黄煌教授医话:五苓散与复视突眼

w女 ，48岁，身高160cm，体重65kg。2012月11月19日初诊：主诉复视4个月。4个月前因孩子生病着急后出现复视，伴突眼，头晕，发作时站立不稳，脑中常感觉一片混沌，双眼畏光，眼周肌肉跳动。平素易疲乏，汗出多，怕冷，月经量减少，自述以前检查甲状腺有一结节，但检查排除甲亢和甲减。面色暗黄浮肿，有黄褐斑。舌体胖，舌淡暗。下肢浮肿。先后用荆防柴归汤、真武汤加桂枝等方，除疲劳感、头晕有所减轻外，让她苦恼的复视和突眼仍不见好转。


  2013年2月25日四诊调整治疗方案，改为五苓散与当归芍药散合方：桂枝25g、茯苓20g、猪苓20g、泽泻30g、白术30g、当归10g、川芎15g、白芍30g，15剂，水煎服，每日一剂，分3次服用。服上方15剂后，视野正面及右面重影已缓解，头晕、凸眼减轻，下肢浮肿消退。坚持服药至9月9日复诊：云复视、头晕已完全好转，下肢不肿，体重下降，凸眼也明显减轻。

本案例治疗过程中出现转机，是使用五苓散之后。为何用五苓散？是因为五苓散能治疗“眩”。眩，不仅仅是头晕如坐舟中，还包括视物发花，畏光、复视等在内。后者是眼病的常见症状。用五苓散治疗眼病成功的案例，本案不是首例。  

那么，为何开始没有想到用五苓散而用柴归汤？这是一种思维定势，经验束缚。通常，我对于中年女性出现怕冷、月经量少、面黄色斑，特别是桥本病等自身免疫性疾病患者，用小柴胡加当归芍药散（简称柴归汤)比较有效，而且患者突眼，让我怀疑她患有甲状腺机能亢进。但服用两月后症状依然如故，这就需要改方了。患者不仅有明显的眩晕复视，还有浮肿，这种情况显然不很适合小柴胡汤。小柴胡汤方中的人参甘草是不能用于浮肿和肥胖者的。

其间，我还用过近一个月的真武汤加桂枝，效果也不明显。其原因，可能是患者不是甲减的浮肿，也不是锥体外系病变的头晕颤抖；也可能突眼复视者不是附子的适应症。前二者，真武汤有成功的案例，而后者，则还需要继续临床观察。2013/11/18于UA086航班

有时克服思维定势真的很难。佩服黄师，多思善悟，启迪后学。

老师说的思维定势，好像每个医生都有，不好改变，这也是犯错误的一个重要原因。感谢老师！

黄老师对经方药味组成揣摩很深，又是一种大思维方向，很受启发！

面色暗黄浮肿，有黄褐斑可以下意识的想到当归芍药散，何况患者还有肌肉跳动。而患者体质胖，而阴血不足，可想她的脾运化功能比较差，运化不了痰饮则虚胖，不能运化水饮则水肿，这点，五苓散就比较突出，既能利尿又能补脾，再说当归芍药散主证就有肝血不足，脾运化无力，怕冷不是阳虚的表现，可能是湿困脾阳不达四末则怕冷，如果加上甘草里面既有苓桂术甘汤了，正好印证了患者的：头晕，发作时站立不稳

祝黄师工作顺利！
收藏慢慢学习！

汗出多，水饮证，五苓散。谢谢老师

敬佩黄老师的“但求其真”！

学生近治一例甲亢性突眼已服药达近一年之久，（她尚有甲减)其各项反指标及临床症状均有不同程度的缓解，但突眼却没有改善，不知黄师您可否给学生指点一下迷津？该患者22岁女性，体中略瘦，肤略偏白，身高158，体重47公斤.
其服药情况如下：荆芥连翘汤（经前乳胀痛、带下色黄，月经先期量大，食欲亢进，服后缓解。)
 荆防柴归汤（怕冷、疲劳，皮肤瘙痒)
   柴胡加龙骨牡蛎汤合栀子厚朴汤（失眠、心烦、多汗)
   加味逍遥散合四物汤（月经先期、经前乳胀，情绪不稳，食欲亢进)
  炙甘草汤（心慌手抖、多汗加之日本汉方医家应用经验)
   升降散、黄连阿胶汤加百合、生地（心烦失眠、便秘------此方应用时间较短，有效后即停用。)
  

五苓散，少阳药！！

黄师认为五苓散能治眩，所以用五苓散，可是小柴胡汤也能治眩呀，当归芍药散也能治眩呀。
我认为关键不是这个原因
关键还是寒热虚实的原因，柴归汤和五苓散合当归芍药散，主要区别就是柴胡黄芩和桂枝的区别，这一寒一热，完全相反
而患者并无热像，舌像是寒像。
请各位指点

niyunjiu:黄师认为五苓散能治眩，所以用五苓散，可是小柴胡汤也能治眩呀，当归芍药散也能治眩呀。
我认为关键不是这个原因
关键还是寒热虚实的原因，柴归汤和五苓散合当归芍药散，主要区别就是柴 ..?(2013-11-21 12:48)?700)this.width=700;" >

分析的好!

没有五苓散，我可能现在还晕着，还半夜渇醒呢

王晓军:学生近治一例甲亢性突眼已服药达近一年之久，（她尚有甲减)其各项反指标及临床症状均有不同程度的缓解，但突眼却没有改善，不知黄师您可否给学生指点一下迷津？该患者22岁女性，体中略 ..?(2013-11-21 10:48)?700)this.width=700;" >

甲亢突眼的恢复比较慢，继续原方吧！我以前治疗甲亢突眼还有用白虎汤的。

五苓散可以调节局部水液代谢失常。患者可能存在多个方证。我觉得这个案例寒热虚实并不是主要的，小柴胡汤原方中黄芩是可以加减掉的。临床上小柴胡汤证的晕多伴呕恶感，或生气后加重。余则不详。

有可能我是刚临证的原因，不自觉希望患者得的病都是按照自己设想的那样发生发展，然后被自己治愈。

  患者偏胖，突眼、怕冷、面色暗黄浮肿、舌体胖、下肢浮肿-----皆为水湿阻滞---五归汤
  小柴胡汤方中人参、甘草不能用于浮肿和肥胖者。
  能在临床中总结如是，实属不易，还能公布分享，更为仅有，谢谢黄师！！！！

甲状腺相关性眼病治疗上除了从全身辨证外，还要从局部辨证。如眼球上视属风，肿胀属水饮，球周脂肪增生明显的属痰饮。用药治疗效果较慢，一般3个月为一疗程。

陈如泉教授治疗本病常用免煎中药，如浙贝母、水蛭、白僵蚕、荷叶、黄芪等4-6味药，让病人每天服一次，坚持服用，部分病人效果不错。

黄煌:甲亢突眼的恢复比较慢，继续原方吧！我以前治疗甲亢突眼还有用白虎汤的。?(2013-11-21 21:09)?700)this.width=700;" >

我曾治疗一例甲亢严重复视的患者，到北京大医院治疗无效，两眼肿如拳，用五苓散(自制散剂)治疗几个月腿肿好转，后用肾气丸丸剂吃了两年痊愈。

法无定法，方无定方，打破围城，心中无半点尘者，方可临床。

学习 谢谢