黄煌教授医话:小柴胡汤治便秘

  某男，32岁，身高176cm，体重仅55kg。其人面色发青，眼圈发暗。2013年1月25日来诊：主诉便秘15年，起初3至4天一次，后来发展为4至5天一次，8年来通便均依赖开塞露、膳通等药物或保健品，就是如此，每次大便也需蹲25分钟左右，其大便细软不干。我据其体格瘦弱，且入夜难眠、心悸、乏力等证，定为抑郁性便秘。处方为小柴胡汤合桂甘龙牡汤：柴胡20克、 黄芩10克、 姜半夏15克、党参15克、生甘草5克、桂枝15克、龙骨15克、牡蛎15克、干姜5克、红枣20克，嘱隔日服一剂。3月12日家人来续方喜告：药后大便2日一解，已不需泻药和开塞露。


 小柴胡汤治便秘，经典有明训，后世医家也多有验证。《金匮要略》妇人产后病篇有专门论述：“产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出……，小柴胡汤主之”。宋代伤寒家许叔微《伤寒九十论》记载一案：酒家朱三者，得伤寒六七日，自颈以下无汗，手足厥冷，心下满，大便秘结。医者见其逆冷，又汗出满闷，以为阴证。予诊其脉沉而紧，曰：此证诚可疑。然大便结者，为虚结也。安得为阴？脉虽沉紧，为少阴证。然少阴证多矣，是自利，未有秘结。予谓此半在表、半在里也。投以小柴胡汤，大便得通而愈。近代岭南伤寒大家易巨荪有案：医家吕妻，产后数月，大便难，呕不能食，微眩晕。医者用补药未效。延余诊，主以小柴胡汤，柴胡用至八钱。举座哗然，以为服此方必死。其叔知医，力主服余方，谓古人治产妇郁冒，原有是法。一服即愈。


  便秘的原因很多，有器质性的、也有功能性的，但更多是两者兼而有之的。从前面几个案例看，小柴胡汤治疗的便秘，应该是一种比较复杂的功能性的便秘，而且大多伴有抑郁或焦虑等精神心理障碍。《金匮要略》用小柴胡汤治疗产妇郁冒。郁，指其人心情压抑意欲低下；冒，指头昏眼花；呕不能食、但头汗出等，很可能是抑郁或者焦虑导致的躯体症状。许叔微治疗的便秘，是疑似伤寒的抑郁症，上腹部烦闷不适，怕冷畏寒，手脚冷，但头汗出，脉象沉而紧。也是抑郁症常见的症状。


  小柴胡汤本来就有治疗抑郁症功效，从其主治的“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”来看，患者处在一种意欲低下、默默少语、表情淡漠的抑郁状态。可能是抑郁状态的解除，从而恢复了正常的排便功能。毕竟排便反射是一个复杂的综合动作，需要许多神经肌肉的协调动作方能实现，在抑郁状态下，任何一个环节出现消极怠工，都可能导致排便反射的迟缓或麻痹。小柴胡汤作用的应该是整体而不是局部，其层次更高。对于这种作用，用唐宗海先生的话来说，就是“此方乃达表和里、升清降浊之活剂”。


 便秘是临床常见症状，据说便秘在人群中的患病率高达27%，患者对通便中医药的需求也很高，但是，经方没有通治便秘的神方，必须分析便秘的原因和环节，分别给以个体化的治疗方案。经方中，大承气汤、桃核承气汤、麻仁丸、大柴胡汤可通便，芍药甘草汤、桂枝茯苓丸、当归芍药散、柴胡加龙骨牡蛎汤、栀子厚朴汤、四逆散等也能通便，甚至四逆汤、麻黄附子细辛汤都能治疗那些顽固性便秘的！秘诀何在？还是《伤寒论》上的那句话：观其脉证，知犯何逆，随证治之。关键是那个“证”。

