黄的一种颜色，这属于水色，在五行中颜色是分属于五行的，这是大家都知道的，当我们看到这种颜色的时候，提示了这个人体内水邪盛，水气盛，有的人可以看到面部色素增多，脸上一块一块的都是色素，或者叫做色素沉着，我们可以叫做水斑。碰到上述情况的任何一种，我们都可以把它当作水饮内盛的望诊依据之一。而这种病，遇到寒冷，遇到感冒就发作，我们就可以基本断定这是一个寒饮射肺的病变。
这是它的三个主证。由于水饮邪气是变动不居的，水是流的，所以体内有水邪，就随着人体三焦气机的升降出入而随处为患，因此小青龙汤的适应证里除了干呕，发热而喘这三个主证之外，常常因为水邪所到的地方而出现许多或见证。或见证就是有的人可能见到这个症状，有的人可能见到那个症状。“或渴”这是因为水饮内停，津液不化，不能把水液正常的代谢为津液，所以就津液不足，就有口渴。“或利”，这是水寒邪气浸渍肠道，就会出现下利。“或噎”这是水寒邪气阻滞胸中气机，噎是病人的一个自觉症状，感到胸部滞塞不利的一种表现，这是水寒邪气阻滞胸中气机所致。或小便不利，少腹满，这是水邪下流膀胱，导致膀胱气化的失司，膀胱气化的不利就出现了小便不利，小便少，出现了少腹满。这样的一个证候，归纳它的病机就是开关那两句话，外有表寒，内有水饮，治疗用小青龙汤外散表寒，内散水饮。
小青龙汤这张方子在药物组成上，我们要特别注意，有三个药的联合应用，这三个药就是干姜、细辛、五味子，这三个药联合应用，细辛是散的，五味子是收的，干姜是温化胸中寒饮的。对于肺家有寒饮的咳喘，仲景经常用到它。我们用小青龙汤的时候要注意这三个药的联合应用，肺本来有宣发和肃降的功能，宣发是一种散的运动，肃降是一种收和降的运动，肃就是收，和宣是相对应的，在用药上用散的细辛，用收的五味子是为了调整肺的功能，再加上用干姜，温化太阴的寒饮来治本，所以仲景对凡是肺家寒饮的这种咳喘都特别注意用这三个药，这是我们在学经方的时候，应当注意的。小青龙汤这张方子，麻黄、细辛、干姜、桂枝、半夏同用，应当说辛温燥烈有余，虽然用了芍药、五味子可以敛肺、护营，但是这个方子，不能够常吃，为什么？常吃容易伤阴，容易动血，所以只有在寒饮射肺，咳喘急性发作的时候，才用上2 付、3 付或者5 付，咳喘急性发作缓解了，就不要再用了。但是体内的寒饮之邪不是用了三、四付药以后就没了，咳喘的急性发作缓解了，这种寒饮应当继续用什么方子来治疗呢，应当继续用苓桂剂来善后，苓桂剂就是以茯苓、桂枝为主要药物的一类方剂，像苓桂术甘汤、苓桂姜甘汤、苓桂枣甘汤这类的方剂。所以在临床上对水寒射肺的咳喘急性发作，小青龙汤不能用得太多，不能一开就给病人开14 付。我们临床上有的人，不太注意这个问题，病人吃了，咳喘是好多了，结果出现了鼻衄，这个鼻衄就不是衄解的问题，而是辛温燥烈的药物用的时间太长，造成了伤阴动血的问题，这是在用小青龙汤的时候要注意的问题。
小青龙汤方后，根据或见证的不同进行了加减，这些加减我们在课堂上不详细的讲，因为作为一个本科生来说，应当有一定的自学能力，大家要把小青龙汤方后根据或见证的不同进行适当加减的这一小段话仔细看看，进一步了解和熟悉张仲景怎样灵活加减使用小青龙汤的技巧。
以上我们在太阳病篇一共讲了几个发汗的方子，麻黄汤、桂枝汤、葛根汤、大青龙汤、小青龙汤，讲了五个发汗的方子，这五个发汗的方子都有发汗的作用，但是他们的治法，同中有异。
比如麻黄汤在发表之中兼有宣肺平喘的功效，这是麻黄汤的特点；
桂枝汤在发汗解表之中兼有养阴敛营的作用；
而葛根汤在发表之中兼有升津舒经的效果，升是升起来的升，升津液，舒是舒通的舒，舒经，升津舒经。这是葛根汤在发表之中兼有升津舒经的效果；
大青龙汤在发表之中兼有清热除烦的作用；
小青龙汤在发表之中兼有温化水饮的功效。
这是这5 个解表发汗方的不同的地方。是需要我们注意的，另外大青龙汤和小青龙汤是对偶统一的一对方子，都以青龙来命名。
大青龙汤的适应证是外有表寒，里有郁热，也就是外有寒里有火；
小青龙汤的适应证呢，是外有表寒，里有水饮，也就是说，外有寒，里有水。
水和火是相对的，所以大小青龙都以青龙来命名，大青龙汤治疗外有寒里有火，小青龙汤治疗外有寒里有水，水火是相对的。
但是用大青龙汤病人必须有寒邪闭表，或者湿郁闭表，必须有表闭，用大青龙汤主要的目的是发汗，没有表闭就不能用大青龙汤；而小青龙汤就不同了，小青龙汤的主要作用是化饮，没有表证也可以用。
