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医患杂谈:打破常规 治疑难病七法

□ 龚大国 湖北省大悟县人民医院

  以补药之体作通药之用,施于正气将竭、邪势猖獗之危候。此臌胀用峻补,乃塞因塞用之法。
  当某种病证确认为某病因病机,依法治之,如石投海或病反增剧,当从与之相反的角度来考虑。
  在一些疑难病中,或因脉证不典型,或因症状复杂,矛盾之处太多,或因假象干扰,在此疑似难辨之际,可采用投石问路法。
  疑难病以常规治疗多难奏效。笔者根据古今名医的一些经验,结合临床体会,归纳了几种治疗疑难病的方法,与同道探讨。
  突破常规法
  所谓突破常规,是指治法和用药超出一般常规。治疗上突破常规,主要是立法、组方超过传统范围,具有创建性;例如:西医诊断“消化性溃疡”的辨证论治,近年有人不按“胃脘痛”而按“胃疽”、“疮疡”论治,取得了较好的效果。又如“慢性肾炎”,多属中医“水肿”、“虚劳”范畴,常规治法不外乎宣肺、利水、健脾、补肾。而北京、山西等地有专家以活血化瘀为主治疗,取得了较好的疗效。
  在药物用量上突破常规,最典型的例子莫过于《验方新编》所载治疗鹤膝风、膝关节红肿疼痛,步履艰难的“四神煎”,其方用生黄芪240克,川牛膝远志各90克,石斛120克,加水10碗,煎至2碗,再加银花30克煎至1碗,顿服。其立法、组方和药物用量均非同寻常,中医大师岳美中甚称赞此方。
  但笔者必须强调一点:常规方法是最基本的方法,具有普遍意义,不可一遇到疾病就考虑突破常规以标新立异,而只应在常规治法无效时,才考虑它。
  因证从治法
  即热因热用,寒因寒用,塞因塞用,通因通用。江苏名医陈继明治一晚期肝硬化腹水患者,男性,62岁。患肝硬化两年余,腹水形成已达3月之久,迭进中西药图治无效。诊时腹胀如鼓、精神疲惫,面色暗滞,形瘦骨立,脘腹痞胀,二便艰涩,脉沉弦而数,舌光无苔。证属“臌胀”重候。
  分析病机,缘湿热久羁,气阴伤残、癖散为臌。给予补益气阴,化瘀行水之剂,用生黄芪、天冬麦冬楮实子、泽兰、益母草白术石见穿糯稻根郁李仁等。连进6剂,诸恙依然。
  遂细加推敲,断为“肾虚臌胀”,病系由肝及脾,由脾及肾。肾司二便,今二便艰涩,尤为明征。再观其形容憔悴,舌光无苔,乃久病及肾,真阴耗竭之象。然欲填真阴,又恐滞膈碍脾。踌躇再三,乃思景岳法:熟地120克,苁蓉12克,孩儿参12克,北沙参15克,楮实子30克,猪苓12克,阿胶10克,生内金10克,白茅根60克。连进6剂,果然二便通利,腹水竟消十之六七,而舌润津回,纳谷转增。
  续予原方加减调治,腹水消失,诸症改善。此案初诊之时,囿于肝硬化的一般病理,见肝治肝,见胀治脾,故未能击中要害。须知肝硬化腹水乃是一种全身性疾病,未有全身情况不改善而腹水能消退者。
  此方以补药之体作通药之用,可施于正气将竭、邪势猖獗之危候。臌胀用峻补,乃塞因塞用之法。张景岳说:“塞因塞用,如下焦气乏,中焦气壅,欲散满则更虚其下,欲补下则满盛于中。治不知本而先散其满,药入或减,药过依然,气必更虚,病必更甚。乃不知少服则资壅,多服则宣通,峻补其下以疏启其中,则下虚自实,中满自除。”
  反相求因法
  当某种病证确认为某病因病机,依法治之,如石投海或病反增剧,当从与之相反的角度来考虑。如李东垣治一病人:小便不利,目睛突出,腹胀如鼓,膝以上皮肤坚硬欲裂。服甘淡渗泄之药皆不效。李曰:“病深矣!……《内经》有云:‘膀胱者,津液之府,必气化乃能出焉。’今服淡渗之药而病益甚者,是气不化也。启玄子曰:‘无阴则阳无以化’。甘淡气薄皆阳药,独阳无阴,欲其化,得乎?”次日,以滋肾丸群阴之剂投之,不再服而愈。
  笔者以为:小便不利,腹胀身肿,用甘淡渗利或温阳行水,乃根本大法,但服药后不效,且反而加重,据此断为阴虚,改以滋阴壮水获痊愈。
  多相调节法
  疑难病症,病因病机复杂,施用一方一法无效时,当祥审病机,分清主次,一法为主,兼用数法,称为多相调节。
