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医患杂谈:医案辩证用药之便秘20121016讲课纲要

便  秘
  便秘因热结者,用大承气汤加味;气滞便秘,宜疏肝理气,行滞通便;气虚便秘,宜益肺补气润肠,或加升、柴提之;血虚便秘,宜当归润肠丸,此方甚适于老年便秘及偏枯便结之人。又虚人脏冷,血脉枯涩者,或老年脏寒气涩,阴寒内生,宜温阳散寒,开结通便。至于伤寒、温病,及一切热病之后,津液被灼,水谷少进而不大便者,只需扶养胃气,健脾和中,大便自能正常。
  阳明热结通腑泄热患者邢某,男,38岁,干部。
  嗜食辛辣,素常大便干结,服药(不详)后稍得缓解,近日又贪炙焯之品,遂致便结难解,服“果导”不应。且见唇干口臭,面赤身热,烦躁,腹胀满,小便短赤,舌红,苔黄燥,脉实滑数。证属阳明热结之便秘。治以通腑泄热,润肠通便。
  处方:  .川大黄10克枳实10克川I朴10克玄明粉8克另包,研细末分2次冲服) 麦冬8克火麻仁18克梨汁30克(分2次兑服邪热积久则伤津,津伤则便结,津伤过甚,邪火愈炽,又不得从大便出,如此,必致邪热攻心而神昏谵语矣。仿增液承气汤意,急撤热邪于下,佐以生津养液之品,以增水行舟。热yin于内,治以咸寒,故以芒硝咸寒泻热,用以润燥软坚;大黄苦寒,泄邪火,下燥结;积滞不去,腑气不通,故以枳实、厚朴之苦降,下气除满,经所谓“土郁夺之”也;邪热伤津,燥结内停,故以麦冬、梨汁生津养液,润肺通便肺与大肠互为表里,肺气下行,腑气则通);火麻仁润肠利六腑之燥坚。
  二诊:药进2剂,即下燥屎若干,腹胀减,烦躁稍可,大便尚干。增益原方,更加番泻叶6克,天冬12克,郁李仁12克,当归12克,以润肠通便。
  三诊:服上方3剂,大便得通,腹中畅快,精神好转,脉沉稍数,黄燥苔已退,余症均可。.便秘虽已,余邪未除,津液一时难复,嘱其勿食辛辣之物,恐火之余烬时而复燃也。更为滋阴养液、清热生津之剂善后。
  处方:
  生地10克天花粉12克天冬12克麦冬12克玄参10克知母lO克甘草5克四诊:服药3剂,病已向愈矣。随访3年,未见复发。
  阴虚津枯 养阴生津患者高某,男,73岁,教员。
  大便秘结,数日不行,每赴厕所努责难下,久之方得少许燥屎,苦不堪言,伴口干,小便短赤,舌红,脉细涩。证属阴虚津枯之便秘。治以养阴生津,、润肠通便。
  处方:
  当归15克火麻仁15克麦冬25克升麻5克炒苏子9克清宁片∞6克郁李仁12克①清宁片为当时习用之成药,主要成分为大黄。
  津枯便秘,治当虚者补之,燥者润之。故以当归、麦冬养阴生津,润肠通便;肺与大肠相表里,肺气下行,腑气得通,故以苏子润肺下气;火麻仁、郁李仁相配,润肠通便;清宁片经九制泻下之力减缓,而润肠之力增强;稍加升麻以提之,以升为降。
  兼用灌肠法:
  香油30克蜂蜜50克猪苦胆1个醋30克将猪苦胆剪开取汁,与香油、醋、蜂蜜人砂锅内同煎,待温,通过灌肠器注入肠内,俟半小时后即便。此法用于急救,只能取效一时,未可久任也。故仍以煎服之,进两剂便通如故。
  按程钟龄日:“经云北方黑色,人通于肾,开窍于二阴,是知肾司二便,津液干涸则大便闭矣。然有虚闭、实闭、热闭、冷闭之不同。”余亦以为然。至于景岳阴结阳结之见,亦颇简捷,余间有参之者,勿庸赘言。夫肾主五液,津液滋润则大便如常,若年高脏衰者,阴液必不足,则大便易结。若饥饱失常,劳役过度,或嗜食辛辣动火之物而助火邪,则易耗伤真阴,津液亏少而致大便燥结。治燥结之法,亦须本“虚则补之,实则泻之”、“结者散之,燥者润之”的原则。