要成为一名经方大家，没有广博的临床知识是不行的，只有建立在丰富的临床上才能见一知十，广泛联系临床见证从而得出有效结论。黄师无疑是一个典型的例子

黄师体质学说-------主要调的是本和根，那么表和叶顺理成章自然就好了

黄师，再次受教了！最近给学生上《中医儿科学》，但不能只讲些理论的东西不是？于是准备把跟黄师学的“干货”也告知学生，遂把黄师的所有帖子又再仔细拜读了一遍，真的是常读常新啊，现在又有了很多切身的、不同的感受。想原来沉浮于中医的浩瀚书海中不能自拔而临床效果不佳，以至于头天开了方，第二天怕看见病人，因为担心疗效不佳或无效，自己面子上和自尊心上过不去，现在有底气了，最常听到病人说的是“感觉好多了”，我们这里有句谚语叫做“药不投方，哪怕用船装”，学了经方后再也不开“牛药”了。所以，我愿意做一个经方的实践者、传播者，哪怕与黄师相比技术相差不止N个档次，但能把学生带入经方之门，善莫大焉！

还从来没有用小柴胡来通便，但的确有上感又便秘的小孩吃了小柴胡后便秘好转，谢谢黄师，又教我们一招了！

学习了，此人胃口可能比较差吧，补中益气汤，理中汤是否也有相对的作用

ayabrea:黄师，再次受教了！最近给学生上《中医儿科学》，但不能只讲些理论的东西不是？于是准备把跟黄师学的“干货”也告知学生，遂把黄师的所有帖子又再仔细拜读了一遍，真的是常读常新啊，现 ..?(2013-03-14 15:05)?700)this.width=700;" >

你这样做，我很高兴!

zlxczxh:学习了，此人胃口可能比较差吧，补中益气汤，理中汤是否也有相对的作用?(2013-03-14 16:26)?700)this.width=700;" >

小柴胡汤就可治食欲不振。

先在理念上改变了，学习黄老师也就进了一步。

学习了。谢谢黄师。

跟黄师学习了，我临床常用小柴胡汤治疗儿童伤食泄泻，症见呕吐 、发热、腹泻、腹胀厌食及精神不振，看来小柴胡汤有双向调节肠胃的功能，这就是经方独有的魅力吧！

平常心:跟黄师学习了，我临床常用小柴胡汤治疗儿童伤食泄泻，症见呕吐 、发热、腹泻、腹胀厌食及精神不振，看来小柴胡汤有双向调节肠胃的功能，这就是经方独有的魅力吧！?(2013-03-14 17:55)?700)this.width=700;" >

是的，小柴胡汤对肠道有双向调节作用。你用小柴胡汤灌肠治小儿秋季腹泻的经验很好!昨晚的课程上我给南京中医药大学的学生们介绍了。谢谢!

请问大便‘坚’和‘革更（此字现代汉语字典中查不到，只能分开打，见笑)’的区别？

好像是柴龙牡啊，就是缺大黄和茯苓？

这是不是可以概括为：“上焦得通，津液得下，胃气因和，便快然通畅而下”？

杏徒:请问大便‘坚’和‘革更（此字现代汉语字典中查不到，只能分开打，见笑)’的区别？?(2013-03-14 18:37)?700)this.width=700;" >

这可能不好考证了。白术附子汤，同一个条文，在《伤寒论》里作“大便硬”，在《金匮要略》里作“大便坚”……

我用小柴胡汤治疗发热；柴胡剂量大的话好多有腹泻的现象；不知道和治疗便秘是不是有联系

小柴胡汤真是神通广大。万分感谢黄老师的指点！

喜欢读黄老师的医话，每一则都是那么生动具体，而又给人启迪，让后学易于掌握运用。一则则放在手机里，时时看看，很受益，很享受，常读常新，对黄老师的用方思路也慢慢理解深刻了。前几天精选了医话，还有医案，打印成册，带在身边，便于学习，真好。