我们学完这一段，既应当注意五个发汗方之间的同中有异，也要注意大小青龙汤的适应证和病机之间的同中有异。
小青龙汤的适应证还有一条，41条“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴、服汤已，渴者，此寒欲去解也，小青龙汤主之。”小青龙汤主之这句话应当接在“发热不渴”的后面，这就是我们几次遇到的特殊的现象，张仲景总是把方子名放在条文的后面，便于接下去写方药组成，因此要把喝了药以后的情况，或者病机的补充说明放在句子的中间，这种情况我们在读的时候要特别注意。这一条，伤寒是外有表寒，心下有水气是内有水饮，一开头也点明了外有表寒，内有水饮这种病机，咳而微喘是寒邪射肺，肺失宣降而造成的，这个我们在第40条已经讲得很清楚了，“发热”是外有表邪，表邪不解的表现，“不渴”，前面的第40 条说是“或渴”，这条说是“不渴”，“不渴”的病机是什么，是寒饮内盛，阳气不运，不能消水，人体不能消水的话，口不渴，口淡不渴。
实际上人体口渴、饥饿都是在人体缺津液、缺食以后的一种本能反应，当机体不能运化水的时候，就没有口渴的欲望，口渴就是这么一个意思。用小青龙汤来治疗，吃了小青龙汤以后，“服汤已，口渴”是怎么回事呢，寒饮得以温化，津液一时不足，因为用了阳热药，阳热药本身有伤津耗液的副作用，所以有口渴的感觉，但是见到这种情况，提示了寒饮去，邪气将解的一种情况。
所以渴、不渴和服汤已渴，我们是动态的观察，而不是固定的教条的来讨论一个症状的病机。我们动态的观察，前面有口渴，那是津液不化，脏腑失润的表现，吃了小青龙汤以后，水饮能够化了，津液能够输布了，口渴就会缓解。对于原来口淡不渴的，这是阳气不能温运，不能消水的一种表现，吃了小青龙汤以后，寒饮化了，阳气通达，能够温运了，加上一时用上辛温，津液也有点不足，所以有口渴，这都是病情好转的一种表现。所以说，“此寒去欲解也”。
小青龙汤的适应证这两条我们都谈完了，我们应当特别注意40 条的“或渴”，41 条的“不渴”和“服汤已渴”这三个症状之间的病机的区别，我们考试的题库里就有这一道题。
小青龙汤是我们今天临床上是经常用的温化寒饮的方剂，对于老年性慢性支气管哮喘，老年性慢性支气管炎，在急性发作期里热不是很明显而是纯寒饮射肺的时候，用之有很好的疗效。
还是我们刚才所谈到的，急性期发作的时候，用上3 付5 付，咳喘急性发作平息了，就不要持续用，这是我们说的一个临床应用。
另外我们还要讨论一个问题，小青龙汤里有细辛，细辛用了多少？用了三两。一两15 克，三两就是45 克，这是几次的治疗量？“煮取三升，去滓，温服一升。”这是三次治疗量，因此细辛的一次治疗量是15克。
可是我们今天的药房有一个陈旧的观点说“细辛不过钱”，如果细辛超过了3 克，非得让你重新签字不可，这个问题我们今天怎么认识？应当说细辛不过钱，在最早的时候，是说的细辛作为散剂吃不可过钱。这句话出自于南宋的陈承的《本草别说》，但是这部书已经丢失了。我们现在能看到《证类本草》，它引别说的话，说“《别说》云，细辛若单用末，不可过半钱匕。”还不是说的不过钱，“多则气闷塞不通者死”，《本草纲目》引用陈承的话说，“细辛若单用末，不可过一钱”，《本草纲目》就把它改了，不知道《本草纲目》看的是哪个本子，“细辛若单用末，不可过钱，多则气闷塞不通者死。”
所以细辛不过钱大概就出自明代，李时珍的《本草纲目》，细辛不过钱之说，就是这么来的。但是现在我们的汤剂，要是说小青龙汤证用上3 克的细辛，没有效，麻黄附子细辛汤证用上3 克的细辛，也没有效，用量太少，特别是作为汤剂，用量太少。小青龙汤证就是用10 克，15克的医生有的是。我们的阜外医院是一个心脏病的专科医院，有的心脏病病人窦房结功能低下，出现了心动过缓，叫做病态窦房结综合证。心动过缓，西医大夫说就要给病人装心脏起搏器，当然是一个很好的办法。问题是有的人不适合，比方说严重的糖尿病，容易并发感染，只要有一个创口，就不容易愈合，因为严重的糖尿病人的血液循环很差，创口不容易愈合，所以给这种病人做手术，装起搏器，医生就很胆怯，不能做。
我们阜外医院的中医科，就用麻黄附子细辛汤这类助阳、温阳、散寒的这些药物来治疗病窦房结综合证，他们用细辛用到多少呢？做汤剂细辛应该在10 克以上、30 克以下，这要看具体的体质了，如果用的没有把握的话，可以先从小剂量开始。