  例1病者素体阳盛,且嗜食辛辣动火之物,又复啖食炙,终致邪火内发,邪火炽盛,内燔于六腑,伤津耗液。火盛于下则大便干结,小便短赤;火盛于上则见唇干El臭,舌红苔燥;邪火盛于内,形于外,故见面赤身热;邪火盛于中,腑气不通,故见腹胀而满;邪热内扰神明,故见烦躁不宁;脉实滑数者,热蕴三焦成壮火内燔之象。此证明显已成热蕴三焦、壮火内炽、盘根错节之势,因此非刀斧利刃不可动之,故用大承气汤竣下之,所以为此设也。然舟之将行也,必得水济之,今沟壑将涸,虽力撑舟而无益,必济之以水,舟方得运,所谓“增水行舟”也,此所以用麦冬、梨汁之意。药后如水投石而立应,继以滋水生津、养阴清热之剂善后。
  例2系高年津枯液乏而致大便难解。人年四十而阴气自半,况乎年逾古稀之老叟,精血衰耗。下焦阴虚则精血枯燥,精血枯燥则津液不润,而肠腑枯槁,此阴虚之阴结也,故其见症便秘津枯难下;阴虚津液不能上承,故见口干;阴虚生热,热移膀胱而见小便短赤;舌质红,脉细涩,均系阴亏血少之征。此乃阴虚之阴结也,但壮其水,大便自通。因症情较急,故先以蜜煎导法救其急,继服养阴生津、润肠通便之剂而病瘥。凡治便秘,体质壮盛者,当下之时,宜急下之,下后津液不复,再予滋润之剂。高年血枯、新产血枯、病后亡津亡血之便秘,日久不更衣,腹无所苦,别无他症者,俱不可下,凡此种种,但应以滋润为主,或兼治其气,或兼治其血,虽有大法在前,又皆各有所主。如此治病,自能得心应手矣。
  老年便秘,多因血虚肠燥、津血枯涸、气虚失运、命火衰微等形成,多属虚证。年高之人,正气已衰,脏腑脆弱,多不任攻伐,治疗必审其证而后用药,切不可鲁莽从事,滥用峻药。余临证数十年,治疗本病略有心得。属血虚肠燥者,其症见大便努责难下,腹部按之不痛,面白少华,时感心悸头晕,脉细弦等,治宜滋阴养血润燥。
  处方:
  当归15克川芎8克白芍10克熟地10克炒仁8克炒苏子5克升麻3克清宁片6克津血干枯,燥屎难下者,治用当归15~20克,苁蓉克,火麻仁30克,郁李仁12克。煎汤常服,多获良效。
  命门火衰,脾肾阳虚,寒从内生,大便艰涩者,症见唇淡口和,四肢不温,小便清长,腹胀或疼痛,脉沉迟或弦紧无力者,常用炮附子6~9克,肉桂6克,干6克,肉苁蓉30克,火麻仁30克,以温阳散寒,俾离照当空,阴霾自散,大便遂通。
  属脾肺气虚者,余恒用补中益气汤治之,脾肺之气得充,则能升清而降浊,便秘自解。
  心肺阴津亏虚,症见心神不宁,头晕失眠,干咳少痰,舌赤口干,尿涩便秘者,常用麦冬100克煎水频服,大便自能解下。余以此法授人j亦多获奇效。
  此外,治疗老年便秘尚可用食物疗法。余常用大秋梨个切片,加麦冬15克,天冬12克,用水500毫升,微火炖,去渣取汁,约300毫升,加蜂蜜25克,1日服2~次。此法对大便燥结者见效亦佳。
  若大便下近魄门,数至圊而不下,古有蜜煎导法可用,亦可用皂荚煎汤,待温灌入肛门,因其有滑肠的作用,故可取效一时。余还仿古法,自制灌肠剂,方用香油、蜂蜜、陈醋各30克,大猪胆1个取汁,搅匀后稍稍加温,注入猪尿泡或灌肠器中灌肠。此方治疗肠燥津枯之大便于结不下具有特效。其中香油、蜂蜜、胆汁清热润肠通便自不待言,陈醋一味,则能够使粪便易于排出,可免除患者痛苦,医者不妨一试。


大便秘结
