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伤寒杂病:太阳病温病麻杏甘石汤证

                                 太阳病温病麻杏甘石汤证


——建军白话《医学衷中参西录》之《伤寒论讲义》

    张锡纯老人家认为,温病,在上古的时候,本来与与中风、伤寒一块叫做伤寒,从《难经》开始才有伤寒有五之说。到了《伤寒论》,才知道温病初得之治法,与中风、伤寒不同,所以在太阳篇开始就明确分为三项,详细论述了温病,这是仲景医学,比上古进步的地方。
    《伤寒论》原文∶太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。若发汗已,身灼热者,名曰风温。风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重,多眠睡,息必鼾,语言难出。

    论述温病,也冠以太阳病三字,是因为温病必来自太阳。其化热最速,不过数小时就侵入阳明,所以以不觉恶寒转发热而渴。治的人不知这是温病,而误以热药发之,就会导致汗出不解而转增其灼热,这就是不受热药发表,所以定名为风温。脉阴阳俱浮,象风飘扬一样。自汗出,热随浮脉外透。身重,身体经热酸软。多眠睡,精神经热昏沉。语言难出,上焦有热而舌肿胀。

    那么风温之外,又有湿温病与伏气化热温病,而提纲中只论风温,因为湿温及伏气化热之温,其病之起点也是为风所激发,故都可以风温统之。提纲中详细论述了风温得病状,而没有列出治法,后世认为很遗憾。经过反复详细推敲,才知道《伤寒论》中原来有治温病的方子,因为全书散佚,后来经过叔和编辑而错简在后面了。《伤寒论》第六十二节∶“发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。此节与温病提纲对照,那么此节的所谓发汗以后,就是提纲的所谓若发汗,此节的所谓喘,就是提纲的所谓息必鼾,从口呼吸就是喘,从鼻呼吸就是鼾。此节的无大热,就是提纲的身灼热,因为灼热在外表,心中仍无大热。

    中风、伤寒、温病特立三大提纲,于篇首,后则于治中风治伤寒之方首仍加提纲,按照这个惯例,此节的确是温病的方子,另加的提纲,也就是麻杏甘石汤是治疗温病的方子,不用怀疑。仲景那个年代,热门治疗温病,仍然把温病混在中风、伤寒。刚得病得时侯,没有详细辨别“发热不恶寒”这一症状,用温热之药发汗,汗后不解。或者看到“发热不恶寒”,误认为病已传里,就以药下之,所以163条,又有下后不可更行桂枝汤的说法。所不同的是,一个是在汗后,一个是在下后。仲景恐人见其汗出再误认为桂枝证,所以告诫不可更行桂枝汤,而宜治以麻杏甘石汤。伤寒定例,凡各经病证误服他药以后,原病还在的,仍然可以投以正治之原方,所以103条,凡柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者复与小柴胡汤。那么就知道,麻杏甘石汤既是救温病误治之方,也是治温病初得之主方。

  【麻黄杏仁甘草石膏汤原方】麻黄四两去节,杏仁五十个去皮尖,甘草二两,石膏八两碎绵裹。上四味以水七升,先煮麻黄减二升去上沫,纳诸药煮取二升,去渣温服一升。

    方中之义,用麻黄协杏仁以定喘,伍以石膏以退热,热退其汗自止也。复加甘草者,取其甘缓之性,能调和麻黄、石膏,使其凉热之力溶和无间以相助成功,是以奏效甚捷也。

    这个方子是温病之汗出无大热者的方子,如果不汗出且热稍重得,用此方时,宜因证而变通,张老爷子的经验是:

    石膏的分量总为麻黄的10倍:麻:1钱、石膏1两,或者麻黄1.5钱、石膏1.5两。

  如果遇到有不出汗的,估计是麻黄量少而不致汗,服药后可以服西药阿斯匹林瓦许以助其汗。

  如果遇到热重的,石膏又可以多用。曾经治疗白喉证及烂喉痧证(烂喉痧证必兼温病、白喉证,亦多微兼外感),麻黄用一钱,石膏重至二两。喉证最忌麻黄,而能多用石膏以辅弼之,就不惟不忌,转能借麻黄之力立见奇功。


    至于肺病的起点,有因感受风温,风邪稽留肺中化热铄肺,有时肺中作痒,就会连连喘嗽者,宜投以此汤,清其久蕴之风邪,连服数剂其肺中不作痒,嗽喘自能减轻,再徐治以润肺清火利痰之剂,而肺病可除矣。

