黄煌教授医话:三黄四逆汤

   Z姓老太太，年82岁。患有多种疾病，去年带状疱疹，后因持续发热，查出骨髓增生异常综合症、肺泡蛋白沉积症、肥厚性心肌病等。上月来门诊时，精神萎靡，少言懒语。贫血貌，皮下紫癜，血小板8.8万。询其何所苦？答曰心下不适而已。按之皱眉。两脉弦滑重按无力。家人说老人入夜烦躁不喜盖被，且有汗。略加思索，遂处方：黄连3克、黄芩10克、制大黄5克、制附子15克、干姜5克、生甘草5克。水煎，日分两次服用。服用一月复诊，精神好转，紫癜消失，脚踝关节处浮肿消失，血小板上升到13万，心下仍有不适，但已经轻快许多。此病仍在观察治疗中。
  此方是三黄泻心汤与四逆汤的合方，我简称为三黄四逆汤，临床多用于病实热而体虚寒的出血、昏迷、脑卒中、胃病、痤疮、口疮等。Z老太太全身紫癜，是为肌衄，病属热，而精神萎靡，脉象无力，体属寒。寒热夹杂，所以采用温清兼投的办法，三黄泻心汤清热泻火，四逆汤温阳驱寒。由此导出这张经方的合方。
   如何确定本方证？我将此方证看做是三黄泻心汤证与四逆汤证的组合，也看做是附子泻心汤证与甘草干姜汤证的组合。也就是说，经典原文中所表述的各个方证，均可以作为本方证的参照。比如泻心汤证的“心气不定，吐血、衄血”；四逆汤证的“下利清谷不止”，“下利腹胀满”“厥逆而恶寒”“脉沉”“脉微欲绝”“有寒饮，干呕”等；附子泻心汤证的“心下痞而复恶寒，汗出者”；甘草干姜汤“咽中干，烦躁吐逆者”等，均可以看做是本方证的一部分。归纳经典表述，本方证的特征大致为实热病加上虚寒体。实热病大多为出血性疾病，或消化道出血，或脑溢血，或五官出血，或皮下出血等，并多见烦躁、口苦等；虚寒体多见其人或腹泻不止，或腹胀冷痛，或四肢厥冷，或畏寒自汗，或精神萎靡，或脉沉微弱或空大无力等。
  有些中老年男子的胃病，久治不效，其人若肤色黝黑，体型壮实，腹大舌胖，有食欲但易于腹痛腹泻者，用本方常觉腹中十分舒适。一些多囊卵巢综合症患者，痤疮满脸，月经稀发或闭经，其人多失眠、口疮、腹泻多见，也用本方有效。总之，寒热夹杂的病症，三黄四逆汤最为适合。
  可能有人会问：大热大寒的药混在一起，会不会互相干扰，冲淡药效？我说，这种担心没有必要。寒热药物相合，并不是开水里面兑冰水；寒热药物入腹，各行其所，各奏其效，是相得益彰。也有人问如此合方是根据那种理论推演而来？我说，其实这种用方思路非常简单，就一句话：有是证，用是方。

  

学习了

病热体寒，三黄四逆汤！

方证，辨证的尖端。
值得细细体会。

多谢老师的分享、指点！

寒热夹杂的病症，三黄四逆汤最为适合。

下午和晓军兄讨论三黄四逆汤的应用，没想到黄师就发文，呵呵。谢谢黄师！

这是个好方子，我看到王晓军医生就用此方治好多例寒热错杂的患者，很有心得，我们把这种组合称为三四合剂。

我观察最近的门诊病案，上热下寒柴桂干姜汤，寒热错杂三黄四逆汤，寒热虚实夹杂乌梅丸。这些方都是些魔方，用好则力挽狂澜。基本功就是黄老师的方——证——人。

这个三黄四逆汤，我还没用过，因为不会用，通过学习黄老师这篇医话，希望下次会用

“也有人问如此合方是根据那种理论推演而来？我说，其实这种用方思路非常简单，就一句话：有是证，用是方。”----------神奇的经方！为什么放在一起却不会互相削弱和干扰？是因为配伍之君臣佐使的完美组合么？如同两个国家毗邻而居，各自君臣佐使治理得当，所以不会打架，反而会共同和谐发展！猜测，呵呵。

寒热夹杂的病症，用三黄四逆汤.
向黄师学习又一张好方, 三黄四逆汤, 谢谢.

此组合我用过，挺好使。

寒热药物相合，并不是开水里面兑冰水；寒热药物入腹，各行其所，各奏其效，是相得益彰。

谢谢指教。

叫泻心四逆汤比较合适吧

黄煌的这个理论我不是很赞同。
对于这种病有时时方比较有优势。
不知道用温清饮怎么样？

经方真是变化万千，谢谢黄师无私教导！

有是证，用是方。

谢谢，老师的无私奉献

泻心汤，四逆汤，刘渡舟先生认为此二方是伤寒论中一寒一热，一阴一阳，矛盾对立之两个典型的方子。黄老师将之合二为一治疗寒热错杂之证并获良效。佩服！学习。我一直觉得寒热错杂是临床最棘手的问题之一。

请问黄老师，“黄连3克、黄芩10克、制大黄5克、制附子15克、干姜5克、生甘草5克。”这六味药是一起水煎吗？

合方治疑难！！！！

呵呵，这种思路做法就像我们中学时做数学题，深刻理解定理、公式后融汇贯通，举一反三。
要达到这种境界，考场上也就没有难题了，拿高分也就水到渠成了。黄教授现在的境界就是融汇贯通，综合应用解决各种各种疑难病症了。
本人不是学医的，是看过黄教授的号后的个人感受。

疑难病在临床上很多，往往让人摸不着头脑，这时候的治疗就是寒热错杂而治之了！

黄老师的医案每条必看，收获不少，甚至改变诊疗的思路，用于临床确有疗效。谢谢老师，我要一直在努力。中医深奥无比，其乐无穷。

有人一吃饭就腹痛腹泻，能否用此方？

好，学习思路

学习了，有空使用看看

1、这药放一块儿煎会不会太苦？

附子泻心汤用的是三黄渍水兑入附子汤中。

2、如果用四逆汤做标题的话，那里的附子是生用而不是炮制；只有附子泻心汤里的附子才是炮制

黄老师明鉴（方法绝对是好方法，也给人与诸多启示，不多说)

寒热病难治啊！

学习了。

好 有是证，用是方。

"此方是三黄泻心汤与四逆汤的合方，
临床多用于病实热而体虚寒;
总之，寒热夹杂的病症，三黄四逆汤最为适合。
其实这种用方思路非常简单，就一句话：有是证，用是方。"

学习了。

学习

感谢老师们的分享!有是证用是方,可能也是药物间的同气相求,各行其道吧

又一好方。谢谢老师。

  

太精彩了！

有是证，用是方，点睛之笔

谢谢黄老师的无私奉献！

希望黄教授能够将此方与柴胡桂枝干姜，半夏写心，黄连汤比较一下。谢谢。

“希望黄教授能够将此方与柴胡桂枝干姜，半夏写心，黄连汤比较一下。”
赞成，谢谢。

有是证，用是方。

好一个“有是证用是方”啊！感恩黄教授！
但不知这个老人是什么体质？

方证，辨证的尖端。
值得细细体会。

学习了。有机会试一试。

感恩黃老師！