肺阳阳虚饮停与小青龙汤刍议
山东中医药大学(250014) 张哲陈  德溯
导师：孙广仁
肺阳的概念，中医经典中未有明确记载，但《内经》、《伤寒杂病论》的某些经文似涉及到肺阳的概念。如《素问•咳论》说：肺寒则外内合邪因而客之，则为肺咳。已明确提出肺有内寒，再加之外感寒邪侵袭而导致肺咳之证。且《灵枢•邪气藏腑病形》说：形寒饮冷则伤肺。《素问•宣明五气论》说：重寒伤肺。《伤寒杂病论》中也有“病痰饮者，当以温药和之” 之论，但肺阳及肺阳化饮的概念未能明确。当代医家蒲辅周先生明确提出了肺阳的概念，认为五藏皆有阴阳，肺阳虚则易感冒。柯氏进一步阐明了肺阳及肺阳虚的概念。小青龙汤为温肺化饮的名方，临床上广泛应用于寒饮内伏之咳喘。
1．肺阳的生理病理
肺阳为肺气的组成部分，肺气为一身之气在肺的分布。一身之气由精(包括先天之精与后天之精)化生，并与肺吸入的自然界的清气相合而成。精为人体内所藏储的有形的液态精华物质，由精化为无形的具有巨大能量而运行不息的极细微物质，即为气。如《素问•阴阻应象大论》中说：精化为气。气既是人体的重要组成部分，又是人体生命活动的动力源泉。气的运动推动和调控着脏腑各种功能的发挥，功能有动与静、升与降、兴奋与抑制之分，故气可分为明阳两部分：阴气主宁静、滋养抑制；阳气主温煦，推动与兴奋。肺气为一身之气的组成部分，肺气叉可分为肺阳与肺阴两部分：肺阴主凉润、肃降、抑制；肺阳主温煦、宣发、兴奋。肺阴虚则肺失凉润，气不下降而上逆，故可见咳喘、逆气、潮热、少痰等证；肺阳虚则宣发无力，温煦作用减退，津液不得四布而停聚肺中为痰为饮。
至于明清中医文献中对肺阳及肺阳虚鲜有涉及，其原因大约有三：① 明清时期，温热病流行，病家多有肺胃阴液受损之象；②肺痨为当时的常见病，其表现多为肺阴不足；③ 清代鸦片传人中国，吸食者多有肺阴不足之虚热咳喘。因而当时的医家多用滋阴润燥之品，形成了“肺喜润恶燥”的理论。但随着时代的发展，鸦片禁绝，结核病的发病日益减少，温热病燥热伤饮的证候日益减少，因而表现为肺阴虚证候的病证也相应减少。从临床调查来看，当今肺系疾病中最多见的是痰饮证与咳喘证，其病机多为内有阳虚饮停，外有风寒侵袭，临床辩证多为寒饮、湿痰之证。如在治疗上继续采用“润肺止咳、寒凉化痰”的方药，可使病情加重，缠绵难愈。因此，根据咳喘病阳虚饮停者多见及遇寒易发的临床实际，有必要阐明肺阳的概念，研讨阳虚饮停之咳喘证的病机及其治疗。
2．肺阳虚与阳虚饮停证
肺阳虚，又称肺虚寒。它是由肺的阳气不足，机能衰退而引起的一系列温煦失职的症状。它既有咳喘、痰饮、胸闷之肺系证候，又有四肢不温、畏寒、痰涎清稀等阳虚不温的表现，还可见少气、乏力、神疲之气虚证象。舌多谈胖，苔白滑，脉沉细无力。其病机为：① 寒邪犯肺，耗损肺阳，而见肺阳虚；②痰饮内停，饮为阴邪，日久伤阳，延为阳虚；③它脏久病，累及肺阳而致肺阳虚。治疗上，以温补肺阳为主，方药多为甘草干姜汤。甘草干姜汤其组成为甘草、干姜。该方注重于温阳散寒，但驱邪之力不足。从肺阳虚的病因病机可知，该证常由寒邪、痰饮、它脏之病传变等杂合为患，故单以温补之法，实难以奏效。且痰饮与肺阳虚的关系最为密切，痰饮为阴邪，日久伤阳，变生为肺阳虚；肺阳虚则温煦气化之力不足，又致水聚为痰为饮。二者互为因果，故对肺阳虚的论治还需从祛痰化饮考虑。
临床所见的阳虚停饮证可有以下几种类型：① 阳虚停饮之咳嗽：痰涎清稀、头眩、心悸、畏寒、肢体沉重，或兼小便不利，脉沉滑；② 阳虚饮停之喘证：喘息咳嗽、痰多稀薄如水状，恶寒、无汗、形寒肢冷、背凉、面色青晦、口不渴或渴喜热饮、舌苔白滑、脉弦紧；③ 阳虚饮停之寒哮证：呼吸紧迫，喉中痰鸣如水鸡声．咳吐稀痰，不得平卧，胸膈满闷如窒，面色苍白或青灰，背冷，口不褐，或渴喜热饮，舌质淡、苔白滑、脉弦紧。
3．小膏龙汤的作用机理
