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脉法精微:[转帖]临床应辨证与辨病相结合

[转帖]临床应辨证与辨病相结合

中医临床辨证与辨病相结合的思想最开始是在张仲景的《伤寒论》和《金匮要略》中得到了充分体现,以后又不断为后人临床实践所检验,成为临证之准绳。但是,临床医生在临证时,由于种种原因,会出现两种偏向:一是不讲辨证施治,只强调单方、单药;一是只强调辨证论治,随证治疗,不讲辨病论治。对这两种倾向,赵老认为“均有所偏,未可为法”。他在对《伤寒论》、《金匮要略》深刻理解的基础上,结合自己临床体会,对辨证与辨病之间的关系进行了详细而精辟的论述。

病与证的关系

《伤寒论》六经标曰:“病形证治”。何谓病,何谓证?病者本也,体也;证者末也,象也。有病始有证,辨证方能识病,识病然后可以施治。相对而言,病不变,而证常变,病有定,而证无定(此处听言之病不变,是指病本身而言;非指人之患病,病可转变也)。同为一病,因时、因人、因地而证有所异,然辨证终不能离开病的本质,证必附于病,因此,证与病二者是不可分割之一体。

每病均有一定的症状。盖四肢百骸、五脏六腑、一筋一骨皆有一定之功能。若一处受病,则其功能发生变化,从而出现一定之特有症状。然病者,常非限于一脏一腑,可进而影响他脏、他腑,甚至全身,随之又出现一定之症状。前者谓之“原证”,后者谓之“附随证”,两者统名曰“定证”(或固有证)。综观定证之形态,即可推断是何疾病,有何偏向。

总之,病与证的关系是证随病存,病倚证现,二者不可分也。

辨证与辨病的关系

诊病,当先辨其类别,分清是伤寒,是温病,是杂病。此过程是以对患者所显之证的辨识、综合、分析为基础,乃由辨证及于辨病也。此类证,乃某一病之组成部分。但是,虽同一病,显证又常有不同。这就要求医者诊病时,既要辨病,又要辨证。只有病、证合参,相须相应,方能选用适当方药,则治无不效。

辨病与辨证之要旨在于求“本”,即分析主要矛盾及矛盾的主要方面。“本”者,有万病之“共本”,有各病之“专本”。所谓“共本”,即多种疾病皆可具有之性质,如阴阳、寒热、虚实、表里之类;所谓“专本”,即每一种疾病之特有性质。诊病之时,欲明其为何病,何者“共本”,何者“专本”,就必先明原证。患者之主诉未必是原证,故应详审四诊之所得,深究细辨,以明确何为能反映专本之原证,何为不能反映专本之附随证,再选用恰当方药,以求对治原证并治附随证,故每一药方必附记主证与副证。盖先哲拟方,非凭空而出,乃依人之病。病有原证、附随证之分,所以汤证亦有主副相应。
  
辨证识病,不仅要能辨认正常情况下出现之病证,尚须会辨认特殊情况下出现之病证。某病定证之以正型出现者,曰“正证”;以变型出现者,曰“奇证”,此点医生临证犹应警惕。尚须注意者,现象有时落后于疾病本质之演变发展,此时宜按疾病之本质治之。

辨证识病,应思及病人病证之演变,若药不对证,使原证与附随证相混,发生诸种不定症状,则成坏证。故坏证为定证坏变,成不定症状之谓也;若夫当发汗者,闭塞之;当闭塞者,宣泻之;当寒者,温之……其治法全与病势相反,是曰逆治,因逆治所生之证曰逆证。逆证之变化最剧,非以适当方剂治疗,多不可救药。

重视专病专方

伤寒论》重在辨证,应变救逆;《金匮要略》重在辨病,专病专方。治病之法有已经成熟者,有尚未成熟者。已成熟者,专病专方;未成熟者,一病多方。凡经文中谓某病某方“主之”,即示有较肯定的疗效,是较成熟的;若谓“可与”某方,意示效非定准。《金匮要略》中所载专病专方,是经实践--认识--再实践--再认识无数次反复之结晶,而较一病多方更为可贵。但人有强弱老幼,病有新久盛衰,故专病专方仍应辨证与辨病相结合,方不致误诊误治,或坐失病机。

赵老认为,古之人辨病,囿于历史条件,还很不全面,倘结合现代医学之检查方法,则对病之辨认、诊断必更为精确。有时西医检查确实有病,而患者无证或仅有轻微之证候,中医辨证、辨病均感棘手,此时必须结合西医之诊断。

赵老还告诉我们:《伤寒论》、《金匮要略》乃真能见病知源,药味增损,确切不移。学者当对于每证每方刻苦深思,一增一损,务使合于规矩。切忌怕担风险,轻描淡写,或病、证不明,杂凑成方。
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