中医病例讨论
患者,女性,17岁,因“双下肢红肿热痛6年余,加重1月”入院。自诉约6年前(11岁左右)间断出现双足潮热不适,活动、遇热后加重,冲洗冷水后可缓解,当时双足无肿胀,无明显疼痛,夜可安睡。13岁起每次行经期、冬季严寒湿冷时双足热痛症状即加重,夏秋季干燥、温暖时症状轻。2004年1月患者因跳舞、跑动过度开始出现双足红肿热痛,无
发热,无溃破,需行冰水浸泡症状方可缓解,遂到肇庆市第二人民医院静滴
青霉素、口服激素、止痛药等处理后,红肿稍有减轻,双足疼痛未见缓解。出院后间断出现红肿、皮肤溃烂,并逐渐出现双手畏寒怕冷,在当地医院治疗效果欠佳。2004年6月到中山医第一附属医院血管外科就诊,诊断为“系统性
血管炎”,予以口服激素、静滴甲氨喋磷等药物及止痛处理,双足红肿好转,疼痛渐重,双手畏寒怕冷,遂拒绝服用医院药物,于2004年8月出院。2004年7月在中山一院住院期间,曾到广东省皮肤病防治所就诊,诊断“
红斑性肢痛症”,予以口服
阿司匹林、本瑟定、
氯丙嗪等药物,红肿疼痛较前有所好转,一日最好状况时需浸泡冰水3次,一直服用药物至2004年11月。2004年12月患者再次因跳舞而出现双足红肿疼痛,疼痛发作频繁,逐渐加重,需行倒立方可缓解,夜难以入睡,2005年1月-6月期间,患者反复到多次到当地中医院、市第二人民医院予以消炎、止痛处理, 2005年2月起开始服用当地中医所开
蜈蚣、全虫、
白花蛇、
山甲等活血通络类药物,双足反复出现红肿疼痛伴局部皮肤溃烂不适。 2005年6月至11月患者在家中自己口服速尿、阿司匹林、先锋6及诺力果汁等药物,间断门诊复诊,症状有所缓解,但仍反复出现双足热痛不适,以足趾、足跟部为重,经期疼痛加重。2005年12月双足热痛再次加重,红肿溃烂,24小时内冰水浸泡双足与倒立间断执行,疼痛间断缓解时间最长为1小时余,夜不可睡,24小时内倒立时间最长可达20小时,双手畏寒怕冷,需持续外敷热水袋。为系统治疗,门诊拟“红斑性肢痛症”收入我科。既往情况:既往月经不规律,11岁月经来潮,间隔17-23天,经行6-7天,量可,适中。其母年幼时曾患
脑膜炎,年少时间断有双足灼热不适,少许疼痛,冲洗冷水后可缓解,双足无红肿,双手无畏寒,现无特殊不适。其父及其他家人体健,无类似疾病。
入院时症见:神清,精神可,双足灼热疼痛,足趾与足跟部为重,足背、足趾红肿,需持续浸泡于冰水中40余分钟,而后倒立,间断执行,疼痛间断缓解时间最长为1小时余,双手畏寒怕冷,无发热
咳嗽,无汗出,无
头痛头晕,无腹胀
腹痛,口干,无口苦,纳一般,眠差,二便调。舌暗红,苔薄白,脉弦滑。体查:双下肢皮肤干燥,足趾、足背局部毳毛脱落,趾甲增厚,趾端皮肤增厚脱屑,双足红肿,足背、足趾为重,皮肤变薄,足趾、足背部少许溃破,未见明显渗液;皮色暗红,肤温高,以足趾、足跟为重。双下肢肌肉未见萎缩,双小腿未见肿胀,双下肢动脉搏动正常,双下肢未见静脉曲张。辅助检查:血小板计数 (PLT):42410e9/L;血小板压积(PCT):0.321%。凝血三项、风湿三项、C反应蛋白(CRP)、补体三项、ESR大致正常,自免三项示:免疫球蛋白G :6.11g/L。
入院诊断:中医诊断-血痹(阳虚血瘀,寒凝脉痹);西医诊断-红斑性肢痛症
处理:西医予以弥可保、
维生素B6口服营养神经,多瑞吉外敷以止痛,后经多次病例讨论后,予以维生素静滴,
加巴喷丁口服营养神经,麻醉科先后三次实施硬膜外神经阻滞。
中医治疗:
1月3日 先以“实则泻之,虚则补之”为则,以温阳散寒,化瘀通络为法,以
当归四逆汤合
阳和汤加减,熟
附子20(先)
仙灵脾10
桂枝10 干
姜10
熟地15
麻黄10
白芥子5
通草10
僵蚕10
黄柏5
知母10
牛膝10
大枣4枚
炙草15 日2剂(3-4/1)
以
川乌30 当归15
乌梅30
五倍子30 煎水外洗以增强温经散寒之功。
邹主任先后曾实施平衡针、腹针一次。
针灸科符主任会诊后,施针一次。
1.头针:血管舒缩区、运感区 2.针刺:内关、尺泽、百会 3.眼针:上焦 4.皮内针:心俞、肺俞
5.压耳穴:心、交感、神门、肾上腺。
1月5日 科内病例讨论,提出早在《内经》、《冯氏锦囊秘录》、《疡医大全》中都有记载,本病属中医血痹、热痹的范畴,常用方剂有
四妙勇安汤、
加味二妙散等,但也需辨证论治,《灵枢》中记载四肢热痛以三物
黄芩汤(原方:
生地120、黄芩60、
苦参30),辨证分析患者先天不足,后天跳舞过劳,脾肾亏虚,长久浸泡冰水,阳气受损,面白,口淡,双手畏寒怕冷,舌淡暗,苔白为阳虚表现,阳气不达于四末而表现为下热上寒,为阴阳不接,寒热不调,营卫不和之表现,遂用三物
黄芩汤合