小青龙汤始见于《伤寒论》与《金匮要略》，为温肺化饮，解表散寒之名方。《伤寒论》用小青龙汤有2处：①伤寒表不解，心下有水气，干呕、发热而咳、或褐、或利、或噎、或小便不利、少腹满、或喘者，小青龙汤主之；② 伤寒心下有水气、咳而微满、发热不渴，服汤以渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。《金匮要略》用小青龙汤有三处：① 病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤主之；②妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当治其吐涎沫，小青龙汤主之；③ 咳逆依息不得卧，小青龙汤主之。由经文可知，小青龙汤适应证的关键在于寒饮内停，阳气不振。
小青龙汤的作用不只是一味地发散表邪，而主要是具有温肺阳化痰饮的作用。小青龙汤的组成为麻黄、芍药、细辛、炙甘草、桂枝、五味子、半夏、干姜。《千金要方》中的补肺汤治“肺气不足，咽中闷塞短气，寒从背起，口中如含霜雪，言语失声，甚至吐血。”其组成为五昧子、干姜、桂枝心、款冬花。其中的五味子、干姜、桂枝心为小青龙汤的组成药物，有温补肺阳的作用，且小青龙汤中细辛、炙甘草也可温阳散寒。实际上肺阳虚则气化无力，水饮内停，而水饮内伏，又伤及肺阳，故阳虚与水饮内停互为因果。小青龙汤既能温肺化痰饮，叉能攻逐寒饮而使阳气自复。张从正在《儒门事亲》中曾论述：今予论汗、吐、下三法，先论及其邪。邪去而元气自复也。小青龙汤对阳虚饮停证的治疗也有此意。
痰饮为体内水液代谢的产物，其病机为阳气运化无力，水液停聚，其稀薄者为饮，稠厚者为痰。肺中痰饮停聚，其原因为肺阳虚而不化，痰饮伏肺，气道不利，故发为咳喘，甚者为哮。治疗应以温阳化饮为要，肺之阳气充，痰饮化，气道通，则咳喘止。小青龙汤中温阳化饮之品前已论及，而其方中半夏燥湿化痰，麻黄发汗利小便，芍药也可利小便，使邪有去路，与《内经》中治疗水邪为患之“开鬼门，洁净府”宗旨相符。总之，小青龙汤为治疗阳虚停饮的有效方剂．其对多种肺系病都有较好的疗效。
参考文献
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4 王正公．哮喘与慢支的防治和康复，上海：学林出版社 ．1990：9．10
收稿日期：1998—10—12

小青龙汤加附子加石膏的思考
上海市中医文献馆(上海，200020) 招萼华
摘要：小青龙汤的加味，曹颖甫、祝味菊主张加附子，张锡纯主张加石膏，形同冰炭。曹氏认为，本年新病，可以用原方轻剂治愈。而十年宿疾，未易奏功，则需增加麻黄、细辛剂量，同时加用附子。而祝味菊治咳喘亦常用小青龙汤加附子。痰饮当以温药和之，小青龙汤药性偏温，本是药症相合，但张氏认为“外感痰喘之证又有热者，十之八九”，所以运用时必加石膏。小青龙汤加附子加石膏可采用如下的方法：本年新病，无热者，用本方轻剂，寒重者加附子，有热者加石膏。多年宿疾．及反复难愈的顽症，无热者加附子，有热者再加石膏。
关键词：小青龙汤  加附子  加石膏
小青龙汤乃千古名方，尤在泾《金匮翼》说：“此散寒蠲饮之神剂。”由于疗效卓著，得到广泛运用，前贤各家讨论颇多，所论加减方法，均为经验之谈，值得学习，但有的观点相互对立，令人莫衷一是。如沪上名医徐仲才、朱锡琪等认为用本方治咳喘时，当去桂枝，“使无过散耗正之虑，无发热不用。”而《伤寒论》本方后的加减中却有“若喘去麻黄，加杏仁”之语。不少医家认为五味子酸收敛邪，而恽铁樵则认为五味子监制细辛，不可不用，并举家北生先生医案，谈到某沪医为使细辛之力专而去五味子，结果“此药入口，才两刻钟许，病人汗脱而逝”。对于芍药，《经方实验录》说“轻用或省除之，奏效如一”，而上海市名中医邵长荣则认为芍药“防止麻黄的副作用”，在出现心悸、汗多等症时，加重芍药的剂量。特别是关于本方的加味，曹颖甫、祝味菊主张加附子，张锡纯主张加石膏，形同冰炭，作为后学者尤当详加思考领会。
曹颖甫、祝昧菊主张加附子
曹颖甫，近代经方派代表，其《经方实验录》云：“予近日治丁姓妇十年痰饮，遇寒即剧，日晡所恶寒而喘，亦用此方。方用麻黄三钱，细辛二钱，干姜三钱，白术三钱，半夏三钱，桂枝四钱。服经二剂，咳喘略减，而无汗恶寒如故。再加麻黄二钱，合五钱，细辛加一钱，合三钱，外加杏仁四钱，炮附子四钱，效否待明日方知。然姜生治张君，两用轻剂而即效者，实由本年新病，不同宿疾之未易奏功也。”
