黄煌教授医话:猪苓汤与再生障碍性贫血

???? 那天在电话中让学生开出猪苓汤加味方后，就一直关注着这位39岁周姓男子的消息。上周他终于来了。

???? 他来自苏北农村，患有再生障碍性贫血、下肢深静脉血栓已经好几年了。中西药吃了许多，效果不明显。去年11月24日来我门诊。体格比较魁梧，两眼明亮，皮肤白皙，纹理较细腻。下肢皮肤色紫，浮肿严重，按之如泥，连走路都比较困难。服用一年中药血小板一直在6左右。血压166/110mmHg。易于出汗。我初诊给他服用的是黄芪桂枝五物汤合桂枝茯苓丸，重用黄芪牛膝各60克。药后一月，自觉体力有增，出汗较前减少。血压146/100mmHg，但是下肢浮肿依然如故，并觉腿冷，时有疼痛，走路后加重。我以原方加水蛭服用一月，症状仍无改善。再以桂枝茯苓丸合四味健步汤打粉后搓丸，服用一月，不仅没效，还感到体力下降，3月30日当地医院查血小板56，白细胞2700，红细胞3.38。4月2日，他来宁途求诊，途中还有晕车。因那天不是我的门诊日，我在电话中与研究生思玥讨论了处方思路。既然黄芪桂枝五物汤无效、桂枝茯苓丸也无效，其思路估计有误。情急之中，我只管其浮肿的双腿，让思玥开猪苓汤加栀子柏皮汤，用清利湿热的方法，看看效果如何？
???? 这次复诊，这位壮年汉子一脸的悦色。他说，此次药后大好，下肢浮肿减轻了，走路较前轻快，体重下降2kg，此次坐车来宁的心慌、头晕也明显好转。5月7日查血小板65，白细胞3700，红细胞3.8。我摸他的腿，虽有浮肿，但已经大大减轻，

??????为什么我一开始没有想到猪苓汤与栀子柏皮汤？是陷入了两个思维圈子。第一，多汗，浮肿，且患再生障碍性贫血，用黄芪似乎十分贴切；第二，下肢静脉血栓浮肿，桂枝茯苓丸也有成功案例；细细想来，我忽略了患者皮肤白皙而滋润，下肢浮肿而皮肤无甲错，也无瘀血证的“如狂”和“少腹急结”。如此大病，还是“湿热”为患！

??????猪苓汤是治疗淋证及尿血的专方，我曾用本方合小柴胡汤治疗过一例再障的尿路感染和尿血，后来不仅尿路感染控制，尿血消失，而且血小板、红细胞、白细胞等均有明显的上升。本案虽没有尿路刺激症状，但也是再障。而且服用猪苓汤加味方后血象也有回升。这是否提示再障伴有浮肿、或尿路刺激症状、或尿血者，可以使用猪苓汤？其中导致血象升高是全方的综合作用还是方中阿胶的功效？我还要继续观察那位周姓男子的效果，期待他的复诊。

谢谢黄老师的宝贵经验！这两年听了黄老师的课后，受益颇多。并把老师讲的应有于临床，最近同学家长，糖尿病后，小便不畅，有等待，口渴而不欲饮水，苔略少。用猪苓汤，一剂就有了效果。好开心啊！

就人体对疾病的反应讲，是否猪苓汤治了当前最重要的体征----下肢的肿？2   古代中医的经典理论苦寒咸味补肾坚阴，入得血份。初诊方辛甘温入气份，散气动血。是否存在这个问题？

但是按照古典中医的思路最终还是要回到辛甘温的路子上来的。

本周一听血症课时就听到黄老师讲猪苓汤与栀子柏皮汤治疗再障，没想到这么新的治疗方法和思路老师都肯在上课时无私地奉献出，真乃大医也！

大匠诲人与人规矩而不能使人巧，黄师实乃授我们以渔者！再次向黄师致敬！

谢谢黄师精彩的病案分析！
为大家提供一个在治疗效果不佳的情况下，怎样从另外的角度切入病情和处方的思路，这正是我们最为缺乏的思维能力。

谢谢黄师的宝贵经验。也谢谢黄师无私的教诲。受教了。谢谢。

像黄老师这样，把自己的思路毫无顾忌的全盘托出，没有高尚的品德，是无法做到的

今日查阅伤寒论中含阿胶的方剂，如黄土汤、猪苓汤等，发现这样一个问题，黄土汤可治疗便血，猪苓汤可治疗血尿，也就是运用阿胶，前后二阴的出血均可运用到阿胶，是否可以拓展一下思路，再障的出血是否可运用阿胶来治疗，从黄老师的这个案例中，似乎可以找到一丝突破的方向。大家共同探讨吧

黄连阿胶鸡子黄汤也是黄老师治再障的常用方

黄老师, 他几次来诊的舌象和脉象如何呢?

“且患再生障碍性贫血，用黄芪似乎十分贴切”，是受了西医的影响，再次说明中医经方的应用，应该基于中医本身的用药规律。此案给予我有很大的启迪。

肺色白，宜食苦。不知心火是否偏弱。

医德高尚！！是后辈学习的楷模！！！

再次受教了经方

谢谢黄师，受教了

让学生受益非浅，感谢黄老师的教导。

看了黄师的医案，我想起另一则案，一个急性肾炎的病人， 经过治疗尿蛋白消失，尿潜血持续不下。猪苓汤也许是一个思路。

临床报道：用猪苓汤治疗流行性出血热休克期13例，与西药治疗的同期患者12例对照，猪苓汤的疗效优于对照组。13例患者中，11例在休克期前阶段给药，有9例未进入休克期后阶段，2例进入休克期后阶段。另2例先经西药治疗，因治疗棘手，在进入休克期后阶段后改用猪苓汤治疗。结果无1例死亡。对照组12例中，有3例死亡。在治疗中，观察两组病人的反复休克次数、出入水量和血压变化以及扩容效果（通过血钠、血红蛋白的测定)，证明猪苓汤优于对照组（中医杂志，1982；6：34)。

个人的浅见：补血补气易同补，另外加食用骨髓，如果是再生性的造血障碍，可能原因为脾胃不好以至脾气能力差而导致，所以需要补气，因贫血而需要补充氨基酸和叶酸及铁质，补骨髓即认为（造血障碍者，主要是骨髓不好)以上这些成分都需要结合骨髓来造血（当然同时若脾胃好，还应补充钙镁及维生素c)

请问黄老师：该患者的舌象、脉象怎样？

这个再障患者很幸运，遇到了黄老师；我们也很幸运，能够分享黄老师的宝贵经验。

受益非浅

受教经方，谢谢

再生障碍性贫血，是病邪入骨髓？髓为阴？治疗为滋阴补髓？病邪为何？寒？热？湿？

增加了对黄师的认识。能讲具体思路过程失悟过程好珍贵没顾忌真是大医放下架子了

“为什么我一开始没有想到猪苓汤与栀子柏皮汤？是陷入了两个思维圈子。第一，多汗，浮肿，且患再生障碍性贫血，用黄芪似乎十分贴切；第二，下肢静脉血栓浮肿，桂枝茯苓丸也有成功案例；细细想来，我忽略了患者皮肤白皙而滋润，下肢浮肿而皮肤无甲错，也无瘀血证的“如狂”和“少腹急结”。如此大病，还是“湿热”为患！”

受教！感恩！

奇特的思路，真大方家！

看来用“中药的时候把西医忘掉”还是很重要要的了

用药思路有时也需要运气