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初学教室:转《方剂学案例分析》PDF版,请大家看看。

转《方剂学案例分析》PDF版,请大家看看。
-----------文件大传不上去。

-----------方剂学案例分析
欧阳思清  管华全  刘华东  主编

-----------第一章  解表剂

感冒占表证绝大部分,本章方剂主要治感冒(燥邪外感在治燥剂中讲述),或以感冒为主、兼有它邪的疾病,如外寒内饮,用小青龙汤、风寒兼外湿的九味羌活汤等(外湿兼风寒的羌活胜湿汤、内湿兼风寒的藿香正气散在祛湿剂中);或表证入里化热,用银翘散麻杏石甘汤柴葛解肌汤等;或虚人外感;或外感致麻疹不透,用升麻葛根汤。
本章方剂的基本配伍用药规律如下:
(1)治疗实证感冒时——实证感冒有风邪、风寒、风寒兼外湿、风热、风寒兼内湿(阴暑证)、燥邪等多种,多数时候治疗是有明显差别的。后两种分别见祛湿剂、治燥剂中。其他如下:
风邪感冒:又名太阳中风证、风寒表虚证。因风性疏泄,汗出已明显,故不宜一味地发散,以致进一步耗伤营阴,而应以剂量均衡的“桂——芍”配合以调和营卫。
风寒感冒:又名太阳伤寒证、风寒表实证。恶寒甚者选发散性较强的“生麻黄——桂枝”配合(麻、桂单用时发汗力很一般),或其他辛温解表药加大剂量也可以。恶寒甚却发烧不高者,须警惕外寒直中入肾,必加附子,常配细辛。还应根据恶寒发热以外的症状,选择相应兼有功效的药物。如,呕恶者重用生,或紫苏、香薷、藿香等均为两擅其功;脘闷不欲食者加紫苏;头痛明显有所偏重者选羌活、藁本等相应的归经药(柴胡虽是风热感冒药,但若风寒证而头两侧痛更明显,仍需选择)等等,兹不一一赘述。
风寒兼内饮:温肺化饮的“姜——辛”药对与辛温解表并举,但如此辛温复辛温,娇脏恐难承受,故仲景稍加芍药五味子佐制之。
风寒兼外湿:外湿若在关节,既祛风湿又发散力强的羌活自当为首选,其他兼可祛湿的蔓荆子、藁本、细辛、防风白芷等均可为其辅助。其他治疗与单纯的风寒感冒同。此为风湿初入,如此治疗已可速愈,关键在于不可拖延。与普通感冒不同,普通感冒可以拖一拖或可自愈,而此证一拖,感冒虽可以好,关节炎却保留了下来,变成极为棘手的疾病,所以感冒后关节酸胀的(上下肌肉却不酸)要引起高度重视。若外湿在肌肉中,恶寒较重者仍以发散为主,兼以渗利水湿;仅微恶寒者则应以渗利为主,甚至可以不配合发散。
风热感冒:多数恶寒并不重,增衣稍多还反欲去之(去之却又不免喷嚏连连)。关键在目、咽症状之轻重及有无,决定了牛蒡子薄荷、黄菊花等利咽、明目之属的主次。少数可恶寒重,则为风热重证、郁遏太甚,反宜略加辛温解表药,此时并不忌其助火,亦并不限于荆、防二味。
感冒不拘何种,鼻塞、鼻痒、流清涕或浊涕(燥邪外感只流清涕)、头背或周身酸痛、咳嗽(或咳痰)、不欲食、呕恶、腹泻等症状均有可能伴兼,此时并无辛温、辛凉这些药证对应的禁忌。凡是鼻塞明显的,均可加白芷、细辛、苍耳子等;前额痛为主者均可加白芷(巅顶者加藁本,头痛连齿者加细辛);肌肉酸痛明显的加桂枝;咳者加杏仁桔梗;痰易咯出者加陈皮,少量而黏者加桔梗;不欲食或呕恶者加生姜;腹泻者加葛根、香薷。
感冒轻、症状少、难辨属何证者,多喝开水、多着衣、远凉水、慎洗浴、保持微饿、饮食清淡、适当休息,必迅速自愈。坚持索药者,予少量辛温药,或辛温、辛凉药各半,均可。
(2)治疗虚证感冒时——多为原有气血阴阳某一两种虚证,复得以上各表证之一种。凡虚之人,服辛散药均不可急重。其他可按实证感冒思路,同时配伍对应的少量的补益药。气虚者生晒参、党参、炙黄芪均可,白术不宜。血虚者当归(或血虚暂不处理),胶、地、芍均不宜。阴虚者宜玉竹麦冬、石解不宜。阳虚者,诸补阳药不忌。有是证,用是药,此时少量使用补药,无“闭门留寇”之虑,反因扶正而能助祛邪(以上不宜者应切记)。

-----------1  麻黄汤
【组成】 生麻黄12g  桂枝9g  杏仁(碎)10g  炙甘草6g  
【主治】 外感风寒表实证。头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶寒,无汗而喘。