从上述医案可见，曹氏认为，本年新病，可以用原方轻剂治愈。而十年宿疾，未易奏功，则需增加麻黄、细辛剂量，同时加用附子。这样加味，有麻黄附子细辛汤意。痰饮的成因是“寒水凝冱不出，因与脾脏之湿，合并而成饮。水气在胃之上口，胃不能受，则为干呕，为咳为喘”。故治咳喘以化痰饮为主要方法。“水合痰涎阻于上膈，则食入而噎。”而《伤寒论》小青龙汤方后有“若噎，去麻黄，加附子一枚，炮”的加减法，显然也为温肾散寒、利水化饮。附子对于“病在寒水之脏不能纳气”的咳喘，还有温肾纳气的作用。丁妇十年痰饮，病已及肾，当用附子。
祝味菊治咳喘亦常用小青龙汤加附子。他认为：“哮喘为阴阳俱虚，痰浊为祟，肺分泌痰涎愈虚，则阴愈虚，阳虚用温，阴虚不能用甘寒，始克有济。”祝氏对于阴阳俱虚之证，一向主张温阳为先，反对寒凉。
张锡纯主张加石膏
张锡纯，民国时期最负盛名的医家，其《医学衷中参西录》说：“平均小青龙汤之药性，当以热论，而外感痰喘之证又有热者，十之八九，是以愚用小青龙汤三十余年，未尝一次不加生石膏。即所遇之证分毫不觉热，或脉象有热者，则必加生石膏五六钱，使药性之凉热归于平均。若遇证之觉热，或脉象有热者，则必加生石膏两许或一两强。若因其脉虚用人参于汤中者，即其脉分毫无热，亦必加生石膏两许以辅之，始能受人参温补之力。至其证之或兼烦躁，或表里壮热者，又宜加生石膏至两半或至二两，方能有效。”
痰饮当以温药和之，小青龙汤药性偏温，本是药症相合。但张氏认为“外感痰喘之证又有热者，十之八九”，所以运用时，必加石膏。张氏举病例说明：“曾有问治外感痰喘于愚者，语以当用小青龙汤及如何加减之法，切嘱其必多加生石膏然后有效。后其人因外感病发，自治不愈，势极危殆，仓惶迎愚。既至知其自服小青龙汤两剂，每剂加生石膏三钱，服后其喘不止，转加烦躁，惴惴惟恐不愈。乃仍为开小青龙汤，去麻黄，加杏仁，又加生石膏一两。一剂喘止，烦躁亦愈十之八九。又用生龙骨、生牡蛎各一两，苏子、半夏、牛蒡子各三钱，生杭芍五钱(此方系后定之从龙汤)，为其仍有烦躁之意又加生石膏一两。服后霍然全愈。此证系不敢重用生石膏，几至病危不起。彼但知用小青龙汤以治外感痰喘，而不重用生石膏以清热者，尚其以兹为鉴哉。”本医案从正反两方面说明小青龙汤加石膏的重要性。
学习与思考
小青龙汤加附子，本来是原书方后的加减法。曹氏根据“恶寒无汗，遇寒即剧”的症状而加，属辨证用药。另考虑到十年宿疾与本年新病的不同，前者病已由肺及肾，肾阳虚亏，影响肾气摄纳，故用附子温肾摄纳。徐仲才认为此类患者也常见于反复发作的顽固病例。古人云：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”“五脏之病，穷必及肾。”用附子温肾以利水，也是痰饮治本之法，故属针对病机用药。
与曹氏相反，张氏“用小青龙汤三十余年，未尝一次不加生石膏”，言下之意，也从来不加附子。他加石膏有四种情况：①症不热，脉不热或有热，加五六钱。②症热，脉热或不热，加一两左右。③病情需要用人参，脉虚无热，加一两左右。④烦躁，表里壮热，加一两半至二两。在② 、④二种情况，石膏为脉症有热而加，属辨证用药。而① 、③二种情况，脉症不热，但为平衡药性而加。又因为“外感痰喘之证又有热者，十之八九”，所以前者居十之八九。
一般而言，用药寒热，当视脉症寒热而定。同样运用辨证论治，曹张二人用药截然不同。二人均为民国时期著名医家，时代相同。曹居沪上，张住河北。南方用药宜凉，北方用药宜温。因时因地，理当曹习用石膏，张习用附子才是。而实际情况正好相反，或许辨证论治的过程多少受到医者个人的主观影响。
小青龙加石膏汤，亦仲景方。《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气》曰：“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水气，小青龙加石膏汤主之。”《金匮发微》解释说：“太阳失表，汗液留积胸膈间，暴感则为肺胀，浸久即成痰饮。使其内脏无热，虽不免于咳，必兼见恶寒之象，惟其里热与水气相抟，乃有喘咳目如脱状或喘而并见烦躁。要之脉浮者当以汗解，浮而大，则里热甚于水气，故用越婢加半夏汤，重用石膏以清里而定喘。脉但浮，则水气甚于里热，故用蠲饮之小青龙汤加石膏，以定喘，重用麻桂姜辛，以开表温里，而石膏之剂独轻。”