    便秘,以大便秘结不通,或排便时间延长,或经常有便意,但排出困难为其主要临床特点。便秘的形成,多由大肠传导失职,津血不足,燥屎在肠内停留过久所致。
  1.燥热便秘
    (1)大承气汤证 症见大便秘结,腹部胀满,终日不减,按之疼痛,食则胀甚,苔黄,脉实等。
  《素问·灵兰秘典论篇》说:“大肠者,传道之官,变化出焉。”燥热内结,大肠传道失职,故见大便秘结;燥屎内停,腑气不通,气机阻滞,故见腹部胀满,终日不减,按之疼痛;食后则滞增,故食则胀甚;燥热实邪熏蒸,故见苔黄;脉实亦为实邪内盛之象。此乃燥屎内结,腑气不通所致;法当峻下坚结,行气导滞;治宜大承气汤:
  大黄10克厚朴10克炒枳实10克芒硝15克(烊化)上4味,以适量水先煎2味,然后下大黄微煎,去渣取汁,内芒硝于药汁中溶化,搅匀温服,日2次。
  燥屎内结,大肠腑实,大承气汤取大黄通腑攻下;芒硝软坚泻下;厚朴、枳实行气散结,消滞除满。
  (2)大柴胡汤证 症见大便燥结,心下胀满急痛,拒按,甚至痛连胁下,恶心,甚则呕吐苦汁,苔黄腻,脉沉弦。
  胆胃腑实,腑气不通,故见大便燥结;气机阻滞不畅,故见心下胀满急痛,拒按,甚至痛连胁下;胃气不降而反上逆,故见恶心;胆气不降而反上逆,故见呕吐苦汁;胃、胆之气俱逆于上,故见舌苔黄腻;胆属甲木,故脉见沉弦。此乃实热之邪壅遏胆胃而然;法当调胆和胃,降逆止呕;治宜大柴胡汤
  柴胡10克黄芩10克法半夏10克 白芍10克生姜8克炒枳实10克大枣3枚(擘) 大黄10克上8味,以适量水先煎7昧,汤将成,再加入大黄微煎,去渣取汁温服,日2次。
  方取柴胡、黄芩和解少阳而清胆热;取半夏、生姜降逆和胃;取大黄、枳实攻滞行气;取白芍除血痹止腹痛;取大枣扶助正气。共奏泻下攻实,和解扶正之功效。
  2.寒积便秘
    (1)半硫丸证症见大便秘结,肢冷,小腹部不温等。
  肾开窍于前后二阴,阴寒郁结于内,阳气不通,失其温润,故见便秘,小腹部不温;阳气不能达于四肢,故见肢凉。此乃阴寒内结,肾阳阻滞所致;法当逐寒通阳;治宜半硫丸:
  法半夏、倭硫黄等份 生姜汁适量上3味,先将半夏、硫黄共研为极细末,再加入适量生姜汁及凉开水调和,做成如绿豆大药丸收贮备用。每用时取药丸10克,温开水送下。
  方中取硫黄大热之性温通肾阳以逐寒邪;《素问·脏气法时论篇》说:“肾苦燥,急食辛以润之。”故取生姜汁、半夏之辛,以歼结润燥。
  (2)大黄附子汤证症见大便秘结,胁下偏痛,脉弦紧等。
  寒实内结、阳气不通,故见大便秘结;寒气滞着于一侧胁下,故或见左胁下痛,或见右胁下痛;脉紧为寒象,弦脉为痛征。此乃寒实内结,气滞不行所致。法当温里通下。治宜大黄附子汤:
  大黄10克细辛6克制附片10克上3味,以适量水煎药,汤成去渣取汁,温服,日次。
  (3)三物备急丸证症见大便秘结不通,心腹胀痛,痛如锥刺,肢冷等。
  阴寒内结于肠胃,腑气不通,传导失职,故见大便秘结不通;寒性收引,气机阻滞,故见心腹胀痛,甚至痛如锥刺;阳气不能外达于四末,故见肢冷。此乃寒实内结,腑气不通所致;法当攻逐冷结;治宜三物备急丸:
  大黄、干姜巴豆霜各等份上3昧,先将大黄、干姜共研为极细末,再加入巴豆霜捣研均匀,炼蜜为丸如黄豆大收贮备用。每用3~4丸温开水送下,大便当下,不下再与服,以下为度。
  方中取大辛大热之巴豆峻逐冷结;取干姜佐巴豆温中散寒,且解巴豆之毒;取大黄通下。三味相合,共奏攻逐寒结之效。