黄芪桂枝五物汤,重用北芪、生地。生地60g 苦参15 黄芩10 北芪45
桂枝15
白芍10
姜黄15 炙
甘草10
大枣4枚 日两剂 ×6(5-10/1)
外洗方同前。(针灸此期间未实行)
1月9日全院会诊后口服中药仍以三物黄芩汤合
黄芪桂枝五物汤加减,患者一般症状大致同前,舌淡暗,苔白,脉弦滑,考虑患者阳虚寒凝致脉痹,今日加用熟附子10g增强温阳之功,
生地60g 苦参15 黄芩10 北芪45
桂枝15 白芍10 姜黄15
炙甘草10
大枣4枚 熟附子10g 日两剂×3(11-13/1)。
1.10 放血:至阴、隐白(左足);针刺:内关、合谷、百会、水沟
1.11 放血:至阴、隐白、大敦、窍阴(左足),大敦、至阴(右足);
1.12 放血:至阴、隐白、大敦、窍阴、后兑(左足),大敦、至阴、窍阴、后兑(右足)
2耳穴:神门、心、肝
1.13 针刺:血管舒缩区、血海、足三里
1月14日邹旭主任查房,患者一般症状大致同前,舌暗红,苔黄腻,脉弦细数,辨证分析患者双足红肿热痛,风热之邪郁而不能外达,久病成瘀,拟以宣散外邪、调和营卫、化痰祛瘀为法,以
麻黄汤合
温胆汤合桂枝龙牡汤加减,
桑叶12 炙麻黄6 稀莶草12
法夏12
北杏12
丹皮12 汉
防己12
橘红6
苡米18 蚕砂10 灵仙15
枳壳6
甘草6
云苓15 桂枝6
竹茹10
川连3
龙骨30(先)
牡蛎30(先)
神曲15 日一剂,返渣煎,日两服×6(14-19/1)
1月20日邹旭主任查房,认为患者苔仍黄,双足灼热,但脉像较前比较,数脉缓解,双足肿胀较前缓解,仍考虑有外邪留滞,予以透邪外出,清热利湿为法,仍以麻黄汤宣散外邪加减,具体方药如下:
炙麻黄6 北
杏仁12 甘草6 桂枝10
牛膝15
青蒿15(后下)
苍术15 桑叶12
枳壳6 白芍10 苡米18 灵仙15
土
茯苓20
栀子6
返渣再煎,日两服。 ×3(20-22/1)
1月23日据21日中医病例讨论意见,中药以邓铁涛老教授煎方外洗,拟方如下:
海桐皮12
细辛3
荆芥6
苦艾12
吴茱萸15
红花6
独活10
川断10
当归6
防风10
羌活10 川乌12
水煎 加米酒2两 白醋2两 外泡双足 返渣煎,日两副,×3天(23-25/1)
口服中药遵邹旭主任方。
针灸方案大致同前。
1月24日双足昨日浸泡邓老外洗方后,足部皮肤结痂出溃烂,干裂,疼痛不适,无红肿,故停用23日外洗方,继续以前方川乌30 当归15 乌梅30 五倍子30 水煎外洗,口服中药暂服存药。
1月26日患者全脊柱MR检查结果回复:全脊柱,
脊髓、垂体未见明显器质性病变。据外院专家会诊意见,26日下午送介入室在X线定位下行双侧腰交感神经节局部阻滞术,术程顺利,术后4小时内双足灼热感减轻,但双足皮肤瘙痒不适,4小时后继予0.75%
布比卡因9ml+0.9%NS21ml,每次从留置管注射药物15ml,今日中医辨证同前,考虑患者近2日无汗出,请示邹旭主任后,在原方基础上加大麻黄、桂枝、白芍的用量,增强宣散外邪,调和营卫之功,具体中药如下:
炙麻黄10 北杏仁12 甘草6 桂枝15
牛膝15 青蒿15(后下) 苍术15 桑叶12
枳壳6 白芍15 苡米18 灵仙15
土茯苓20 栀子6
返渣再煎,日两服。 ×2(26-27/1)
1月28日 中药在前方基础上改桑叶为
桑枝,增强活血通络之力,并加大麻黄用量,改为12g,具体中药如下:
炙麻黄10 北杏仁12 甘草6 桂枝15
牛膝15 青蒿15(后下) 苍术15 桑枝12
枳壳6 白芍15 苡米18 灵仙15
土茯苓20 栀子6
返渣再煎,日两服。 ×3(28-30/1)
1月31日2、中医辨证同前,考虑无汗出,透邪之力不足,今日中药在前方基础上继续加大桂枝、白芍、青蒿、桑枝等药物的用量,增强调和营卫之功,具体中药如下:
炙麻黄10 北杏仁12 甘草6 桂枝18
牛膝15 青蒿20(后下) 苍术15 桑枝15
枳壳6 白芍18 苡米18 灵仙15
土茯苓20 栀子6
返渣再煎,日两服。 ×5(31/1-4/2)
2月5日患者服前药后仍有仍有双足灼热,间断浸泡冰水,双手畏寒症状减轻,考虑患者脾胃虚弱、舌暗红、体胖大、右脉弦滑而数,且面色恍白,为长久耗气伤阳表现,证属阴陷于阳,采用陈玮主任
升陷汤加减,具体方药如下:
升麻10 熟附子30(先)
桔梗6
干姜45 炒
白术20 北芪50
甘草30
日一剂,返渣煎,多次服用。
外洗方同前:川乌30 当归15 乌梅30 五倍子30 外洗Bid×3(6-8/2)。
附双足部
照片一张(患者为血管外科16床)
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