由此分析，曹氏所治，乃痰饮日久，内脏无热，兼见恶寒者，故加附子。张氏所治，乃暴感肺胀，里热与水气相抟者，故加石膏。张氏也说：“临证细心品验，知外感痰喘之挟热者，其肺必胀，当仿《金匮》用小青龙汤之加石膏，且必重加石膏方效。”然而，30年中，张氏竟未遇到痰饮日久，内脏无热，兼见恶寒者?或许张氏自有另外的考虑吧。虽然张氏认为：“外感痰喘之证又有热者，十之八九。”想必其中总有一部分其热不甚，之所以加石膏，主要还是为了平衡药性。但笔者认为，治痰饮当以温药，正需要小青龙汤药性之热，如张氏加石膏，药性转平，反而与病不利。另一方面，小青龙汤加人参，张氏尚且要加石膏，若小青龙汤加附子，按张氏之理，则更要加石膏了。而小青龙汤膏附同加，虽无文献记载，但麻黄与膏附同用，则《金匮》有之。《水气病篇》越婢汤方，方后有：“恶风加附子一枚”。所以，小青龙汤加附子后，若出现热象，似可以再加石膏。
北京名医赵锡武曾说：“喘息亦即哮喘，以小青龙汤为主方，挟有热象者小青龙汤与麻杏石甘汤合用。脉微细、恶寒、嗜睡者麻黄附子细辛汤加黑锡丹治之。”他的话有助于我们对以上文献的学习与思考作一小结。小青龙汤加附子加石膏可采用如下的方法：本年新病，无热者，用本方轻剂，寒重者加附子，有热者加石膏。多年宿疾，及反复难愈的顽症，无热者加附子，有热者再加石膏。从中也可看到，前贤对成方进行加减有如下原则：辨症用药，针对病机，平衡药性。
仲景大小汤辨要
张保伟
河南中医学院
摘妻：张仲景在《伤寒论》与《金匮要略》中，以大小成对命名方剂者共有六对。其命名的基本条件①凡名同者，其问必有联系；② 大汤其药力强，治疗的病情重；小汤其药力弱，治疗的病情轻。理解仲景大小汤的含义，对理解仲景汤方命名规律及临床辨证具有重要意义。
关键词：张仲景；大小柴胡汤；大小青龙汤；大小陷胸汤；大小承气汤；大小建中汤；大小半夏汤
张仲景《伤寒论》和《金匮要略》两书中，以大小成对命名方剂者，计有六对，即大小柴胡汤；大小青龙汤；大小陷胸汤；大小承气汤；大小建中汤；大小半夏汤。理解仲景大小汤的含义，对理解仲景汤方命名规律及临床辨证应用大小汤具有重要意义。此就六对大小汤的主要区别论述于后，以就正于同道。
1．大、小柴胡汤
二方同条出现于《伤寒论》第103条。原文为：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之即愈。”本条的治疗为太阳病过经十余日，病邪化热入于少阳经，治疗当用和解之法，医者误治，多次泻下，所幸患者正气尚旺，未因误下造成变证，病邪未离少阳半表半里，仍当用小柴胡汤和解少阳。服汤以后，若能顺利解除病邪，或者“蒸蒸而振，却复发热汗出而解”，均属正气得药物之助，祛邪于外的表现。也有服用小柴胡汤后，出现“呕不止，心下急”者，这是由于反复误治，邪结已重，小柴胡汤已不能胜任，必须与大柴胡汤祛邪为主，方能药到病除。本条也说明大柴胡汤祛邪力量大于小柴胡汤，道出了二方的联系和区别。即二方皆为少阳本证而设，并以邪结的轻重和祛邪力量的大小分为小柴胡汤和大柴胡汤。
一般认为，小柴胡汤是治疗少阳本证的方剂，大柴胡汤是治疗少阳兼阳明腑实的方剂。然从103条“呕不止，心下急”、136条“热结在里，复往来寒热”以及165条“心中痞硬，呕吐而下利”的大柴胡汤主证，均不能看出阳明腑实证的标志，“呕不止”、“心下痞硬”反而是阳明禁下之证。204条“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。”和205条“阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻之，利遂不止者死，利止者愈。”即为明证。柯韵伯日：“此热结在气分，不属有形，故十余日复能往来寒热也。若热结在胃，则蒸蒸发热，不复知有寒矣。热结在里，故去参、甘之温补，加枳、芍以破结。按大柴胡汤是治疗半表半里气分之下药，并不言及大便硬与不大便；……且下利则地道已通，仲景不用大黄之意晓然。若以下之二字，妄加大黄，不亦谬乎?大、小柴胡，俱是两结表里之剂，大柴胡主下，小柴胡主和。和无定体，故小柴胡除柴胡、甘草外，皆可进退；下有定局，故大柴胡无加减法也。”明确指出二方皆为少阳半表半里而设。