【病案】 丁甘仁先生逝世之一年,若华之母于六月二十三日亲至小西门外观看房屋。迨回家,已入暮。曰:今夜我不能亲视举炊,急欲睡矣。遂盖被卧,恶寒甚,覆以重衾亦不温。口角生疮,面目红,又似热证。腹中和,脉息浮紧有力。温覆已久,汗仍不出,身仍无热。(请自己先辨证并开出一方,不要急着看作者的诊治和本书的分析,以后病案均应循此。这样会比较难、比较累,很难坚持,但一定要坚持下去,否则难有收获。切记!)天时炎暑,但予:麻黄二钱、桂枝三钱、杏仁三钱、甘草一钱。服后,温覆一时,不动声色。再作一剂,麻桂均改为三钱,仍不效。更予一剂,如是续作续投,计天明至中午,连进四剂,了无影响。计无所出,乃请章生次公来商。次公按脉察证,曰:先生胆量,何其小也?当予麻桂各五钱,甘杏如前。服后,果不满半小时,热作,汗大出,臭气及于房外,二房东来视,掩鼻而立。人立房外内望,见病者被面腾出热气。于是太阳病罢,随转属阳明,口干渴,脉洪大,而烦躁。乃以调胃承气下之。嗣后病证反复,调理月余方愈。周身皮肉多作紫黑色,历久乃退。  (摘自《经方实验录》)
【分析】 此病起病时轻描淡写,只是说看房子有点累想早点睡,躺下后很快就寒甚而难解,且口角生疮,满面通红。其实这是不可能的!恶寒如此之甚,郁遏发热亦甚,为风寒重证,不可能初起毫无端倪,必是该患者怕家人担心,常有报喜不报忧之性格。至病要大发,难以挺住之时,才说不想做饭了,要躺一躺。说这么多,只是为了大家不要误以为风寒重证可以如此起病。否则就不是一个普通的感冒了,而是一个急性传染病才有可能进展如此之速。
因在盛夏酷热季节,本以为再多盖厚被,汗出来白然就好了,谁知汗竟出不来,可见此次风寒之重。更见“口角生疮,面目红”, 亦可见其表寒郁闭发热之甚。应该注意的是,风热重证也有恶寒明显的,甚至也可周身酸痛。但要恶寒与发热俱重,却只有风寒才能做到(风热热性疏散,难得积聚,故在表证阶段不易高烧)。当然,风寒兼湿时亦可如此,但此案未见头身沉重、关节酸楚等,自然无湿。且脉浮紧,断为风寒重证无疑。脉有力,体质尚可,为一纯实证,为后面大胆发汗打下了基础。本案有无可能入里化热已显,而成“寒包火”的大青龙汤证呢?因舌不红,苔、小便不黄,脉不数,心不躁烦,故知郁热只在肌表也。感冒时,高烧至唇周起泡的程度并不少见。
既为较典型的外感风寒表实证,怎么办?仲景的麻黄汤正为此设。现代虽有“夏月之用香薷,如冬月之用麻黄”的因时用药思想,其实从单药而言,香薷发汗之力并不弱于麻黄,因其能芳化夏月之湿,故多用之。对于表实无虚之证,麻黄汤尽可放心使用,何况是风寒重证(当然也可选择香薷饮,方不重要,重在法)。其实就是轻、中度风寒,笔者也常用生麻黄,只不过药量限在5~8g而已。
曹氏也的确选了麻黄汤原方。考虑盛夏,量用得相当小,且麻:桂比例倒过来成了2:3 (仲景麻黄可是用了三两,虽分为三服,每一服也达一两,即约15g)。结果病重药轻,数剂无功。其学生章次公,时年约24 岁,锐意风行。有其证用其药,断然用五钱(15g),效如桴鼓。当然,其人无喘,杏仁是否需保留,稍存疑问,用之自也无碍。得效后,汗气极热臭,不同常人。此必该人肌肤中另有秽气积存。后观其“周身皮肉多作紫黑色”,是其验也!此次秽气逐去甚多,免他日郁作怪病,因祸得福,亦未可知。
毕竟是盛夏,用温药稍重,仍不免略转阳明。前已云“腹中和”,现仍和,非阳明腑证,属阳明经证,以调胃承气汤以泻代清可也(用白虎汤似更佳,请详见清热剂)。此次起病较重,且夹浊气又多,故调理月余方愈,可以理解。此案始则量轻,继则量重,始之轻不为过也。病之愈重愈急,医者若无十分把握,不可惊慌失措,骤下重剂。若寒热虚实真假莫辨时,尤宜审慎,先试一轻剂紧紧守观,虽错亦有挽救之时。医生越做越胆小,既是对病人负责,也是对自己负责。医者乃负性命之托,虽功有九成,难受一败之重,不可不慎也。

-----------2  桂枝汤
【组成】 桂枝10g  炒白芍10g  炙甘草6g  生姜10g  大枣(掰)6 枚
【主治】 风邪表证。头痛发热,微恶风寒,脉浮弱,自汗出,鼻鸣干呕。或其他营卫不和之证。
【病案】 湖北人叶君,大暑之夜,游大世界屋顶花园,披襟当风,兼进冷饮。当时甚为愉快,觉南面王不易也。顷之,觉恶寒,头痛,急急回家,伏枕而睡。适有友人来访,乃强起坐中庭,相与周旋。夜阑客去,背益寒,头痛更甚,自作紫苏、生姜服之,得微汗,但不解。次早乞诊,病者被扶至楼下,即急呼闭户,且吐绿色痰浊甚多,盖系冰饮酿成也,两手臂出汗,抚之潮。随疏方:桂枝四钱、白芍三钱、甘草钱半、生姜五片、大枣七枚、浮萍三钱。加浮萍者,因其身无汗,头汗不多故也。次日,未请复诊。某夕,值于途,叶君拱手谢曰:前病承一诊而愈,先生之术,可谓神矣!  (摘自《经方实验录》)
