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病情辨析:求教:三阴三阳之变(从点评黄煌先生一例病案引起的反思)


这是一个黄煌先生的医案,转自经方沙龙论坛。
原帖地址:http://www。hhjfsl。com/jfbbs/read.php?tid=2987
20080031腹胀、肛坠、阴吹失眠

某女,50
初诊:2008-08-18。形体中等,面白。
胃部手术后腹胀、肛坠、胸闷,两侧肋不适;上周尿路感染,阴道往下排热气感(阴吹);眠差。胸闷则肛坠甚,眠后好转。手足冷,热时则手足烫。饱食后上腹疼痛。时有恶心、晕车。舌淡胖苔白,脉弦细。结肠息肉,5月20日内镜治疗。辅助检查:胆囊内泥沙样结石,慢性胃炎伴有胆汁反流。
处方:[1]
二诊:2008-09-08。药后肛门坠胀、阴吹、失眠诸症缓解,阴部发热感明显好转。但两目干涩、舌灼热、心悸、大便不爽。感觉有气在剑突下,一直吸引到胸中而后上不来,而不适感严重。剑突下按之疼痛。大便偏稀,时有成形。舌暗胖苔薄,脉细弦。
处方:[2]
三诊:2008-10-14。眼干好转、食欲增加,但畏光流泪,舌尖尚有不适,大便偏干。
处方:[3]
(请回答,要求写出处方名、药物组成及剂量,并谈谈您的用方思路及对本案的思考)
我的思考:

胃部手术后腹胀

【中气不枢之象,胃部手术伤中气为甚,形质的损伤必然导致功能的降低】、应当用四君理中辈调理中气

肛坠

【肝脾下陷,抑或大肠燥金不升】、应当以桂枝砂仁之类升达肝脾,或者升麻桔梗之类升达阳明大肠,

胸闷,两侧肋不适

【少阳不枢,气郁】,;应当用四逆散(《桂林古本》称柴胡枳实芍药散)

上周尿路感染,阴道往下排热气感(阴吹)

【正不足则邪侵之。何处有邪则何处不足。尿路感染是湿浊之邪上犯,阴道向下排热气感反而可能是正气逐邪自卫之举。】;应当用泽兰滑石肉桂之类逐湿气清郁热而收纳相火

眠差

【内经云:胃不和则卧不安。失眠者必相火不降,相火不降因于胃不和。】。降胃当用半夏

胸闷则肛坠甚

【胸闷为少阳不枢,少阳不枢则相火不降,相火不降则厥阴肝木无以升发而下陷】,

眠后好转

【睡眠之后正气来复,则好转】。

手足冷,热时则手足烫。

【此四逆症,甲木不降,乙木不升,阳气大衰,阳(气)不(能固)摄阴(精)。诚如倪海厦师所言,非独四肢发凉逆冷方为四逆症,四肢发热或逆冷,手足出汗不止或过于干燥诸症皆四逆也。《圆运动》中彭师亦言:手足心热烦者,甲木不降、心包相火逆行,故手心热。乙木不升,鬱生下热,故足心热也。手心、乃心包经穴道。心包属相火,故胆经相火之气不降、心包相火不降、手心即能作热。足心乃肾经穴道。肝木生于肾水,肝木之气不升、下陷于肾水之位、故足心即能作热。
       阳足者手足心化热,阳虚者手足心化寒。】用四逆汤

饱食后上腹疼痛。

【腹部疼痛皆木克土之象,上腹痛胆木克胃土,多呕吐呃逆口腔溃疡口臭咽干之证,下腹痛多肝木克脾土,多腹胀满体重乏力大便先干后稀,甚至稀溏泄泻之证。另外,二组症状同时相见者也不在少数】芍药甘草

时有恶心、晕车

【此胆胃上逆之象】。

舌淡胖苔白,

【痰湿之象。血不利则为水,渐作湿,后化痰,再为瘀血】

脉弦细。

【细为津不足,弦为病所在肝,为邪属痰饮】。当滋其阴,至少不能伤其阴

结肠息肉

【息肉之形成其实和食物残渣停积一个道理,二者皆因寒湿作祟。只不过前者是痰湿壅积于肠壁之内,外遏气血为形肿,西医曰息肉;后者阻滞于肠腔之中,积久则作便秘


5月20日内镜治疗。辅助检查:胆囊内泥沙样结石,

【和结肠息肉形成一个道理】

慢性胃炎伴有胆汁反流。

【胆胃上逆从西医角度的映像,瑞康深受清末民初中西汇通医家影响,深信中西未必可以结合,却一定可以汇通。此案例可作为中西能够汇通之一例也】

处方:炙甘草15干12炮附子10姜半夏10党参10白术10桂枝10赤白芍各10丹皮10阿胶10(烊化)柴胡10枳实7泽兰8滑石6
单位:克。3付,水煎服,日一剂


而黄师的处方如下:

黄师处方,1】柴胡15g   白芍15g   枳壳15g  生甘草15g   制半夏12 g  茯苓12g   川朴12g   苏梗12g   干姜6g   红枣20g  
2】柴胡12g   黄芩6g    制半夏12g    白芍20g   枳壳20 g    大黄5g  干姜6g   
红枣15g  川朴12g   青皮10 g   陈皮10g
3】柴胡10g    黄芩10g   制半夏10g   枳壳20g   白芍20g   制大黄5g   干姜5g红枣15g   栀子10g   青皮5g    陈皮5g  

我与黄师的差距可见一斑。

中医有三难:一,难于诊断。同一个人,让两个中医把脉,结果可能不同。即使脉诊结果一致,对病情的分析也可能有所不同。更兼临床中每多虚实夹杂,寒热夹杂,甚至真寒假热与真热假寒。二,难于处方。用何方愈此病,如何加减,如何选药。有时仅一味药的加减,疗效就大不相同,甚至可决死生处百病。三,难于定量。各种药比例为何?每种药用量几何?有时仅用药比例,药量稍变,格局大变!

我目前的认识:黄师的方子从三阳入手,重在调少阳枢,击邪于半渡之际;我的方子则从三阴入手,求之于少阴枢机,一步到位。黄师的方子非常精纯,我的方子非常芜杂。

我觉得可能两种方法都能取得疗效。但疗效会有何差异?这是同病异治吗?那种疗效会更好?我们应当优先选用那种方法??

请高手赐教,万分感谢!

上中医  瑞康 拜上

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