大柴胡汤在《伤寒论》中并不是治疗少阳兼阳明腑实的方剂，而是治疗少阳本证重证的方剂。然少阳本证主方仍为小柴胡汤，大柴胡汤是对小柴胡汤治疗不足的一个补充，即邪重而正气不甚虚弱之时，当用大柴胡汤治疗。因此，《伤寒论》中大柴胡汤的病机是邪传少阳，邪实而正不甚虚，与小柴胡汤同为治疗少阳本证而设，但小柴胡汤祛邪兼以扶正，治疗范围较广，不管病在何经，只要见到少阳一证，即可用之；而大柴胡汤专为祛邪而设，治疗范围固定。
由以上分析可知，大小柴胡汤之所以分大小，全在邪结之轻重和祛邪力量之大小，与是否兼阳明腑实毫无关系。
2．大、小青龙汤
大青龙汤见于《伤寒论》第38条、39条，是治疗“太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁”的主方。其39条“伤寒脉浮缓，身不痛但重，乍有轻时”则是治疗溢饮在表的变法。小青龙汤见于《伤寒论》第40条、4l条，是治疗“伤寒表不解，心下有水气”的方剂，其主证为“咳而微喘，发热不渴”和“干呕，发热而咳”。按通常之理解，大青龙汤是治疗表寒里热的方剂，小青龙汤是治疗表寒里饮的方剂，二者治证有同有异，同者可比，异者难较，怎分大小?不知大青龙之里热，其根源在于寒邪闭表，寒闭愈重，里热愈甚，表寒随汗而散，里热则无生成之源。小青龙之里饮，虽有素有里饮内停之因，也有寒邪闭表，阳气不宣，饮邪内生之理。不论饮邪因何而生，辛温发汗，饮邪必将随汗而散。因此，二者大小之分，分于表寒。寒邪闭表重者，用大青龙汤峻发其汗，麻黄用至6两；寒邪闭表轻者，用小青龙汤轻发其汗，麻黄仅用3两。龙者，阳物而治水，是为水神，大青龙汤发汗力峻，服后汗出较多，犹如龙升雨降，郁热顿除；小青龙汤发汗力缓，犹如天降甘露，其温渐降。又如真龙天子，风调雨顺，王莽，蛇也，是为小龙，天不为雨，而降之于甘露。西汉之传说，东汉末年之仲景当近而闻之。
大、小青龙汤同治一病，见于《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治第十二》，原文为“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。”注者皆以大青龙汤发汗兼清郁热，小青龙汤发汗兼温化里饮解之，非也。溢饮乃水饮流行于四肢肌肉，近于体表，此时若能随汗而出，则不能停留而成为溢饮之病，若不能随汗出表，则停而为溢饮之疾。正如张仲景所言：“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体痛重，谓之溢饮。”其与里热、里饮有何关联?治疗之法，发其汗即可。其水饮重者，用大青龙汤峻发其汗；其水饮轻者，用小青龙汤缓发其汗。如此简单明了之机理，定要把里热、里饮杂揉其中，溢饮之含义何在哉?后世强差圣意，恐亦仲景组方之时始所未料。
或曰：若以表寒分大小，麻黄用量分峻缓，麻黄汤中麻黄用量也为3两，正与小青龙汤同，当作何解释?曰：麻黄汤为单纯寒邪闭表，病情简单，人力可为，药物可治；大、小青龙汤证有兼夹，病情复杂，人力不能为，故求助于神，此在东汉之时，乃情理之中。
3．大、小陷胸汤
二方皆为热实结胸证，病变部位都在胸脘，均为无形热邪与有形之邪互结而成，故均以陷胸命名其方。陷胸者，陷下结于胸脘之邪也。正如成无己所说：“结胸为高邪，陷下以平之，故治结胸曰陷胸汤”大结胸证病情重，以脉沉而紧，心下痛，按之石硬为主证，因于水热互结，故以大黄、芒硝、甘遂泻热逐水，其力极峻，方名大陷胸汤；小结胸证病情轻，以正在心下，按之则痛，其脉浮滑为主证，因于痰热互结，故用黄连、半夏、瓜蒌实清热化痰开结，其力较缓，故命名为小陷胸汤。大陷胸汤证“心下痛，按之石硬”比之小陷胸汤证“按之则痛”，不按不痛，说明邪结程度之轻重悬殊。况大结胸证尚有“从心下至少腹硬满而痛不可近”的情况，病变范围远比小结胸证之“正在心下”为广。因此，大、小陷胸汤之分，分于病变程度的轻重和病变范围的广狭，其所选药物逐邪之力亦无与伦比。
4．大、小承气汤
