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黄煌教授医话:说说两个人的甲减



L女士,45岁。疲乏无力4月余,2013年9月5日查抗甲状腺球蛋白抗体2117(0-115),抗甲状腺过氧化酶抗体105.1(0-34),9月10日查促甲状腺素受体抗体0.29(正常值小于1),专科诊为可疑桥本甲状腺炎并有甲减。她说人特别困,乘公交车时经常睡着。平素头晕,心慌,汗多,晨起眼泡肿,大便不成形,月经周期22-25天,经期5天,经量大。皮肤虽白而无光泽,脉沉。处方:制附片15g白术30g白芍30g茯苓30g干15g,每天一剂,每周服5天。10月12日复诊:药后疲乏无力感明显减轻,此次月经量也明显减少。




L女士,23岁。发现甲减6年。身高167 cm ,体重77 kg,面色黄,皮肤粗糙。2013年6月24日初诊:主诉也是易疲劳,平时汗少,运动后汗亦不多,关节酸痛,脱发,头屑多,没有饥饿感,无口渴,不思水。舌体胖,舌红。处方也是真武汤,不过加麻黄细辛甘草红枣:生麻黄10g制附片15g北细辛5g白芍30g白术30g茯苓15g干姜10g生甘草5g红枣20g,7剂。7月1日复诊:说服药2天症状即有明显改善,乏力减轻,食欲已恢复,晨起已有饥饿感,晚餐吃了也有饱感,面色改善,体重下降,关节已无不适。嘱原方续服,每周服5剂。11月4日来诊:说停药半个月后,以上症状反复。不过,令她高兴的是体重减至65kg,上肢皮肤已变光滑,已能有口渴感。




以上两人均是甲减,都用经方真武汤,不过,前者单用,后者合方。根据我的经验,真武汤是甲减的基本方之一,而个体差异明显者应该予以加味或合方。除了麻黄附子细辛汤外,四逆汤、甘姜苓术汤、葛根汤、五苓散当归芍药散等也有合方的机会。


前案是比较典型的真武汤证。多汗、疲劳、浮肿貌,很像黄芪证,但这种疲劳感是精神上的疲劳,是附子证,是少阴病的“但欲寐”。那如此疲劳嗜睡,为何不用麻黄附子细辛汤?那是因为其人汗多肤色白,阳气不足,不可用麻黄。再有,患者月经量多,当时我也犹豫过,能否再用真武汤?但根据脉不浮滑,面无光泽,让我断然否定热证,用真武汤后月经量居然减少。可见,甲减患者经血量多不避附子干姜。还有,多汗是真武汤的见证之一,有不少中老年妇女汗多,用黄芪方无效,用真武汤则随手而愈,其着眼点就是疲乏脉沉。


后案这位女士寒湿重表气实,其着眼点是无汗、皮肤干燥、关节痛、口不渴。如此体质,单用真武汤就显得势单力薄了,故合麻黄附子细辛汤温经散寒发汗利水。而且,患者年轻气血旺盛表气充实,不避麻黄细辛。为何药后食欲恢复?是寒湿得化,脾阳振奋的原因,呵呵,也得解释一下为什么啊!


2013/11/8写于UA836航班上


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第一次与黄师这么近。学习了,谢黄师!

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同样用真武汤,阳气不足不用麻黄,表气充实不避麻黄细辛。细微之处见真知。

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真武汤是甲减的基本方之一,而个体差异明显者应该予以加味或合方。除了麻黄附子细辛汤外,四逆汤、甘姜苓术汤、葛根汤、五苓散、当归芍药散等也有合方的机会。
谢谢宝贵经验,老师辛苦,保重!

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学习了!“有不少中老年妇女汗多,用黄芪方无效,用真武汤则随手而愈,其着眼点就是疲乏脉沉。”初起第一感觉也以为是黄芪或防己类方。多谢黄师指点!:)

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有其证,用其药,省却五行,靶向明确,惠我良多。今年初,学习黄先生的柴朴汤和当归芍药散治疗桥本甲状腺炎,守方三月痊愈。

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学习了。

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受益!学习!

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很好的案例,谢谢黄师!

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据我观察用白芍或赤芍可以使月经减少的,用多了会闭经!这可能是月经多也不避真武汤的原因吧!好案学习了,谢谢黄师!

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又学一招,感恩黄师!

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传道、授业、解惑,谢谢黄师!

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   学习恩师佳案!从这两则医案中我深深的体会到疾病谱与体质、方证相结合的辨证思路的正确性和重要性!
 另外,在临床当中常常会有不少的患者会抱怨服药则效,停药又反复,更会因此而怀疑医者治疗方案的正确性,其实他们忽略了中药的作用不是压倒、对抗和替代而是调节机体机能,使其恢复本身的正常生理状态而后其病自愈,药后的有效已经证明了治疗方案的正确性,而停药之后的反复只能说明水未至而渠尚未成,需要患者付出耐心,假以时日,候气来复。

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娓娓道来,讲的好

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生姜干姜:据我观察用白芍或赤芍可以使月经减少的,用多了会闭经!这可能是月经多也不避真武汤的原因吧!好案学习了,谢谢黄师!?(2013-11-11 17:42)?700)this.width=700;" >

请介绍用芍药过多后闭经之理由,谢谢。

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学习了,谢黄师

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这个是经验,理由有时间再讨论吧!

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“ 再有,患者月经量多,当时我也犹豫过,能否再用真武汤?但根据脉不浮滑,面无光泽,让我断然否定热证,用真武汤后月经量居然减少。可见,甲减患者经血量多不避附子干姜”。
我班门弄斧延续下思路: 附子白术温阳健脾,此型患者月经量多、月经期短 乃脾阳不足,脾不统血所致,观黄土汤归脾汤可知!

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又见老师佳作!近来用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加石膏治疗甲亢,三剂后心情愉快,睡眠佳,大便顺畅,二十剂后肿大的甲状腺缩小,尚在进一步的治疗中,疗效之所以如此迅速,全得益于老师的指导,谢谢!

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抱歉我看错了,是不避干姜,附子,不是不避真武汤!

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于百忙中仍不忘授业解惑,笔耕不辍,赞!我等门外汉,读来也是受益良多。

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我老师对于甲减一般都是用的桂附地黄丸加以散结等对症治疗,往往一周内可以停止口服西药,两个月左右指标、症状都能基本控制,但是主要还是会告以患者平素要保持好情绪和严格忌口,忌食海鲜、辛辣刺激食物,往往吃海鲜的会再次复发,反之则往往症状不易反弹。

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老师辛苦了。

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学习学习

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第一个病例可以用桂枝汤+苓术附吗?

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我在临床上用《千金方》的“补肝汤”,见脉细、畏寒、便秘、面苍而喜叹气者。

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恩师辛苦了!

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请问黄老师,此病可用柴归汤吗?鉴别要点在哪里?谢谢!

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感谢黄师的精彩分享!

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谢谢黄老师指点迷津。学习学习、努力努力!
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