  3.牌约便秘脾约便秘,症见大便秘结,小便数多,趺阳脉浮涩。
  胃中阳气过盛,则趺阳脉浮;脾脏津液不足,则趺阳脉涩;脾脏津液不足,失其运化之用,不能输津于胃,胃中燥热坚结,水津不濡,则偏流膀胱,故见小便多;大肠滓液不足,故见大便秘结。北乃胃强脾弱,津少失润所致;法当润肠通便;治宜麻子仁丸:
  麻仁50克 白芍30克炒枳实50克 大黄50克厚朴30克杏仁30克(去皮尖,炒,打)上6味,共研为极细末,炼蜜为丸如桐子大收贮备用。
  每用时取药丸10克,以温开水送下。
  方中取麻子仁、杏仁体润多脂润燥滑肠;取白芍、大黄、厚朴、枳实,利气行滞,泄热通便;以蜜为丸,甘缓润下。
  4.血虚燥结血虚燥结,症见便秘,口干,腹满拒按,面色咣白,唇淡,心悸等。
  血虚不润,大肠传导不行,故见大便秘结;燥屎内结,故见腹满拒按;血虚津亏,故见口干;血不上荣,则见面色咣白,唇淡;血不养心,则心悸。此乃阴血不足,失于濡润而然。法当养血通便。治宜玉烛散:
  当归10克 白芍10克 炙甘草8克 生地10克 川芎8克大黄10克芒硝10克上7味,以水先煎前5味,汤将成加大黄微煎,去渣取汁,加芒硝于药汁中烊化,搅匀温服,日2次。
  方中生地、当归、川芎、白芍是谓四物汤,以之养血润燥;取大黄荡涤肠胃;芒硝软坚润燥以通泄大便;取甘草益气扶正,调和诸药。
  5.津枯肠燥津枯肠燥,症见大便秘结,欲解不能,痛苦难忍,口渴,汗出,小便自利等。
  津液亏虚,大肠传导不行,故见大便秘结,欲解不能;津液不能上承,故见口渴;津液外泄则汗出;津液偏流于膀胱则小便自利。此乃津枯炀燥,水干舟停,法当润肠导下,如蜜煎导法。
  食蜜50克上1味,放于铜勺中以微火煎熬,不断搅拌,当蜜快要凝聚时取出,乘热作成条状如指大,插入肛门内,以手捉定,欲大便时即取出。
  6.肺津不布肺燥津少,症见大便秘结,口鼻干燥,干咳无痰,或腹胀,腹痛等。
  肺燥津伤,津少失却濡润,故见口鼻干燥;肺气上逆,则咳嗽,津液不足,则咳而无痰;肺与大肠相表里,肺燥津伤,肃降失常,则大肠失其传导之职,故见大便秘结;燥屎内结,气机阻滞,故见腹胀,腹痛。此乃肺燥津枯,肃降失职而然;法当清燥救肺,润肠通便;治宜清燥救肺汤
  冬桑叶10克石膏10克党参10克炙枇杷叶10克麦门冬10克 胡麻仁10克 杏仁10克(去皮尖,炒,打) 甘草8克阿胶10克(烊化)上9味,以适量水先煎前8味,汤成去渣取汁,纳阿胶于药汁中烊化,搅匀温服,日2次。
  方中取桑叶解肺郁,滋肺燥;取枇杷叶降肺气以复肺之肃降功用;取石膏清肺中燥热;取阿胶、麦门冬润肺滋液;损其肺者益其气,故取甘草、党参益气生津;取胡麻仁、杏仁体润多脂而润肠通便。
  案例
  患者某,男29岁,住湖北省枣阳市农村,农民。
  年10月就诊。发病2天,大便秘结。时欲大便而不得,左少腹有块状物移动疼痛,时向左侧月少腰部冲击,苦万状,小便黄,口舌干燥,脉缓。此乃肠胃燥结,传导失职。治本“通则不痛”之理。拟大承气汤方:
  炒厚朴12克 炒枳实10克 芒硝10克 大黄10克(酒洗)上4味,以适量水先煎前2味,待水减半加大黄微煎,去渣取汁,加芒硝于药汁中烊化,搅匀温服,日2次。
  第2天复诊,服上方l剂,未见稍效,大便仍秘结不通,细审之则见其脉有涩象,改拟清燥救肺汤:
  黑芝麻10克党参10克麦冬10克霜桑叶10克炙甘草10克石膏10克炙枇杷叶10克(去毛尖) 杏仁10克(去皮尖,炒,打) 阿胶10克(烊化)上9味,以水先煎8味,汤成去渣取汁,纳阿胶于药汁中烊化温服,日2次。