【分析】 此案初看熟悉,为夏月乘凉饮冷致感冒,即阴暑证是也,藿香正气散主之。病人自服紫苏、生姜并不完全对症,故不效。再仔细看,又不然:“扶至楼下,即急呼闭户”,非仅恶寒,更为恶风也(恶风者,得微风则冷剧);又兼“两手臂出汗,抚之潮”。综合观之,汗出、恶风、外感病史三大要点俱齐,乃仲景所谓太阳中风证无疑。唯“吐绿色痰浊甚多”尚略存疑,作者解释“盖系冰饮酿成”,甚可从。水湿痰饮,异名同类,水湿可化痰饮,众所熟知。如此,自当用桂枝汤加减。仲景用此方证时,灵活加减本已甚多,如桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤等。皆因临床病情复杂多变,纯粹的太阳中风证甚少,故需灵活应对,本案亦然。
作者考虑“身无汗,头汗不多”,为太阳中风为主,兼中寒亦较明显,在原方基础上加强发表散寒之力,故加浮萍,竟“一诊而愈”。但痰浊却未处理,是否随表证而解了呢?从常识来看,痰浊不可能似水饮一般随汗而解,也不可能在肺中当天就消失殆尽且不再生成了。只有一种可能,太阳中风的主证消失确实迅速,让患者感到十分惊讶钦佩,后一两天还有点吐痰已不甚在意,亦不愿为此再去麻烦吃药了。适逢路途之中闲聊数句,感佩犹恐不及,又是友人,何必指出白璧微瑕?啰嗦如此,其意在于:① 病案资料不一定完全地反映事实,对可疑之处也需要有怀疑的精神。对怀疑没有把握时,可以暂存疑。通过以后再看大量其他病案相互印证。不要寄希望毕其功于一案一书。② 病中见痰浊较多时,还是应略配化痰药物,而且化痰一般不会妨碍其他的治法,直接的疗法总是比绕弯子的疗法要快一些。

-----------3  九味羌活汤
【组成】 羌活10g  防风6g  苍术6g  细辛(先)6g  川芎8g  白芷8g  生地黄8g  黄芩6g  甘草3g (原书无剂量)
【主治】 外感风寒湿邪,兼有里热证。恶寒发热,肌表无汗,头痛项强,四肢或关节酸楚疼痛,口苦微渴,舌苔白或微黄,脉浮。
【病案】 某男,56 岁,干部。1992 年10 月12 日初诊。患者6 年前在外出时淋了1 次雨后,感冒发热,愈后全身关节疼痛不减。经多方求医,病情时好时坏,若遇感冒、天气变化则症状加重。为了缓解疼痛症状,常服激素类药物。近因气候变化,症状又加重,不能上班,遂来诊。症见全身关节疼痛,但无畸形,右上肢腕关节肿胀,手指麻木,左下肢膝关节肿胀,但皮肤温度颜色正常。食欲欠佳,二便调,舌淡苔白,脉濡缓。抗“○”阳性,类风湿因子阴性,血沉89 mm /h。考虑为痹证,乃风寒湿邪侵袭经络,凝滞于关节,阻碍气血运行,不通则痛。日久正虚邪实之证,治宜疏风散寒、祛湿通络、活血止痛。药用九味羌活汤兼蒸(注:兼熏蒸):羌活15g,苍术10g,防风9g,细辛10g,川芎10g,白芷12g,生地10g,黄芩10g,甘草6g,熏蒸为隔日1 次,每次40 min。患者服上药15 剂、熏蒸5 次后,诸症大减。继服30 剂、全身熏蒸共12 次,基本痊愈。为巩固疗效,以上方为主做水丸2000g,每日3 次,每次10g,开水冲服。服药2月余,一切正常,随访4 年未复发。   (摘自《中医药临床杂志》)
【分析】 感冒愈后“全身关节疼痛不减”,可见当时感冒时已有明显全身关节痛,又为淋“雨”受寒引起,必是表证兼外湿侵入关节无疑了。此时表证以风寒为多,风热兼外湿者少见,故虽病案不全亦可分辨。原为九味羌活汤证,若施此方,必有速效,不至有6 年之苦。治不得法,表证去而湿存。关节之病,药味难进,若不得良医,虽反复求治,湿仍有隐着不去者。观其不仅像普通风湿关节炎一样易受天气影响,还易受感冒而加重,似表邪为湿所粘滞未能尽去也。痹为风、寒、湿、热、尪之何种?如何演变?有何兼夹?观其非游走性、非遇冷则痛剧、关节时冷、关节不红、无畸形、无腰膝酸软,排除风、寒、热、尪诸痹,故此为以湿为主之湿痹。气候变化多指降温(寒)或下雨(湿),又受诸感冒影响(风),故为湿而兼风、兼寒。迁延数年,关节肿胀,局部气血滞涩应已明显。膝关节肿胀时痛之人,活动必减少,情绪又必不佳,“食欲欠佳”在所难免,不必多考虑。舌淡苔白不腻,脉仅见濡缓,二便不粘滞,又非尪痹,知其风寒湿未犯内在诸脏腑,治愈大有可期。
