黄煌教授医话:两则案例的思考

  去年，我接诊了一位宫颈癌患者，40岁左右，身高170左右，体重69公斤，她的手术是广泛子宫及双附件切除加上盆腔淋巴结清扫，术后随即放疗，期间白细胞持续低下，在放疗第19次的时候，白细胞低至1.77，血小板64，我一直用芍药甘草汤、二至丸、生地、阿胶等，但升白效果不理想，而且停止放疗后，又改用小柴胡汤合当归芍药散三月，白细胞依然徘徊在2.5左右。我十分费解。在耐心的问诊中，患者告诉我，她以前脾脏曾经肿大，再一问，患者经常牙龈出血。脾功能亢进？据我的经验，许多脾功能亢进患者的血象下降，都是热证。再细看其人，虽然经过多次放疗，但头发乌黑，精神饱满，毫无虚劳憔悴之象。她还补充，睡眠不沉。这时的我，眼前立即跳出黄连阿胶汤、三黄泻心汤!黄连5克、黄芩10克、制大黄10克、阿胶15克、白芍15克、黄柏10克。水煎，每剂分两天服用。三周后复诊，白细胞未降有升，牙龈出血好转。续服原方一月，白细胞遂上升至3.38，这是手术前的水平。为什么先前很长时间没有想到用黄连阿胶汤和三黄泻心汤？是被肿瘤、放疗、白细胞下降、血虚、补血这些概念模糊了视线。一叶障目，不见泰山。但所幸的是，患者的既往史提醒了我，帮助我冲破了习惯思维的束缚。

还有一则类似的案例。十多年前，我接诊了一位丁性女子，30岁，在南京军区总医院诊断为“缺铁性贫血”，经西医治疗效果不明显，又转中医治疗，前面的中医多用补血、补气生血之剂，却无任何效果，贫血日益加重，最后血红蛋白只有3ｇ。初诊时患者口唇淡白无血色，舌质淡，边有齿印，似乎是一派气血不足之象。但是仔细观察，患者却并不虚弱：两目有神，讲话声音洪亮，滔滔不绝，自述心悸，心率102次/分，心烦，夜寐多梦，易醒，胸闷，嗳气频作，大便干结，2～3日一行，鼻中喷火感，月经半月一行，量多，色鲜红，尿频，夜间尤甚。舌苔粘腻，脉滑数。我从气火论治，用八味除烦汤加六一散，服药仅一周，血红蛋白迅速升至105，红细胞355。效果之好，让我记忆至今。为什么当时的我却能如此直接切入病根？原因是患者的治疗史非常清楚，前面补血无效的信息为我转换思路提供了重要的证据。


  当医生久了，才知道看病难。每天看那么多病人，但没有发现过完全相同的病人，临床充满了假象和迷幻，犹如小时候玩过的万花筒。读教科书是容易懂的，因为书本上的疾病是单一的，是典型的，是平面有序的，是死的，但一到临床，眼前顿时变得一片模糊，原来疾病在每个不同体质特征的患者身上，就变的个性十足，这种病是立体的，是纷繁复杂的，是交叉兼夹的，而且是不断变化着的。再加上医生有知识面与经验的局限，有即时精神状态的影响，其思维容易定势，有眼不识泰山的情况时常出现，有些方证其实十分明显，但有时就是置若罔闻。为了冲破这种思维定势，需要医生尽可能地收集患者的各种诊疗信息，现病史固然重要，其既往史、治疗史、家族史等，都成为不可或缺的资料。西医是这样，中医也是这样。那种认为经方方证的识别非常简单，不外就是看看体型体貌，摸摸肚子切切脉搏的看法是不正确的，至少是不全面的。方证的识别，必须四诊合参，望闻问切，缺一不可。

汉语和专业表达水平都欠缺。衷心向黄老师说声谢谢！

老师是如此的坦诚，又是如此的苦口婆心，道出了每一个年轻医生的困惑心声。
临床中确实充满了假象和迷幻，需要我们锤炼自己的心智和眼光，来尽快地看到真相。如果心智蒙昧、精神恍惚，不能坚定信念，沉溺于踏空蹈虚、坠入中医理论的“黑洞”之中，那真的就万劫不复了。
感谢老师的明灯，指引了众多迷茫的年轻中医人。

诊疗史非常重要，包括医生本人的，可以提醒我们避免重走弯路，但患者是很现实的，有时一诊效果不好，二诊就不来了，不给纠正的机会。

黄师关于经方的言论、医话，是我走方证一途的晨钟暮鼓！！

“方证的识别，必须四诊合参，望闻问切，缺一不可。”