    麻杏甘石汤用处很广,凡是新受外感而喘嗽,以及头疼、齿疼、两腮肿疼,其病因由于外感风热者的,都可以用,只是方中药品饿分量,宜因证变通。





  这是,张锡纯老关于温病和麻杏甘石汤的论述。可以看出,关于伤寒论的一大疑点:为什么伤寒论给出温病的提纲,而没有治方?也由此引发争论:伤寒论治不治温病?也因此产生了后世的温病学派。关于这个方子,我用过一次,那是给女儿治疗感冒,反正是喝了麻黄汤退烧,半日许又烧,服桂枝汤(误治),严重。不敢再治,延请老中医,说我将孩子正气治没了,需要扶正,投以人参败毒散,服后再剧。大概已经3天了,老婆严令立即送医院。我是不死心,就按照张老爷子这段论述,果断投以麻杏甘石汤,并以半小时退烧为条件,不退烧立即送医院,以后再也不看中医书。结果真是长脸,半小时老婆随时观察的体温表渐渐下降。我就是,把孩子治成了温病。这个方子虽然简单,用途太广,尤其现在孩子感冒,治的不及时或者方法不对路,很快就成了麻杏甘石汤证。下面是老人家的医案。



    说是,有一个人叫做林××,差不多快50岁了,受了风温,虽然经过医治好了,但是因为肺中余热未清,导致肺阴铄耗,酿成肺病,屡经医治无效。脉是一息五至,浮沉有力,自言喉连肺际,若觉痒则咳嗽顿发,严重时连嗽数十声,周身汗出,必吐出若干稠痰,咳嗽才能止住。一问,说心中常觉发热,大便很干燥,四五日一行。考虑他的肺际作痒,即顿发咳嗽者,一定是他从前病的时候,风邪由皮毛袭入肺中者,到现在没有尽除。肺中风热相助为虐,应该用以麻黄祛其风,石膏清其热,就开了麻杏甘石汤方:麻黄用钱半,生石膏用两半,杏仁三钱,甘草二钱,煎服一剂,咳嗽顿愈。诊其脉仍有力,又开了善后之方,用生山药一两,北沙参天花粉、天冬各五钱,川贝、射干苏子、甘草各二钱,嘱其多服数剂,肺病可从此除根。过了一段时间,林××又求诊视,说先生去后,我服所开善后方,肺痒咳嗽仍然反复,遂仍服第一次方,至今已连服十剂,心中热已退,分毫不觉药凉,肺痒咳嗽皆愈,且饮食增加,大便亦不甚干燥。听他这么说,实在出乎老爷子意料之外。再诊脉已经不数,仍似有力,就将方中麻黄改用一钱,石膏改用一两,杏仁改用二钱,又加生怀山药六钱,续服,若服之稍觉凉时,即速停止,后连服七八剂似稍觉凉,遂停服,肺病从此竟愈。

   治肺劳投以麻黄杏仁甘草石膏汤,且用至二十余剂,竟将肺劳治愈,未免令阅者生疑,然此中固有精细之理由。肺病所以难愈,是因为医生只治目前所现之证,而不深究其病因。比如此证,原以外感受风成肺劳,且其肺中作痒,犹有风邪存留肺中,且为日既久则为锢闭难出之风邪,非麻黄不能开发其锢闭之深,惟其性偏于热,于肺中蕴有实热者不宜,而重用生石膏以辅弼之,既可解麻黄之热,更可清肺中久蕴之热,以治肺热有风劳嗽者,原为正治之方,故服之立时见功。至于此药,必久服始能拔除病根,且久服麻黄、石膏而无流弊者,此中又有理由在,深入久锢之风邪,非屡次发之不能透,而伍以多量之石膏以为之反佐,俾麻黄之力惟旋转于肺脏之中,不至直达于表而为汗,此麻黄久服无弊之原因也。至石膏性虽寒凉,然其质重气轻,煎入汤剂毫无汁浆(无汁浆即是无质),其轻而且凉之气,尽随麻黄发表之力外出,不复留中而伤脾胃,此石膏久服无弊之原因也。所遇之证,非如此治法不愈,用药即不得不如此也。



    这样的服法,恐怕现在人想都不敢想,一是人云亦云畏惧麻黄之热石膏之凉,二是看不准病,心中茫然无数。

    学好麻杏甘石汤,治疗咳喘不用慌!