本案中虽未见表证,作者仍用九味羌活汤原方。6 年关节顽疾能有此效,已属速愈。此方之中诸多解表药,恰亦均可用于痹证祛湿。“羌、防、辛、芷加川芎”的治痹思路为后世很多方中采用。故本方治痹其实有无表证均可用,有表证自然更适合。况且本案患者之痹还易被表证触发加重,与表证甚有渊源,用此方自无疑义。白璧亦不免微瑕,原方证中有“生地黄治少阴心热在内,黄芩治太阴肺热在胸”之言,而此案中并无热象,似宜去之。此案关节肿胀明显,单川芎10g似乎略轻,常有病案另加乳、没、延胡之属。侵及下半身关节,独活加之未为不可。其他湿痹之药如苡仁,通络之药如秦艽全蝎地龙等,均可选用。细辛乃极佳之通络药,有毒,一般用3~6g。此案用10g,在关节炎治疗中却为常见的剂量,关键在先煎40~60分钟以上可保无虞。作者配合使用熏蒸之法、并制丸缓服以渐去关节余邪等措施,均很值得效仿。关节之病虽非必用猛药,然除邪必求尽净,否则渐招外湿积聚,病必复又渐重,致反复难解。
据笔者体会,痹证查“抗‘○’、类风湿因子、血沉”等对中医辨证施治无任何影响。不仅如此,绝大多数西医检查都无法或不应该影响中医传统的辨证思路,甚至包括恶性肿瘤在内。笔者见过许多治疗癌症的病案,有用清燥救肺汤治愈“燥热犯肺”型肺癌的,有用五积散治愈“寒湿痰瘀互结型”盆腔恶性肿瘤的,并不因为西医查出肿瘤就“活血化瘀,软坚散结”。如果表面貌似中药治疗,实则却是西医思维,别说治愈了,是否会见一点效果都很可疑。所以传统中药要与传统辨证结合才能成为一把锋利的武器。它们相互间的磨合已达数千年,早已非常默契。中医几千年来没有西医检查,也代有名医,甚至出现华佗、扁、仲景这样的神医、医圣。所以,既然西医检查对中医证治无帮助,为节省篇幅,以后的病案中西医检查将会尽量删减,但绝对不会影响大家对相应方剂的学习。中医四痹既可见于风关,亦可见于类风关中,治疗时应以中医四痹分型为依据。不过,“类风关”多肢端小关节变形,通络药应加得重一些,活动受限亦更多见,笔者喜加用木瓜,以上仅供大家参考。

-----------4  小青龙汤
【组成】 生麻黄9g  炒白芍9g  细辛6g  干姜6g  炙甘草6g  桂枝9g  法半夏9g  北五味6g
【主治】 外寒内饮证。恶寒发热,无汗,胸闷喘咳,痰多而稀,舌苔白滑,脉浮者。
【病案】 陈某某,男,64岁,1999 年1 月6 日诊。有咳喘宿疾,近3 月来咳嗽喘闷痰多,且增大便秘结一症。大便1 周至十余日一行,尚需口服果导片导泻。近1 月来虽服果导片,亦不能便,常需灌肠或服泻下中药方可便出。屡经泻下后觉腹冷下坠,气短难续,而数日后又复便秘,患者深以为苦。刻诊:大便已6 日未行,腹胀纳差,时有嗳气,头晕气短,咳嗽阵作,痰多清稀,舌淡苔薄白,脉弦滑。辨证为寒饮内停,肺失宣肃,大肠传导失司。治以温肺化饮,肃肺通腑。予小青龙汤加味:麻黄、五味子、白芍各9g,桂枝、干姜、半夏各12g,细辛、炙甘草各6g,炙紫菀15g。每日l 剂,水煎服。服3 剂咳嗽减轻,大便畅通。继服3 剂咳嗽基本控制,饮食如常,大便保持每日1 次。嘱其服金匮肾气丸通宣理肺丸以巩固疗效(笔者注:药物组成有苏叶前胡、桔梗、苦杏仁、麻黄、甘草、陈皮、半夏、茯苓枳壳、黄芩,功可解表散寒,宣肺止嗽),并注意多食新鲜蔬菜。随访至1 月23 日便秘未再作。 (摘自《山西中医》)
【分析】 患者久有咳嗽喘闷痰多,后才见便秘一证,而且还挺严重。这两者有关联,还是完全独立的两个病呢?显然,前面的中医是按两个独立疾病去治疗的,用泻下剂专门通便。似乎有效,但屡治屡发,反而新增“腹冷下坠,气短难续”。这样下去可就麻烦了。一味地强行泄泻致伤脾胃阳气(大多数泻下药为寒凉)。患者不得不考虑换一个新的医生。西医治疗方法基本上已经标准化了,再去治还是按以前的方法,只得换一个中医,遂到该案作者处求治。作者判断这二者很可能是相关联的,因为肺与大肠相表里,肺病失于肃降很可能导致大肠腑气不畅。笔者在临床上也有这样的体会,感冒,尤其是风热感冒的病人,有一部分会出现感冒后大便明显不够通畅,虽然还不至于便秘。而且这种大便不畅无需特别处理,感冒一治好,大便随之就顺畅了。感冒者,肺卫受邪。看来肺与大肠的这一层关系是确确实实存在的。该案作者推测这二者有联系,但先不治便秘,而先治肺病,在此案中是可取的。因为本来肺病日久在先,若便秘为肺病所致,治肺就是真正的求本了。幸好该患者便秘才6天,而其平时常常“1 周至十余日一行”,应该还能撑个两三天,作者遂先以三剂治肺试探之。