循循善诱，诲人不倦。

“当医生久了，才知道看病难。每天看那么多病人，但没有发现过完全相同的病人，临床充满了假象和迷幻，犹如小时候玩过的万花筒。读教科书是容易懂的，因为书本上的疾病是单一的，是典型的，是平面有序的，是死的，但一到临床，眼前顿时变得一片模糊，原来疾病在每个不同体质特征的患者身上，就变的个性十足，这种病是立体的，是纷繁复杂的，是交叉兼夹的，而且是不断变化着的。再加上医生有知识面与经验的局限，有即时精神状态的影响，其思维容易定势，有眼不识泰山的情况时常出现，有些方证其实十分明显，但有时就是置若罔闻。为了冲破这种思维定势，需要医生尽可能地收集患者的各种诊疗信息，现病史固然重要，其既往史、治疗史、家族史等，都成为不可或缺的资料。西医是这样，中医也是这样。那种认为经方方证的识别非常简单，不外就是看看体型体貌，摸摸肚子切切脉搏的看法是不正确的，至少是不全面的。方证的识别，必须四诊合参，望闻问切，缺一不可。”
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这段话不是普通人能够说得出来的。深谢！

临证常常就是需要突破自己已有的思维定势，从一个定势走向另一个定势，然后是多种思维方向，谢谢黄煌老师的谆谆教导，教我们如何临证思考

就我个人的理解，黄师的两个医案给我传达的最最明晰的中医大道就是：中医要用纯粹的中医思维、尤其是经方思维来解决问题！为何治疗过程曲折？是因为看到了西医的病名、西医的放化疗造成的指标过低（同样是西医病名)，脑子里已经有了先入为主就想补血、升白，没有以证为主。已故大师倪海厦经常说的一句话最能说明问题：中虚为明！---------照我解释就是：不管西医的诊断是什么病，癌症也好，艾滋病也好，禽流感也好，了解就行；但治病则必须根据患者现在的症状（当然也是指中医意义上的症状，如此两案贫血，及血像指标就不是)，有是证则用是方，有是证则用是药！

黄师讲得太好了，立体地、个性地看病，从迷惘到恍然，正是作为医者的大乐趣！

清热以补血

可以考慮開闔樞裏樞機不利。

效果更理想。方子更簡單。

谢谢黄师苦口婆心的教诲！

感动，很感动！

感谢黄师教诲。

八味除烦汤？
临证中，假象、迷幻、即时精神状态、思维定势、医患沟通技巧，望闻问切的全面，都可以决定诊断的准确性。方证识别，必须四诊合参，细心体会。谢谢黄师的教诲。

scertle:就我个人的理解，黄师的两个医案给我传达的最最明晰的中医大道就是：中医要用纯粹的中医思维、尤其是经方思维来解决问题！为何治疗过程曲折？是因为看到了西医的病名、西医的放化疗造成 ..?(2013-03-16 10:42)?700)this.width=700;" >

说的很对。。

临床上看到白细胞低的很多人自然会想到补气养血之类的方剂，黄师这帖子发人深省。临床还是以辩证论治为上法。

疾病真是太可恶可怕了，昨天听说邻居的女儿因为高烧不退，转院几次，已经放弃冶疗了。才十一个月的小女孩就这样没了

书本知识和临床差老去了

两则医案，一个是术后放疗后白细胞降低，一个是缺铁性贫血，以上两个西医诊断很容易让人想到中医的“虚证”，特别是第二个患者“口唇淡白无血色，舌质淡，边有齿印”，更具迷惑性，容易让人联想到“血虚”一证，但前者通过询问既往史及望诊判明非虚证，后者通过分析前医的治疗及四诊合参得出亦非虚证。很多“高手”只会写自己治疗效佳的病例，但黄师想告诉我们看病时心中不可有成见，必须四诊合参方为真，黄师谆谆教导可见一斑，谢谢！

 循循善诱，诲人不倦!!!
  最近使用过几例除烦汤，包括我自己，效果都很好，谢谢黄老师无私的奉献。

黄师的辩体质仍然逃不出八纲辨证！

辨别体质用药不过是将八纲更细化，更为实用而已！

中医用药在大多数情况下还是在整体辩证下照顾局部为好！

读后感: 不能报守经验而生硬搬之，一人一证体质炯异而随证治之。不因经验障目，

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而纳方证先行。

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中医的博大精深以及神奇之处就在于辩证，只要辩证对了，下方准确了，治疗效果就是非常明显的，感谢黄师教导，给予我们年轻医生做事准则！

