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初学教室:经方小个案—半夏厚朴汤

堂弟媳妇,36岁,住甘肃宁县太昌村。2013年7月20日电话诊疗。诉三年前感冒后,咳嗽持续了三、四个月。此后遗留“咽炎”,经常咳嗽。咽中痒、刺激感、堵塞感,咽不干,少量粘痰,咯不利,每当说话多、背受凉、激动后即咳嗽,电话中频频咳嗽。曾服用中药无效,刻下正在服用数种针对咽炎咳嗽的中西药物。平素怕冷不怕热,口淡乏味,胃口不太好,不吃多吃都不舒服,大便2、3日一行,偏干,情绪时常郁闷,月经量偏少,周期尚可,体瘦小,体力尚好。嘱对着镜子看舌:舌苔厚、白为主、略带黄。即予半夏厚朴汤加桔梗甘草诃子:半夏12、厚朴9、茯苓12、苏叶6、生15、桔梗9、诃子9、甘草9 ,三剂。7月25日来电,言自作主张连服六剂(共约十几元),“咳嗽能好一半,大便也不干了,排便痛快,舌苔好多了、不厚了”,“服药口感好,以为放了糖”。之前电话中咳嗽不止,此次偶尔咳几声。诉说话多、咽痒刺激感时还有咳嗽。本着效不更方,嘱可以再服5、6剂。8月1日来电,言共服药12剂,咳嗽能好90%,现仍在说话多、咽痒时咳嗽,问能否断根。当时遵循内经对其解释,药物治病达到八九成,然后就是饮食调养、日常生活保健等善后。患者还想尝试药物,即处予止嗽散加味:紫菀10、百部10、白前10、桔梗10、陈皮5、甘草5、杏仁10、浙贝母6 ,服完此方三剂,没有进一步效果。
按语:半夏厚朴汤出自《金匮要略*妇人杂病》。原条文为“妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之。[《千金》作胸满,心下坚,咽中帖帖,如有炙肉,吐之不出,吞之不下。] 半夏厚朴汤方  半夏一升 厚朴三两 茯苓四两 生姜五两 干苏叶二两 上五味,以水七升,煮取四升,分温四服,日三夜一服”。矢数道明对本方描述为:【气剂,善解心胸之郁闷;用于体质虚、女人性格、神经质者。四大症状:胃症状、神经症状、浮肿症状、咽喉症状(刺激感、异物感、声音嘶哑、支气管炎、喘息、咳嗽)。特有神经症状:心情沉重、郁久不解、情绪低落、喜好孤独、咽中异物、动悸、浮肿、喘咳、胸痛、尿量减少等】。参阅多种资料,本方应用指证可概括为:苔白腻、脉弦滑;用于癔病、胃神经官能症、慢性咽炎慢性支气管炎、食道痉挛等;病机情志不畅、痰气互结。以自我感觉异常为特征疾病,不能把眼光仅停留在咽喉上,以精神症状为多见,体质往往相对较好。用于情志障碍的多种疾患,可谓神经症专剂,有热象可加芩、连、山栀等,体质尚可,应不属于虚证。半夏厚朴汤情绪应属压抑、内向,还没有发出来,主要为胃肠等植物神经症状,木克土;甘麦大枣汤情绪不良已经外发出来。本方+枳壳麦芽用于小儿厌食症,可明显提高食欲,性格也会活泼。本方合温胆汤用治冠心病、帕金森,伴有胆小、恐惧、失眠、胸闷等情志障碍者。黄仕沛先生常规以半夏厚朴汤加诃子、甘草、桔梗,治咽源性咳嗽,热象不显,干咳频频,痰少,说话,迎风,或在空调机前其咳便作。据称很多久咳不愈,误为支气管炎者,往往用上方服一两剂便应手而愈。本例患者咽部症状明显、突出表现为咳嗽,没有热象,情绪郁闷、舌苔白厚等,符合咽源性咳嗽及本方方证,参照黄仕沛先生经验,原方加了桔梗、诃子、甘草,取得了一定的疗效。但剂量比例遵循原条文,不是黄仕沛先生的很大剂量。关于用量,以前帖子有过叙述,在此适当引用重复一下。首先,当下时兴大剂量、超大剂量,姑且不论灵验与否,起码失去了“简便廉”的特色。其次,有人认为是现在的药物质量大不如以前了,细一想此说法缺乏说服力,现今人的体质也不同于古人了、现今的粮食作物也是化肥农药促成的,为何唯独要通过提高药物用量追求达到古时的药效呢,非要“人今而药独古乎”。再则,伤寒金匮用量换算为现今剂量应该并不大(汉时剂量肯定不同于后世,有一些推论,但不是定论)。宋以后的汤剂剂量包括温病中剂量也多是数钱数分而已,宋元明清时的医家用量按理会更贴近经方用量吧。而如今大剂量用药者随处可见,让人觉得是否有些类似医院盛行的“过度医疗”了?此外,可以留意一下日人汉方用量,用量可谓极小,大多为1、2克、或者3、4克,也照样取效,日人与国人同属东亚人种,如此小量就能收效,体现了药量不在轻重、药味不在多寡、药价不在贵贱,关键在于中病之遣方用药的原则。本例患者,最后三剂时方没有取效,医者水平是一方面,还想引用内经条文为己“圆场”,哈!:大毒治病,十去其六,常毒治病,十去其七,小毒治病,十去其八,无毒治病,十去其九,谷肉果菜,食养尽之,无使过之,伤其正也。
附言:应用大剂量、超大剂量,如果是出于迎合患者追求“短平快”效果的口味,或者是出于商业目的,那就另当别论了。笔者药店坐堂行医,时时告诫有缘求诊于己的患者:医生水平可以有高下之别,但二种处方不要服用。一是剂量大药味多的“大处方”,二是几付药就上百元数百元的“贵处方”。这两种处方既不是中医所说的“经方”、也不是“时方”,而是害处比好处多的“离经叛道方”、谓之“谋财害命方”或许都不为过……。
-----------大有大的道理,小有小的理由,因人因病而已,不必苛求。
-----------遇寒则咳是不是可以考虑小青龙?桂本有句话是湿与脾相搏,发中满 。。。并于肺小青龙主之 可见 湿邪也可以用小青龙搞定 病人舌苔厚白 貌似用之也不为过
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