治肺如何着手呢?该患者肺系症状有“咳嗽阵作,痰多清稀”,又“舌质淡、苔薄白,脉弦滑”,其中痰多清稀而胸闷不显,是小青龙汤应用的关键症状。若是胸闷明显,可能二陈汤就更合适了(后面祛痰剂中将学到)。至于“腹胀纳差,时有嗳气,头晕气短”,病案不详,可能是屡下误治致伤脾气的虚胀,更可能以前宿疾时就有一定程度了,现在错误泻下更加重了。“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”,土虚又常不能生金,故凡见长期反复咳痰者,多不免还有脾胃的因素。既然考虑便秘是肺失肃降直接导致的,治肺是当务之急。若从脾胃根上治起,用参苓白术散的“桔梗上浮兼保肺”的思路,要考虑到“虚证难补”,取效较慢,便秘恐怕等不及了。所以作者几乎是用小青龙汤原方治肺,加了一个止咳而不碍邪的紫菀。方证切合,故效果很快,尤其是大便畅通得更快,并未用一味泻下的药物。可见,若见秘而泻,用的好像是“中药”,思路却仍然是“头痛医头、脚痛医脚”,不符合中医辨证论治的精神;或辨证不精,轻则无效,重则害人。无论中医西医,勤奋学习是根本,更是责任。
该患者现症愈后,作者用治疗思路与小青龙汤很相似的通宣理肺丸,一方面考虑患者服丸剂较汤剂方便,另一方面是因为小青龙汤还未有成药销售,治法相近者可以代之。有学生跟某老抄方,老前辈说:“看看,这就是用的××方。”学生一看却不是。其实这位老前辈已经吃透了这个方,他用的是这首方的治疗思路。学方剂时,学方中所寓之法比记方剂本身更为重要,而不可拘泥于方中药物。如地龙若仅取其通络,则可用全蝎代之,药虽已变,法并未变。至于作者用金匮肾气丸扶正固本以善后,笔者持保留意见。气虚固然存在,却并无肾气虚表现。腹冷下坠,正是误泻伤脾、脾阳不足、中气下陷的表现,可以考虑用参苓白术散补中益气汤加减,自制丸剂调理。无制丸服务的地区,加减调整药物后,可采取两日一剂或三日一剂煎汤,如此调理一月。此患者必有虚,扶正善后应是必然措施,否则极易复发,切记。

-----------5  止嗽散
【组成】 桔梗9g  荆芥9g  炙紫苑9g  炙百部9g  白前9g  生甘草3g  陈皮6g
【主治】 风邪犯肺证。咳嗽咽痒,咯痰不爽,或微有恶风发热,舌苔薄白,脉浮缓。
【病案】 胡某,女,5 岁。咳嗽阵作5 天。咳甚痰鸣,伴流涕、低热,口微渴。舌质红,苔薄黄,脉浮数。经口服阿莫西林胶囊、小儿速效感冒冲剂、急支糖浆等药效果不显。脉搏100 次/分,肺中闻及少许痰鸣音。西医经各项检查诊断为急性支气管炎。中医诊断为外感咳嗽(风热咳嗽)。处方:荆芥、贝母、白前、薄荷、瓜蒌各8g,紫菀、百部、陈皮各10g,桔梗、甘草各6g。3 剂,水煎服。服药l 剂后咳嗽减轻,3 剂痊愈。 (摘自《陕西中医》)
【分析】 患儿咳嗽、流涕、发烧才5 天,当地没有发生流行病,判断感冒是没有问题了。作为仅5 岁的孩子,仅有模糊判断能力,口仅“微渴”,是不是真的有口渴暂不考虑。当时详情不明,不知何种感冒。经中、西药治疗乏效后,当前当辨为何证?发烧很低,感冒转为纯里热证可以排除。而所有类型感冒均可能低烧。心率100 次/分,对于5 岁小儿而言算不上脉数。脉浮进一步加强了表证仍在的可能。痰的有无、多少均不是鉴别各型感冒的依据。“舌质红,苔薄黄”,又未提及出汗,苔也不腻,能排除太阳中风证、风寒兼内湿或外湿等。未再提及口渴,鼻、咽、大便干未知,但绝非干咳(明显痰鸣音),若再结合季节,燥邪感冒也应该是可以排除的。从目前仅有的资料来看,余下可能的风寒或风热表证均有可能,且已部分入里化热(单纯的表证是不可能舌红的)。表证应占主要因素,因为体温不高,也没说痰黄、小便黄、口渴很明显等里热证据。从该案作者作出的中医诊断看,咳嗽不但肯定还有,而且还是最突出的表现,感冒常见的恶寒、发热、头痛、鼻塞等反而不明显,故表邪确亦不重。
治疗以咳嗽为主症、恶寒发热不显的感冒,教材上有两个方:止嗽散和桑菊饮。前者适于寒热病性不显的,后者适于风热的。在本案风寒、风热无法确定的情况下,选止嗽散较为合适。可否原方照录呢?本案还有一个因素,有入里化热的征兆。对于表证兼入里化热,仲景有两方:大青龙汤、麻杏石甘汤。教材上还有两方表里同病:银翘散、防风通圣散。上述几方对于表证兼里热都是表里双解,并不顾忌寒凉的清里热药会否妨碍表邪发散的问题。这时候解表药应该如何选择呢?笔者认为,原来到底由何种表证转化而来不必追究了,可选辛凉解表药,毕竟不会助里热。辛温解表药也可选,但清里热就要选择专门的寒凉清热药,而不是药性偏于寒凉就可以了的。或者用非常平和的辛温解表药,如荆芥、防风、紫苏等也行。