二方皆治疗阳明腑实证，病位皆在肠，所以以承气命名者，六腑以通为用，通下邪实燥结，使胃肠之气得以下行，疾病乃愈。正如柯韵伯所说：“夫诸病皆因于气，腐秽之不去，由于气之不顺，故攻积之剂，必用行气药以主之。亢则害，承乃制，此承气之所由。”方有执亦云：“承气者，承上以逮下，推陈以致新之谓也。”两方均用大黄攻积导滞，荡涤胃肠，推陈致新，泻热去实；枳实、厚朴行气通腑，承顺胃肠之气，故均以承气名汤。然二方所治之证，轻重悬殊，小承气汤原文仅言大便硬，谵语或微烦，大承气汤则必待燥屎形成而后用，其神志症状轻则心中懊依而烦，重则喘冒不得卧，或目中不了了，睛不和，并有急下存阴之用法。由于病情的轻重悬殊，故用药剂量与方法也异，小承气汤用厚朴2两、枳实3枚，三物同煎，大黄之泻下力弱；大承气汤用厚朴半斤、枳实5枚，后下大黄，泻下力峻，并配芒硝助大黄泻下之功，其攻积导滞和利气通腑之力均远胜于小承气汤。正如罗美引柯韵伯方解云：“方分大小，有二义焉。厚朴倍大黄，是气药为君，名大承气；大黄倍厚朴，是气药为臣，名小承气。味多性猛，制大其服，欲令大泻下也，因名曰大；味寡性缓，制小其服，欲微和胃气也，因名曰小。且煎法更有妙义…… 盖生者气锐而先行，孰者气纯而和缓。”从药物比例、用量与药味多少和大黄同煎后下，论述了两方之区别，可谓得仲景心者也。因此，承气汤之分大小，实与攻邪之力呈正相关。
5．大、小建中汤
二方皆治疗脾胃虚寒腹中痛证，方名建中者，脾胃同居中焦，中焦脾胃虚而生寒，必以建中气为治。正如尤怡所说：“欲求阴阳之和者，必于中气，求中气之立者，必以建中也。”二者虽皆以建立中气为目的，都治疗中焦虚寒证，但病变范围，虚寒程度截然不同。小建中汤仅见腹中痛，大建中汤则腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近。因此，小建中汤仅用桂枝、生姜通阳，芍药、饴糖缓中止痛，甘草、大枣健脾益气，其药性均较缓和；而大建中汤则以蜀椒、干姜大辛大热之品温中止痛，人参、饴糖甘缓建中，其药物补力、热力都远胜于小建中汤。因此，大、小建中汤大小之别，在于其温补之力。
6．大、小半夏汤
两方皆以半夏名方，半夏为主药之旨明矣。半夏在《神农本草经》中列为下品，其气味辛平有毒，未言止呕之功能，然综观仲景治呕诸方，皆用半夏，是仲景对本草药性理论之发展。陈修园云：半夏“辛则能开诸结，平则能降诸逆也。……仲景呕者必加此味。今人以半夏功专祛痰，祛痰却非所长。故仲景诸方加减，具云呕者加半夏，痰多者加茯苓，未闻以痰多加半夏也。”可谓深研仲景药性者。大小半夏汤，均以治疗呕吐为主，小半夏汤用于治疗痰饮呕吐，饮之产生，源于脾胃虚弱，运化功能失职，水谷不化精微，停而为饮。因脾胃虚弱程度较轻，故不用补益之品，仅用半夏降逆，生姜散饮和胃，即能恢复脾胃功能。然仲景并非用本方专治痰饮呕吐，而是把本方作为各种呕吐的统治方，所以有“诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之”之论。大半夏汤用于治疗胃反呕吐，胃反之因，注者多认为是中焦虚寒，实难合仲景原意。仲景只言胃反，并非明言寒热，何得虚寒之机?或曰：从方测证，半夏辛温、人参甘温，何言不是虚寒? 曰：误矣！细读《神农本草经》，半夏辛平、人参甘温，仲景用此二药，半夏专主止呕，人参长于生津。观仲景方后加减，呕者必加半夏，渴者不离人参，仲景用药，悉遵《本经》，后世本草，仲景曾见乎?据此，则大半夏汤当为脾胃虚衰，胃阴枯竭所致，脾不运而胃不滋，故饮入之食物不能下行，入而复出，则为胃反。仲景用半夏降逆止呕，用人参、白蜜滋阴润燥，共成滋阴通降之方。二者病情有异，似无必然联系，然仲景具用半夏开结，是其所同。胃反重而呕吐轻，故仲景治疗胃反用半夏2升，名之曰大半夏汤，治疗其他呕吐用半夏1升而名之小半夏汤，其止呕之力显而易见。
综上所述，仲景以大小成对命名方剂，有两个基本条件。其一，凡名同者，其之间必有密切联系，治疗之主证必然相同，若各治一证，甚至南辕北辙，何以分大小。不同的事物，是无法简单以大小作比较的。其二，就仲景六对以大小成对命名的方剂来看，大汤所治疗的病情重，其汤药力强，小汤所治疗的病情轻，其汤药力弱。治仲景之学者，当时刻以探求仲景本意为己任，不能望文生义，以当今本草理论妄释仲景组方之理，如是，则仲景之门，终生不能人矣。
参考文献：
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－－－－－－－－－－－好是好文，只是有个问题，是否值得我们现代人思考：为什么古人三言两语表达清的问题，到了科技发达的现代人手里，就要用如此长篇大论来证明？是古人太过聪明还是我们太过愚愚昧？如果我能想清这个问题，估计学仲景就易些了吧。