感谢黄师，这段时间我被病人绕进去了，看了您的这篇文章，您又把我给带出来了！

这两则医案都冲破了传统中医学的思维定式，发人深醒，如提壶灌顶，黄师乃真学者也！

  黄师两侧医案从正面和侧面给了我们很多启示！谢谢黄师教诲！

面对一个病人，从不同的角度可以有多个方证呈现。真是“横看成岭侧成峰，远近高低各不同。”究竟哪个是真？哪个有用？有时候需要经验，有时候需要试探。

黄师讲得太好了

谢谢黄师教导。

"现病史固然重要，其既往史、治疗史、家族史等，都成为不可或缺的资料。"
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黄老师的提醒很重要，但恰恰很多时候就忘了问这些

看老师的帖子，真是种享受！

脉、证、方、药，难易乎？

久闻黄师大名，胸襟宽广，无私奉献，真是佩服之至！

 “观其脉证，知犯何逆，随证治之”。说来容易，做起来又是多么的难啊！

讀黃師，大塚敬節，和朱木通等先生的醫案，都可以讀到一心為病患解除病苦的用心，以及時時自我反省。
真的是大師風範！

学而思之

诊疗是一个探寻迷宫出口的过程.

看了黄师的这则医案,忽然记起一个医案,当时患者是肝硬化腹水,伴脾肿大,这种病人,我一般的思维就是治肝同时治脾,但是我对这个脾肿大的原因一直不明白,看了黄师医案豁然开朗,是脾亢进所致.

张岩:这两则医案都冲破了传统中医学的思维定式，发人深醒，如提壶灌顶，黄师乃真学者也！?(2013-03-17 01:00)?700)this.width=700;" >

本来应该如此，不应该被西医病名束缚！只是生活在今天，环境接触避免不了，纯中医思维模式应该大力提倡！

老师的两则医案和体会再次告诫我们中医人，辨证论治是我们中医的灵魂，全面细致的采集病史是辩证准确的法宝。读后收益匪浅，谢谢黄老师！

两则医案，很受启发，得细读慢思！冲破思维定势！感谢黄师！

“方证的识别，必须四诊合参，望闻问切，缺一不可。”

仲景学说一个显著的特点就是不偏不倚，不止有温补，而且有苦寒攻邪

只有用立体的思维才能抓住证，这就是临床的艰辛所在。平面定势的思维往往是不全面的，甚至是错误的。黄老师一语中的，非大彻大悟之人，不能领悟。

倪师海厦在讲授针灸的时候，曾说过这样的话：“澳洲南方有个小镇渔村，渔民一百岁死的一大堆，澳洲政府就派了一群科学家研究，拿死体研究，发现这些人很多人在西医的定义里是肝癌、肺癌，但这些人确定都不是死于癌症……即使病人还是有癌、肿瘤，但病人被你治疗后，从没有胃口治成有胃口，这个癌你可以忽略它，因为它一百年也不会害你。既然它不会害你，你为什么要去动它？……以后你们临床，不见得一定要治到癌细胞完全没有为止。你只要知道，本来没有胃气治成有胃气，失眠治成能睡，睡得很好。……一个人能吃能喝能拉能睡，没有病，这样就可以了，即使病在那儿，也是休眠的状态，不要再用X光来刺激她，它就不会醒来，也不会造成危害。……所以，健康的定义不是没有癌细胞，而是它无害。” 后思之，仲景时代难道没有人得到癌症？仲景怎么治呢？他不可能让病人吃一阵子药，再用先进的仪器去照一照瘤子还在不在，小没有小。那既然不可能，仲景怎么判断这个人吃了药算治好了？所以，把眼光死死地盯住癌细胞、盯住肿瘤，或许本来就不应是经方家的眼光，经方家必须把自己还原到没有西医没有仪器的仲景时代，假设自己就是仲景或者就是仲景的弟子，一个体内有瘤子的病人找你瞧病，你到底怎么瞧，到底怎么判断这个病是瞧好了？经方家若完全按照仲景的思路去治病，有时会觉得西医的东西在很多时候是“知识障”。

“读教科书是容易懂的，因为书本上的疾病是单一的，是典型的，是平面有序的，是死的，但一到临床，眼前顿时变得一片模糊。”的确有次感觉