此案可以考虑的治疗思路是,以不碍邪的止咳药为主,配伍较平和的解表药和凉性的化痰药(里热表现就一个舌红,故凉性的化痰药就兼能对付了)。用止嗽散加减比较接近。作者正是以止嗽散为基础,加了一味辛凉的薄荷以助荆芥、白前解表,凉性的贝母、瓜蒌以助白前、桔梗、陈皮清热化痰。全方用了两个不碍邪的专业止咳药一一紫菀、百部,且贝母、白前、桔梗、陈皮、甘草等均兼止咳作用,明显是以止咳为首要考虑的。全方思路清晰,轻重分明,效果非常迅速,改变了中医“慢郎中”的印象。中医疗效迅速,甚至明显优于西医疗法的例子甚多,随着大家看名医经验集多了,这种印象会越来越深的。
6  桑菊饮
【组成】 桑叶10g  黄菊花5g  杏仁6g  连翘5g  薄荷(后)5g  桔梗6g  生甘草3g  芦根20g
【主治】 风温初起。咳为主症,身热不甚,口微渴,脉浮数。
【病案】 罗某,男,36 岁。2004 年7 月5 日诊。因咽痒咳嗽反复发作3 个月,加重5 天伴胸痛不适前来就诊。3个月前因饮酒后复感外邪,出现咽痒干咳,有时能咯出少许白痰。曾先后予西药咳必清、中药止咳化痰治疗,反复未愈。5 天前因吸烟饮酒后咳嗽加重,出现咽痛作痒,因痒致咳,有时呈阵发性呛咳。干咳少痰,咯痰不爽,昼夜均作,夜间更剧,咳甚时面红目赤,目胀,甚至呕恶,咳时牵扯左胸疼痛不适。无胸闷气逼,饮食正常,大便偏干,小便通利。舌偏红、苔薄黄、少津,脉浮数。西医诊断为喉源性咳嗽。中医证属风热侵犯咽喉,肺气郁闭,失于宣降。治拟疏风散热,清热利咽,宣肺止咳。药用:桑叶10g,杭菊花12g,桔梗6g,前胡、连翘各10g,芦根15g,牛蒡子10g,蝉蜕、薄荷各6g,瓜蒌皮、枇杷叶各10g,生甘草6g。上方3 剂后,咽痒干咳明显好转。再服5 剂后,患者诸症消失而痊愈,随访半年未再复发。   (摘自《辽宁中医药大学学报》)
【分析】 患者有明显感受外邪病史,继而遗留了以咽痒致咳为主的疾病,本次饮酒后正气不坚,致再次触发。虽“干咳少痰,咯痰不爽”,但显然不是燥邪所致,因发生在湿润的春季4月份。有不少疾病的症状在夜间加重,可能与人体在夜间阳气渐衰,抗邪能力下降有关。“咳甚时面红目赤,目胀,甚至呕恶,咳时可牵至左侧胸部疼痛不适”,这是咳得厉害时的常见表现。若气血不足的人,不是咳得整个面红,而是咳得上眼睑或整个眼球发红。胸痛有时为咳得两侧一起痛,总之只是说明咳之剧烈。这时候呕恶感也是可见的,有的医家讲是因为肺经“还循胃口”有关,肺气咳逆牵动了胃气上逆。“无胸闷气逼,饮食正常,小便通利”,表示内在脏腑尚安,邪应仍然在表。大便偏干示略有不畅,任何肺失宣肃者均可能发生(小青龙汤案中已有述及),不一定是火热伤津或阴血精亏。舌仅“偏”红,并不一定真的红,对酒客而言就更不考虑了。从“苔薄黄少津,脉浮数”可以判断是风热。其他感冒若入里化热或兼里热,也会苔黄,而本案舌红不显,小便、痰俱不黄,故可排除入里化热。舌面少津,又干咳少痰、咯痰不爽,故津伤是存在的,可能为风热致咳日久所致。由此可判断本案为风热轻证(不发烧,亦不恶寒,仅咽痒脉浮),其中以咳嗽为主症,略兼津伤。
既是风热轻证以咳嗽为主,显然用桑菊饮正合适,对津伤可略加不碍邪的养阴生津药,如玉竹。虽然方中芦根、桑叶本可润燥生津,但若来诊这两天有痰,且咯出不爽的话,仅这两个药无助于润滑气道使痰咯出。因咳甚剧,除方中桑、桔、杏、草以外,最好再加一两味不碍邪的专业止咳药,或加重方中桔、杏用量亦可。咽被咳痛,虽不是肿痛,加点利咽药也是可以的。不宜通过加重方中薄荷来利咽,因风热很轻,薄荷发散力却有点偏峻,可以用牛蒡子、蝉蜕等。痰甚少,桔梗本可以祛痰,可不再加其他祛痰药。
作者以桑菊饮去杏仁,虑其小毒?不过此药常规剂量两个星期内都是绝对安全的。加了凉性的前胡、枇杷叶加强止咳降逆作用,并与瓜蒌壳化痰。牛蒡子、蝉蜕利咽止痛,前者还兼润大肠治大便偏干。全方思路清晰,一目了然。3 个月的顽疾,中药数剂奏功,不可谓不捷。笔者还是觉得可以加一点不碍邪的玉竹或南沙参,仅供大家参考。
有人或问,风热很轻,何咳之剧?从临床来看,咳之轻重、有无,与外邪轻重并无直接关系,各型感冒均是如此。若要强行解释,只能说与个人体质有关吧。同样的天气骤变致多人感冒,有的表现为风寒,有的风热,有的风寒兼外湿,有的干脆以风邪为主,应该说,是体质不同造成的。将来学十枣汤症,水饮流溢,症状极其复杂多变,单个病人不可能全有,但病机治法相同,都应该是这个道理。

-----------7  银翘散