----------- 本帖最后由 不懂就问 于 2012/11/14 17:41 编辑 www.lindalemus.com/kuaiji/

                                                             小儿遗尿

彭宪章医案:张某某,男,8岁,1976年7月22日初诊。家属代诉:患儿夜间遗尿已4年余。近4年多以来,每夜必遗尿l一2次,经常咳嗽,口渴,大便正常,小便微黄。诊查:舌苔黄而微白,脉数,右脉偏大。根据咳喘、口渴、舌苔黄白、右脉偏大而数,乃肺热郁结之遗尿。由于肺热郁结,肺气宣降失常,使肺气无权,因而影响肾水不摄,膀胱的开合失司所致。宜治以宣肺清热之法。拟麻杏石甘汤

麻黄6克杏仁9克生石膏18克甘草3克水煎服,2剂。

7月25日二诊:服上方后,昨晚未遗尿,胃纳减少,余症同前。

原方加山药6克,谷芽6克。二剂。7月28日三诊:近三夜已未遗尿,咳嗽与口渴减轻,食量增加,二便正常,舌苔薄白,脉略数,右脉已无大象。原方再进两剂以清肺之余热。以后随访,得知患儿自服前方后,遗尿症己痊愈,未见复发(新医药学杂志1997)

按语:本案遗尿缘于肺热,其辨证眼目是遗尿伴有咳喘、口渴、苔黄、脉数。《素问•经脉别论》云:肺“通调水道,下输膀胱。”肺治节着水液的运行,若肺热蛮盛,宣降失常,则水液运行紊乱,加之小儿肾气不充,固摄不足,更使膀胱开台失司,则致遗尿频频,治当清泄肺热为法,疏麻杏甘膏汤,候肺热清,则气宣降,水道固,而遗尿自愈。此案辨证准确,用药不疑,故虽不用塞泉之法而泉自缩也。


