黄煌教授医话:硬脊膜外血肿后遗症案

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x先生今天是自己走进诊室的，还笑着在我面前蹦跶了两下，与3月前初诊的他病情真是天壤之别。他告诉我，下肢关节灵活多了，能弯腰、能抬腿，走路已不用拐杖，笑称现在出门时经常忘记带拐杖。
去年底，60岁的X先生因椎体血管瘤破裂导致硬脊膜外血肿，紧急手术治疗，但遗留下肢活动严重受限，膝、踝关节麻木、发紧，不能弯腰抬腿，走路不稳，犹如走在雪地、稻田中，必须依靠拐杖或别人搀扶，大便无知觉，排便困难，2~3天一次，且需要依赖药物，夜尿频，性功能丧失。今年6月11日来到门诊，撑着拐杖，挪进诊室。6月4日江苏大学附属医院MRI示：1、胸腰段硬脊膜外血肿术后改变；2、T11及L1、2、4椎体内结节状及片状异常信号，考虑血管瘤；3、腰椎退变；4、L2-3及L3-4椎间盘轻度膨出。舌紫暗，舌下络脉瘀，脉律不齐。是瘀血痹。处方：肉桂10g赤芍15g白芍15g茯苓15g丹皮15g桃仁15g生大黄10g地鳖虫10g怀牛膝30g，10剂。每周服5天。
7月2日复诊：服药期间感觉轻松，翻身时尚感觉病灶处不适，特别是可以自主排便，但停药后还有困难。舌底静脉曲张减轻，脉象早搏次数减少。处方：原方地鳖虫加至15g怀牛膝40g，继续按原法服用至今。康复的效果是令人满意的。X先生高兴，我也非常高兴。
急性硬脊膜外自发出血发病前多无明显诱因，首发症状为出血部位脊背部剧烈疼痛及相应的神经根放射痛，继而很快出现病变平面以下的运动、感觉障碍，最后出现括约肌功能丧失。本病唯一有效的治疗是及时手术、清除血肿，尽早解除脊髓压迫。若不及时减压，脊髓受压过久可引起脊髓供血血管血栓形成甚至脊髓软化，后果严重。Ｘ先生虽然手术比较及时，但还是功能严重受损。如何调治？在经方医学的视角下，他符合桂枝茯苓丸证和下瘀血汤证的诊断。如下肢疼痛麻木、便秘、舌质紫暗等。大凡是瘀血，部位都在身体下部，尤其是少腹部。桂枝茯苓丸主治“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者”是这样，下瘀血汤主治的“腹中有干血着脐下”更是如此。这两方当年仲景用于治疗妇人病，但其方活血化瘀，临床完全可以灵活使用。从方证上分析，桂枝茯苓丸证疼痛出血明显，下瘀血汤证腹胀便秘严重，但临床合用机会较多。怀牛膝利腰膝、通二便，配合两方可谓珠联璧合。
2013/09/10

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又见黄师佳案，学习了

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功效近似、两方互补这是黄师典型的合方原则。

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好案，学习了。

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桂苓加牛膝大黄方合下瘀血汤，是一个经典组合，用于瘀血性经水不利，效果也比较快捷！

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黄老师，为什么用生大黄而不是酒大黄？

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请教黄师，假设此案素有胃炎时常腹泻，您当如何用方？上方加干姜您看行吗？