【组成】 连翘15g  银花15g  桔梗6g  薄荷(后)6g  竹叶4g  生甘草5g  荆芥穗4g  淡豆豉5g  牛蒡子8g  芦根30g
【主治】 风热感冒重证或温病初起。发热无汗,或有汗不畅,微恶风寒,头痛口渴,咳嗽咽痛,舌尖红,苔薄白或微黄,脉浮数。
【病案】 汤某,男,12 岁,10 月6 日初诊。半日前突感发冷,发热,头痛,体痛,小腿肌痛,有少许汗,口渴,食欲不振,二便正常,面色潮红,眼结膜充血,苔薄白,脉浮数,体温39℃。血清镜检:钩端螺旋体阳性。中医诊断:伏暑型卫分重证。治当辛凉透邪解毒,予银翘散:银花17.5g、连翘17.5g、薄荷10.5g、竹叶10.5g、桔梗10.5g、生甘草7g、淡豆豉10.5g、牛著子10.5g、荆芥穗7g、苇根35g。一剂后,发热、头痛减轻,食欲增进,余症消退,苔薄白,脉数,体温7.2℃。再予竹叶石膏汤以清热生津,益气和胃:竹叶10.5g、生石膏14g、麦冬10.5g、姜半夏10.5g、炙草10.5g、生大米17.5g、党参10.5g。又一剂,脉静身和,体温37℃。  (摘自《米伯让先生医案》)
【分析】 患者有汗少许,但脉非浮缓,非恶风甚,排除太阳中风证汗出,苔非滑腻,排除水饮汗出。若此前并不出汗,感冒致出汗就只有风热了。“突感发冷,发热,头痛”说明了是感冒。又“脉浮数”,至此判断为风热感冒已无疑了。风热可有汗可无汗,可渴可不渴,苔可薄白可薄黄,要注意这些都不是判断风热的关键点。此案苔薄白反能肯定风热尚未入里化热,若薄黄则须舌不红、小便不黄才能下此结论。“体痛”,凡表邪较重、壅遏肌表经络者皆可发生。“小腿肌痛”、“眼结膜充血”为钩端螺旋体病常见症状。胃“食欲不振”是感冒常有的,估计与肺胃直接有经脉相连有关。“面色潮红”可能为高热所致(注意高热不等于里热证,高热只是个症状,任何表证重者都可以发生),幸能出小许汗,不是里热遏伏的危险病情。
从纯中医辨证而言,本案算是很典型的外感风热重证了(高烧、体痛示较重)。“小腿肌痛”从中医角度,其病机可与“体痛”相同,外邪壅遏肌肤,不通则痛。“眼结膜充血”为肝经风热常见表现,仍是风热,只不过治疗时需加一点明目药物即可,所以不必考虑其有钩端螺旋体。
一般而言,传统中药功效的总结与描述,所用词语乃是针对中医思维中的病机概念。如,发现麻黄“宣肺平喘”功效是因为它能处理中医眼中的“肺气失宣”证。所以,在中医辨证思维指导下去选中药,才能够比较好的重复前人的疗效经验。有些中医习惯上公认的病机概括(即“辨证”)也有可能与真正病机不符,还是应该按历来形成的药、证对应的思路去选药。这就好比某人喜欢吃草莓,我们中医历来推断其病机可能是此人天生口味偏好草莓,来做客时即以草莓招待之,客人果然高兴,用药目的良好达成。而有人用中医思路辨了证后,却用现代药理研究结果去开“中药”,看似科学,反而可能无效。比如另一人用几可乱真的、模仿天然草莓口味的饮料去招待这个客人,客人却不真的高兴。问题在哪里?这就是用中医思维辨证却用西医思维开药的尴尬。虽然这次中医病机概括不幸错了:喜吃草莓的真相是,这人极爱着的一个人以前经常采草莓,睹物思人。可按历来习惯开药后,效果却对了。某味中药正是因为治好了中医思维下的某个证,才以此为基础作相应的“功效”总结。中药的功效叙述可不是独立的,它完全依附于中医对疾病病机的理解。有痰就化痰,选功效记载为“化痰”的药;肝郁就理气,选功效记载为“理气”的药…… 按西医思维开“中药”不是不可以,但针对的疾病病理也应该是西医思维、方法下作出的,这时候的中药,它称为“原生态药物”可能更合适些,因为它不是在中医理论指导下使用,其所治疾病也可能与它以前在中医大家庭里常治的疾病完全不同。
本案既然中医辨证为典型的外感风热较重证,用号称“辛凉平剂”的银翘散再合适不过。不要去想:“糟了,中药里面有哪些可以抗钩端螺旋体呀”?西医诊断结果绝对不要去干扰中医的辨证论治。再次强调,哪怕是面对肿瘤时,也要坚持用中医思维去辨证和诊治的原则,只不过要增加一句医嘱:“药物只能试试,还是建议你去动手术”。这是为了在当前法律环境下的自保之举,并不是不相信中医能治好,实际上名医用中医方法治好确诊了的恶性肿瘤的例子极多。
