黄煌教授临证病案:20070071血小板减少症激素后向心性肥胖案

C/JQ,男，28岁。
患者一年前结婚后家人发现其下肢皮肤容易青紫，到医院检查发现血小板减少症，尚不能明确诊断是再生障碍性贫血或骨髓异常增生症。
2007年08月15日江苏省人民医院查血：血红蛋白72，白细胞2800，红细胞2.0，淋巴细胞%50.20%，血小板计数11。服用强的松、安雄等免疫抑制剂及生血小板、白细胞的药物。
就诊时患者面色萎黄，贫血貌，神疲乏力，四肢无力而精神亢奋，有向心性肥胖，无盗汗怕风冷，心慌手抖，食欲佳。有牙龈出血，碰撞后有小血块，大便不成形。舌淡胖有齿痕。脉缓60次/分。
（请您处方，说明理由，并谈谈您对所选处方的认识)

虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。
故以黄芪建中汤加减
    生黄芪  30g  桂枝 6g  白芍 12g  炙甘草 3g
              麦芽  10g  生地 40g  阿胶(烊化) 10g  龙骨 10g
              牡蛎  10g

气虚不摄，血虚不养，归脾汤

考虑真武汤加减

“患者面色萎黄，神疲乏力，有向心性肥胖，四肢无力，怕风冷，食欲佳”符合黄芪体质，属气虚兼表虚。大便不成形。舌淡胖有齿痕“为水湿内蕴表现，五苓散主之。故用黄芪桂枝五物汤合五苓散。黄教授也有用此合方治疗自身免疫性贫血经验。
黄芪25  肉桂5 白芍10 干姜10 大枣30 白术20 泽泻30 茯苓20 猪苓15

黄芪桂枝五物合猪苓汤

神疲乏力，四肢无力而精神亢奋－－－－是否有矛盾呀？

益气摄血:
生黄芪15 白术15 当归6 龙眼肉15 党参15 茯苓15 淮山20 黑栀子6 大黄炭5 龙骨15 牡坜15 炮姜6 大枣8枚

黄师首先处以柴苓汤方：柴胡10克，黄芩6克，制半夏 6克，党参10克，生甘草3克，白术15克，茯苓15克，猪苓15克，泽泻15克，肉桂10克。药后一月，患者因西医服用类固醇激素冲击疗法，副作用较大，总体体重下降，且出现明显的向心性肥胖，四肢肉脱。10月5日查血小板5000，血红蛋白100，白细胞2900，红细胞2.6，淋巴细胞38.90%，血小板计数5。有口腔溃疡，精神亢奋，心慌手抖，自觉疲劳，食欲尚可，不知酸味，舌暗胖，脉72次/分。黄师以其贫血、体重下降、神疲、舌淡等处以炙甘草汤加味：生地50克，麦冬15克，阿胶20克（另烊)，肉桂10克（后下)，生甘草10克，红参10克（另炖)，龙骨20克（先煎)，牡蛎20克（先煎)，干姜6克，红枣30克。药后半个月复诊，患者体重增加，鼻出血减少，10月16日查血：血红蛋白94，白细胞2900，红细胞2.39，淋巴细胞38.90%，血小板计数9。大便成形。黄师以生地加至60克，继续服用。
请讨论，并继续关注！

四逆汤如何

心慌手抖，风象，予苓桂术甘汤合四物汤加龙骨牡蛎。
茯苓20桂枝15白术10炙甘草10白芍15当归15生地20川芎10生龙牡各20
另，请教何谓向心性肥胖？黄老师不是说胖人不宜用炙甘草汤吗？

其人在服用激素后变得两下肢很快变得瘦削，肌肉明显萎缩。

这叫：向心性肥胖。

病：血小板减少症，激素肥胖
人：28岁的年轻男性，患者面色萎黄，贫血貌，神疲乏力，四肢无力而精神亢奋，有向心性肥胖，无盗汗怕风冷，心慌手抖，食欲佳。有牙龈出血，碰撞后有小血块，大便不成形。舌淡胖有齿痕。脉缓60次/分。
方证鉴别：血小板过低，有预防出血的必要，止血方法有清热类方如三黄泻心汤，有滋阴类方如炙甘草汤，还有既清热又滋阴的黄连阿胶汤。考虑目前患者贫血，虚性亢奋，脉舌等反应，炙甘草汤合苓桂龙骨、牡蛎等比较合适。

溶血性贫血有用当归补血汤治疗的报道

长期或大量应用激素后常表现为阳虚证侯。再观脉症，尚可考虑用附子理中汤、芎归胶艾汤回阳止血。
不知该病人后来情况怎样？

此案初诊黄师为何选小柴胡呀？
又为何弃姜枣呢？
病人后来情况怎样了？

是啊,第一诊选用柴苓汤是什么道理呢?是一种过度方法吗?还是属于经验用药?

个人觉得此案从一开始就应该使用三黄四逆汤合真武汤加龙骨牡蛎，消除激素副作用，患者之兴奋为虚性兴奋。当然二诊的补救非常成功，有效地改善患者机体的衰退，西药之副作用从此案可见一斑

炙甘草汤加龙牡合生血汤

这个需要护正气，补血，滋养了；并且要安神，除湿，以及还要有止血的药物呢