  按:《素问·灵兰秘典论篇》说:“大肠者,传导之官,变化出焉。”大肠燥甚,津液亏少,无以濡润肠道,则大便坚干不得出,而为大便闭塞不通,气结滞于内,不能下行,不能行而欲行。欲行而又不能行,故左少腹有块状物移动疼痛。气不下通则向后,故其疼痛时冲击月乡腰之部。津液不足,则见尿黄、口舌干燥而脉见缓涩。惟其大便闭塞不通,故患者痛苦万状。治初本“通则不痛”之理,径与大承气汤以通便攻下,奈其津液枯少,徒事攻下无益也,遂改为清燥救肺汤方,用黑芝麻、阿胶、麦冬养阴救液,党参益气补肺生津,石膏、霜桑叶清燥滋干,杏仁、枇杷叶以复肺之清肃下降功用.甘草调和诸药。共奏养阴、增液、补肺、清燥之效,以复肺脏敷布津液和肃降之职。《灵枢·本输》说:“肺合大肠。”《华氏中藏经》卷上第二十九说:“大肠者,肺之府也。”肺与大肠相表里,同主燥金,此治肺即所以治大肠,乃腑病治脏之一例也。药服1剂则便通痛止而病愈。
  7.妊娠便秘
    (1)血虚液少症见妇人怀孕数月,大便秘结难解。
  妇人妊娠之时,血养胎儿,大肠津血减少,传导不行,故大便秘结难解。法当养血润下,拟方:
  生地15克 当归12克 白芍10克 川芎8克 淡大云10克火麻仁10克杏仁10克(去皮尖,炒,打)上7味,以适量水煎药,汤成去渣取汁温服,口2次。
  方中生地、当归、白芍、川芎是谓四物汤,以之补养阴血;以火麻仁、杏仁体润多脂润肠通便;淡大云质润而降,通利大便。
  (2)燥热津伤 症见大便秘结,小便不利,饮食如常等。
  妇人怀孕,血养胎儿,阴血偏虚,气郁不利。血虚则生热;气郁则化燥。燥热相合,大肠津液受伤,传导不行,故见便秘;膀胱津液受伤,则见小便不利;病在下焦,与中焦脾胃无涉,故饮食如常。此乃血虚燥热伤津所致。法当养血清热,开结润燥,利窍通淋。治宜当归贝母苦参丸:
  当归100克 贝母100克 苦参100克上3味,共研为细末,炼蜜为丸如小豆大收贮备用。每用时取3~4丸,以温开水送下。
  当归贝母苦参丸,方取当归养血润燥;《神农本草经》
  卷二说:“贝母味辛乎,主伤寒烦热,淋沥”,又说:“苦参味苦寒主……溺有余沥。”故方中取贝母、苦参清燥热,利小便;且贝母味辛,辛能散之,故以贝母利气觯郁,共奏养血润燥,通利二便之功效。
  8.肠道津液桔绝症见大便秘结不通,腹胀,腹痛,呕吐,甚至呕吐大便等。
  津液枯绝,肠道不润,故见大便秘结不通;气机壅遏,失其下行之势,故腹痛,腹胀;气不下行,势必逆而向上,浊气上逆,故见呕吐,甚至呕吐粪便。其病势已危,急以大剂润燥通便,佐以行气之法,拟方:
  生地30克 当归30克郁李仁15克 白芍15克大茴15克淡大云30克谷茴15克炒枳实15克火麻仁克杏仁15克(去皮尖,炒,打)上10味,以适量水、和麻油各半煎药,汤成去渣取汁温服,日2次。
  方中重用生地、当归、白芍养血润燥;取郁李仁、火麻仁、杏仁、淡大云、麻油等体润多脂之品润肠通便;取大茴、谷茴、枳实理气行滞,以助大便之通。
  单方(用于燥热便秘)大田螺1个葱白1把麝香少许上3味,先将田螺、葱白捣烂如泥,再加麝香拌匀,敷于小腹部。


-----------请问儿童便秘如何解决,一般都是先拉下数粒羊屎,继而稀软。
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