作者用的完整的银翘散原方,其中苦寒的银、翘药量稍有偏大,可能有碍发散,方中也没有再加特别的明目药物。一剂之后效果较为明显,但脉浮数转为脉数,是由纯粹的表热证转为纯粹而轻度的气分热(体温仅37.2℃)。在表之风热已转化干净,肝经风热不驻,眼中血丝消退。这个结果,可能是苦寒气分药多了一些的原因,反而引表邪入里(较大量的银翘、竹叶、芦根),也是因为气分药较多,里热刚形成但并不重。作者继用治疗气分余热、气津有伤的竹叶石膏汤,值得参考,毕竟里热并不重,此清热力度已足够。且稍配益气生津之品,对于里热易伤津耗气的特点,不但无须担心补药常虑的“闭门留寇”,还显得甚是稳当,结果效果很好,一剂而愈。只是本案已无脾胃症状,竹叶石膏汤中半夏是否还需保留,容再商榷。
8  麻杏石甘汤
【组成】 炙麻黄9g  杏仁9g  生甘草6g  生石膏(碎,先)30g
【主治】 表邪未解,肺热咳喘证。身热不解,咳逆气急鼻煽,口渴,有汗或无汗,舌苔薄白或黄,脉浮而数。
【病案】 池×,l 岁,1973 年7 月24 日初诊。咳嗽频频,喉头痰鸣,气急鼻煽,壮热,体温41℃,神昏嗜睡,口渴,便秘,舌苔焦黄,脉数。西医诊断:支气管肺炎。此乃风温犯肺,热甚痰阻,肺失宣降。治宜辛寒清肺,化痰定喘:麻黄、生甘草各2.4g,生石膏12g,杏仁、连翘各6g,花粉、括蒌仁各9g,芦根15g,紫雪丹0.9g(研末送服)。一剂后,壮热减轻,体温39℃,大便未解,舌上及上颚起泡。温热之邪直逼营分,治宜清营凉血,滋阴清肺:元参、麦冬、花粉、栝蒌仁、银花各9g,生地12g,生石膏、芦根15g,甘草2.4g,紫雪丹0.9g,神犀丹(分研送)。服一剂,气息稍平,壮热再减,神志已清,能吮乳,便溏薄黑粪。唯脐区按之灼手,舌苔薄黄,脉仍数。邪热已清,阴液未复,病已转机,上方去紫雪丹、神犀丹,加知母4.5g,滋阴养液以善后:生地12g,元参、麦冬、银花、鲜石斛各9g,知母4.5g,梨汁、荸荠汁各一匙(分冲),生甘草2.4g。5 剂后病愈。  (摘自《浙江中医药》)
【分析】 “咳嗽频频,喉头痰鸣,气急鼻煽”,由鼻煽可知痰量甚多,阻塞气道很厉害(若因喘致鼻煽,倒不一定有痰的因素)。1 岁小儿,有痰也咳不出来,量多时,西医必须吸痰,虽然吸痰本身有造成窒息的危险。“壮热,……舌苔焦黄”,绝对是里实热证了,而且确实很危急,以至于“神昏嗜睡”,此逆传心包之象!口渴、便秘为里热伤津所致。或问,便秘与壮热并见,是否为阳明腑实证(参泻下剂)?但若病机为此,同时见“咳嗽频频,喉头痰鸣,气急鼻煽”者却极少。阳明腑实证还有腹痛胀不可触碰。症状出现的先后,也往往有鉴别的意义,本案咳嗽发烧应在便秘之前,惜具体情形记录不详(这是抄方与分析病案最大的区别,二者宜互补。抄方一般断断续续,不知道老师的某些治法用药有没有效,而精选的病案一般都有疗效的详细记载,我们可以选择有效果的来重点学习)。综合而言,主症在肺,这是一个肺热壅盛证。痰应该较多,更可能是个痰热壅肺证。本证以热为主(高烧至41℃),心为火脏,同气相求,以至于心主神志出现严重失常(神昏嗜睡),并不奇怪。
此案证情较复杂,要照顾的面多。若对成人而言,任何里实热证继发便秘者,若便秘严重,腹部不适很明显的话,均宜先用以泻代清、釜底抽薪的方法为主,再兼顾其他。若便秘未致大腹症状,按之又明显无坚硬包块者,便秘只需作为兼顾的对象。本患为一昏睡婴儿,不能得知。以泻代清非有把握者不用,一不慎便损伤脾胃,从保险起见,以直接治本为主,可兼治便秘。且本案津伤明显,兼补阴津,一般的热性干燥便秘还可自通。治疗思路大致是清化痰热为主,并宣畅肺气、止咳平喘、开窍醒神、养阴生津。最不宜忘的,小儿神经系统发育不健全,一高烧便易抽搐,多有几次还会损伤智力,故止痉之药恐须预防性使用。要兼顾的方面过多,倒无一个十分典型之方与之配。麻杏石甘汤、射干麻黄汤、清气化痰丸,均可以其为基础再行加减调整。
从用药来看,作者以麻杏石甘汤作为基础方,清、宣肺热以平喘止咳(宣肺者,因于鼻煽,喘憋之甚也)。加连翘、天花粉、芦根助清解实火,天花粉、芦根并生津。加瓜蒌仁清化热痰,并润肠通便。加紫雪开窍醒神,化痰止痉。面面俱到,但有主有次。不过,生津而不滋阴,力稍弱,继发通便力亦稍弱。因病情危重,仅予一剂,以便及时调整。服后有部分效果,但新见“舌上及上颚起泡”,看来有严重的腑气不降,导致火气上攻难解。作者遂配增液汤玄参、麦冬、生地)以加重养阴、清热力量,加神犀丹以增清热、开窍、醒神力量。患儿神志遂清,竟思吸乳。壮热再减,大便亦“增水行舟”而通。苔由焦黄转为薄黄。它症多消,病已挽回,以大剂养阴生津之品并续清余热以善后,得收全功。
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