  如笔者治一发热病人:男,16岁,发热1月余,体温在38.5℃~40℃之间,自觉发热,偶有恶寒,无汗心烦,口干不渴,二便如常,舌质淡红,苔薄白欠润,脉细数。曾屡用抗生素、激素、解热镇痛药及解表清里之剂,如柴葛解肌汤、升阳散火汤之类,均无效。
  笔者考虑:因发热日久,又屡经发汗,阳气阴液已伤。阴液不足,则汗液无源;阳气不足,则无力鼓舞津液及邪气外出,以致发热缠绵不愈。遂疏以“双解散”加生地、麦冬、玄参、附片、党参。1剂后汗出热减,连服3剂,体温降至正常,未再复发。
  改弦易辙法
  某证以某方治之,不能达到预期疗效,当重新分析病机,更换方法。即《易经》所云:“穷则变,变则通”。如张子和治一妇人,年三十余。经水不行,寒热往来,面色萎黄,唇焦颊赤,时咳三两声。既往所服之药:黑神散、乌神丸、四物汤鳖甲散、建中汤、宁肺散、针艾百计,转剧。家人意倦,不欲求治。子和怜之,先涌痰五六升。午前涌毕,午后食进,余证悉除。后三日得轻涌之,又去痰一二升,食益进。不数日,又下通经散……不一月,经水行,神气清健。
  此案着眼于屡服补血、祛瘀、润肺、通经之剂,不仅无效,病反转剧,断为痰瘀互结。在治法上,改弦易辙,先行涌吐以祛痰,然后活血以通经。使痰去气行,瘀去新生。
  投石问路法
  在一些疑难病中,或因脉证不典型,或因症状复杂,矛盾之处太多,或因假象干扰,在此疑似难辨之际,可采用投石问路法,亦称试探法。
  此法最早见于《伤寒论》,如第214条:“……若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少予小承气汤,汤入腹中,转矢气者,此有燥屎也,乃可攻之;若不转矢气者……不可攻之,攻之必腹满不能食也。”
  而今有学者提出:临床上某些西医诊断的“病”,尚未出现明显的“证”,常用试探法而收到良效。例如,有的“肾炎”到恢复期,临床上无“证”可辨,但仍有尿常规异常,肾功能损害尚未恢复,即采用试探法:先予温补肾阳药少量,如服后身感不适,尿中红细胞反见增加,即改用六味地黄汤加茅根、大、小蓟,即可见效。
  再如,在辨证准确的情况下,须选用某些有毒的药物治疗,要使其剂量用得恰到好处,也得投石问路。
  附子是中医抢救危重病症和治疗某些疑难病的重要药物。可是,因炮制的方法不同、体质差异等,用量悬殊很大。《药典》规定附子常用量为3~15克,但早有学者指出:附子的毒性,对不同的人差异很大,有的日服150克(煎服)而无副作用,有的日服30克即出现中毒反应。但如果拘于安全剂量,常常难以取得疗效。
  例如沪上名医陈耀堂治一脱疽患者,症见肢冷脉伏,患肢青紫而冷,大趾、二趾已发黑脱落,剩下的三个足趾也有发黑趋势。初用附子15克,配以当归桂枝丹参红花、黄芪等益气活血,效不显,中趾更发黑。乃递加附子至90克,患肢肤色才开始转红润,发黑的中趾也未坏死,以后病情逐渐好转。像这种用药从小剂量开始,在慎重观察之下,逐渐增加剂量,也属投石问路范畴。
  滴水穿石法
  病程冗长,根深蒂固,而正气已虚之体,治疗不可操之过急,当持之以恒,缓缓图治。所谓“绳锯木断,水滴石穿”。
  笔者几年前治一钱姓女孩,13岁。肝脾肿大2年,在武汉某医院检查,诊断为“肝硬化”、“营养不良”。予中西药治疗半年,全无好转。就诊时,患者面黄肌瘦,毛发枯槁。肝脏肋缘下3厘米,质硬边锐;脾脏平脐,无腹水。伴食少、便溏,肝功能异常。过去所服药物,除“护肝药”、维生素B、C等西药外,迭服活血化瘀,软坚消积之中药百余剂。
  笔者认为以上治法,专侍消散,有泻无补,戕伐正气,以致正气日虚,邪气益盛,病何由而愈?乃改以健脾为主,佐以化积消症,轻剂缓图。用五味异功散加黄芪煎服,醋鳖甲、生鸡内金每次各5克,三棱莪术每次各2克,研细冲服。持续治疗3个月,营养状况大为好转;肝脏:肋缘下1厘米,质软;脾脏:肋缘下2厘米。肝功能正常。随防至今,健康无恙。
  以上所述,仅举例而已。人之患病,病因病机是非常复杂的,治法也应该是丰富多样的,不可墨守成规。

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