"郁，指其人心情压抑意欲低下；冒，指头昏眼花"。原来读到这“产妇郁冒”，不甚了了。现在理解了，对小柴胡的功效又有了新的认识。

辩证施治才是精髓啊，何必拘泥于何方呢？谢谢黄师教诲

我的理解是此患者的升力不够，导致下降功能失调

通过学习，开阔了思路，扩展了小柴胡汤的适应症。谢谢黄老师。

高手佳作，功力不够难处方，继续学习！

我想请教一下 ，为什么去掉 芍药啊？

凡所有相皆是虛妄

每观老师医案美文，都是一种享受！

谢谢黄老师：又学一招！呵呵呵

又学习一招。有是症，用是方，是精髓。谢谢老师！

谢谢黄老师。

感谢黄老师无私的奉献。

请问黄师为什么不直接用柴胡加龙骨牡砺汤呢？　方中有大黄兼能治抑郁。
是否担心此方攻伐太过？

柴胡应该可以通便的

杏徒:请问大便‘坚’和‘革更（此字现代汉语字典中查不到，只能分开打，见笑)’的区别？?(2013-03-14 18:37)?700)this.width=700;" >

宋本伤寒论中凡“坚”字皆改为“鞕”，是隋人抄书时避隋文帝杨坚之讳。
金匮玉函经体系用的是六朝传下来的抄本，因而不避讳，依然写“鞕”。

柴胡与大黄在《本经》中，皆提及推陈致新之用。“上焦得通，津液自下”，对于临床上苔白，便质不干之秘，用之多有效果。

又学到了东西，

在下才浅，近日碰一顽固性便秘患者，其帕金森病多年，长期便秘，长期用果导、开塞露，不用则不能解大便，现在病情加重，用了也不感觉有肠蠕动感。肠镜示：黑肠病。其体质壮实，面部油多，舌体胖大，苔稍黄腻，脉滑。目前行走尚可，用大柴胡汤无效，苦思不得良方，求教，谢谢。

补充：其长期得病，有焦虑情绪，可用小柴胡汤吗？

通过这个病例充分体现了黄老师的辩证思维之精华，具体体现了“异病同治，同病异治”的辩证，本病还是“郁”字贯穿本病始末，中医的治疗还是具体表现在认准病因病机再加之正确的辩证才能得到好的疗效，黄老师的辩证思路为我们后生提供宝贵的经验。

小柴胡最得中华文化之魂，讲究一个和字。一和百顺

麻黄附子细辛汤确实能治顽固性便秘，我试过一例，40多年的便秘，6剂得通。

学习了。。。。。。

wolove:我用小柴胡汤治疗发热；柴胡剂量大的话好多有腹泻的现象；不知道和治疗便秘是不是有联系?(2013-03-14 20:54)?700)this.width=700;" >

柴胡现代药理

“上焦得通，津液得下，胃气因和”的案例实践，不愧为大师！

“上焦得通，津液得下，胃气因和”的案例实践，不愧为大师！学习了。

wolove:我用小柴胡汤治疗发热；柴胡剂量大的话好多有腹泻的现象；不知道和治疗便秘是不是有联系?(2013-03-14 20:54)?700)this.width=700;" >

听君一句话，我心中长久以来的疑团豁然开朗。
《本经》中，有 “推陈致新” 作用的药，唯 大黄 与 柴胡。我原来不信柴胡有此作用，今天见君此贴，方知古人诚不我欺。伟哉神农，伟哉仲景。

尖一:在下才浅，近日碰一顽固性便秘患者，其帕金森病多年，长期便秘，长期用果导、开塞露，不用则不能解大便，现在病情加重，用了也不感觉有肠蠕动感。肠镜示：黑肠病。其体质壮实，面部油多 ..?(2013-04-11 23:57)?700)this.width=700;" >

小承气试试？应该方向没有错吧？

要不先用大黄附子汤原方同一下，再用大柴胡？