-----------                    水肿
   博叔明医案:李某某,男,35岁。主诉:患水肿已三个月。开始因感冒风寒,咳嗽气喘,骨节痛,恶风寒,小便减少,逐渐全身浮肿。现仍恶风,口渴,尿少,全身骨节痛,难于转侧,胸满气急,汗多,经常湿透衣食。检查:体温38℃,呼吸40次/分,苔白,脉浮缓。呈慢性病容,全身浮肿,渍渍有汗,肾区无叩击痛,心律齐、无杂音,肺部有湿性罗音。此病先喘后肿,责当在肺,今医不宣肺,徒知投利尿之品,于事当无济。……法当开腠理,导水速行。遂用麻杏甘石汤合越婢汤去、枣加姜皮与服。
   麻黄15克,杏仁15克.甘草6克,石膏24克,生姜皮9克,3剂。
   服药后汗出更多,小便亦多。第二日汗减少,小便仍通利。体温36.8℃,呼吸正常,肿胀全消,喘平汗止,罗音消失,能下床慢行。惟全身乏力,消瘦。遂处以调和脾胃,增进饮食之品,又半月而安。(辽宁中医杂志1979;(6);22)
   按语:本案水肿由外感引发,先喘后肿,又小便不利而汗多,乃肺不能通调水道,膀胱气化不利,水无出路,反从汗孔逼出,此水肿兼见“汗出而喘无大热者”,必用麻杏甘膏汤宣通肺气,开发腠理,俟肺腠一宣,则水道自通,而小水自行。此“提壶揭盖”之法也。
-----------麻闭危证
   陈玉铭医案:陈某某,男,7岁,1959年11月1日就诊。发热咳喘已六天,前天在保健站诊为“麻疹”初期,服药后汗出很多,早晨面部即现红点。嗣因不慎受凉,致疹点忽隐不见,恶寒发抖,气喘,烦躁不安,热甚渴饮,谵语神昏,面及胸部疹点宛若蚤斑,疹色紫暗不泽,喘促鼻煽,颧赤、口干,舌质红,苔薄白燥而不润,唇绀,呛咳声嘶,喉有痰声。按之身热肢厥,体温4l℃。此是正虚邪实,热毒内闭。急宜扶正法邪,清泄热毒。处方:
   麻黄4.5克,杏仁9克,生石膏18克,甘草4.5克,苇茎15克,玄参15克,生地15克,一日一剂,匀四次分服。
   次日复诊:喘逆已平,疹点渐现,色赤红活,以原方去杏仁,加银花连翘各6克。服后疹透脚底,病得转危为安,渐次痊愈。(福建中医药1965‘42);38)
   按语:麻疹闭证,见证不一。麻杏甘石汤适用于麻毒闭肺,正盛邪实者。其辨证要点是:持续高热,胸高气促,咳喘痰稠,鼻翼煽动,甚则面唇及肢端发维,口干而渴,舌红,苔白或黄,指纹青紫,脉多浮数有力。
-----------风热牙疳(急性牙髓炎)
   严学群医案:徐某某,男,34岁,1988年5月20日初诊。牙服肿痛,伴恶寒发热,口渴。在厂医务室用青霉素等消炎止痛药3天未效,要求中药治疗。脉浮数,舌质红,苔薄黄而干。余试意用麻杏石甘汤加薄荷,宣郁法风,清热解肌消肿,服2剂病愈。
   (江苏中医19N;<2),30)
   按语:本案牙疳,为阳明郁热与风寒之邪相博,循经上客所致。初期红肿疼痛,发热或寒热交作,宜解表宣散郁热,麻杏甘石汤具有发散阳明、太阳郁热之功、又加薄荷辛凉透散,以增消肿止痛之效。
-----------痧疹不透
   陈玉铭医案:张某某,男,19岁,1962年12月13日就诊。患者因发热四天,经当地保健站诊为烂喉痧。现症:咽喉红肿,自项至胸而至背及腹部皆现红色疹子,惟不透下肢。咳嗽,气喘,脉数,舌赤如杨梅,颈部淋巴结明显肿胀。按此病以痧疹为主症,咽喉红肿乃次要症侯,宜宣解痧毒使疹透发,则病可解。拟仿丁甘仁治疗疫痧
   不透之法,用麻杏甘石汤。处方:
   麻黄3克,杏仁6克,生石膏12克,桔梗马勃各3克。
   药后汗出,疹透脚底,气喘消失,咽喉红肿消退,病亦减轻以银翘散以善其后。
   (福建中医药l965;(2):38)
按语;本案先思烂喉痧,疹后至发不透,现咳嗽、气喘,咽喉肿痛,舌红,脉数,乃郁热在肺之征明矣。肺气郁闭,荣卫不畅,至痧疹不透,治疗“先须解表透达为宜,即或宜兼清散,总以散字为重,所谓火郁发之也”(《吴医汇讲》)。故以本方清散肺热,使邪从肌表而散,郁开热除,则痧疹自透。
-----------脱肛
   刘洪钧医案:翟某,女,24岁,1989年9月4日初诊。患者因分娩后继发脱肛已一年多,合并有内,经常肛脱痔垂,肛门肿痛。服过中西药均无效。来诊见:口渴低热,胸闷不适,舌质红,苔薄白,脉浮滑而数。处方:
   麻黄6克,杏仁10克,石膏.30克(先煎),甘草10克,升麻黄芩黄柏各10克,水煎后,—半药液刚内服,一半药液乘热熏洗,坐浴15分钟,1日2次。
   服用3剂,红肿消退,肛门末见脱出。一年后随访,未再发作。(黑龙江中医药1993)
   按语:肺与大肠相表里,肺热下移大肠则致肛肿痔痛,直肠下治但宣散肺热,下病治上可也。
-----------麻闭危证
   陈玉铭医案:陈某某,男,7岁,1959年11月1日就诊。发热咳喘已六天,前天在保健站诊为“麻疹”初期,服药后汗出很多,早晨面部即现红点。嗣因不慎受凉,致疹点忽隐不见,恶寒发抖,气喘,烦躁不安,热甚渴饮,谵语神昏,面及胸部疹点宛若蚤斑,疹色紫暗不泽,喘促鼻煽,颧赤、口干,舌质红,苔薄白燥而不润,唇绀,呛咳声嘶,喉有痰声。按之身热肢厥,体温4l℃。此是正虚邪实,热毒内闭。急宜扶正法邪,清泄热毒。处方:
   麻黄4.5克,杏仁9克,生石膏18克,甘草4.5克,苇茎15克,玄参15克,生地15克,一日一剂,匀四次分服。
   次日复诊:喘逆已平,疹点渐现,色赤红活,以原方去杏仁,加银花、连翘各6克。服后疹透脚底,病得转危为安,渐次痊愈。(福建中医药1965‘42);38)
按语:麻疹闭证,见证不一。麻杏甘石汤适用于麻毒闭肺,正盛邪实者。其辨证要点是:持续高热,胸高气促,咳喘痰稠,鼻翼煽动,甚则面唇及肢端发维,口干而渴,舌红,苔白或黄,指纹青紫,脉多浮数有力。
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