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您现在的位置: 医学全在线 > 中医理论 > 经方医学 > 正文:20070072慢性支气管炎咳喘案
    

黄煌教授临证病案:20070072慢性支气管炎咳喘案

W/SK,男,70岁。患者形体中等,脸色偏白,纹理较细腻。有肾功能不全病史。
80年开始有即有咳嗽慢性支气管炎,咳喘近来加重,有少量白色的泡沫样粘痰,难以咯出,胸闷,夜间不能平卧。听诊:左肺呼吸音增粗,有哮鸣音。舌暗淡体胖大。大便稀。
2006年10月27日省中西医结合医院x线检查诊断:慢性支气管炎,肺气肿合并感染。
(请您处方,说明理由,并谈谈您对所选处方的认识)

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苓甘五味半夏杏仁汤合半夏厚朴汤。
茯苓20炙甘草15五味子6干姜15细辛9半夏10杏仁6苏叶10生姜5片厚朴9黑附子10
如平素易出汗去苏叶。

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真武汤合二陈汤
阳虚水停,宜温阳利水,宣肺化痰,提壶揭盖.

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        病名:老年人喘息性支气管炎
    体质状态:七十岁的老年男性,患病20余年,患者形体中等,脸色偏白,纹理较细腻。有肾功能不全病史。舌暗淡体胖大,大便稀。
    方证鉴别:从体质上看,此人有典型的桂枝体质特点,白色的泡沫样粘痰、大便偏稀提示似乎有使用小青龙汤的可能。小青龙的核心是干姜、细辛、半夏。但此人因有肾功能不全病史,对于细辛使用还需斟酌。《药典》对细辛的功用:归肺、肾经。祛风散寒,通窍止痛,止咳除痰。用于风寒感冒,鼻塞头痛,牙痛,痰饮咳喘,风湿性关节炎,口舌生疮。常用量1g~3g。外用适量,研末撒或煎水含漱。气虚多汗,血虚头痛,阴虚咳嗽等忌服,肾功能不正常者慎服。虽有报道“王国柱、大浦彦吉等研究表明麻黄具有改善慢性肾功能衰竭的作用”但桂枝体质者多不用麻黄。粘痰提示不属于寒证、饮证。排除小青龙。
    桂枝体质,纸上谈兵,考虑使用桂枝茯苓丸合大柴胡

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患者西医诊断明确:慢性支气管炎急性发作。患者有少量白色的泡沫样粘痰,难以咯出。听诊:左肺呼吸音增粗,有哮鸣音。并不为寒证。患者大便稀,结合“肺与大肠相表里”,故拟方葛根芩连汤加减。
  葛根 10g  黄芩  10g  黄连 3g  生甘草 3g]
      制半夏10g 川朴  10g  苏梗 10g  茯苓 10g
      生姜  3片  红枣 6枚

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gugu的一番方论很有意思!
我也首先想到的是小青龙汤证,但病人似桂枝体质,用小青龙汤抱有疑虑了。
其次想到桂枝加厚朴杏仁汤,符合桂枝体质,但是,当适用用喘家伴有表证之时,值得商榷。
再者是苓桂味甘汤、苓桂术甘汤、苓甘五味姜辛夏杏汤等温化痰饮之剂,似乎用苓桂之剂比较折中些,相当于小青龙汤去麻黄剂。

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桂枝汤加厚朴 杏仁 干姜 五味子 细辛

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此患肺脾肾不足,寒饮化热,治宜涤饮清热而兼顾本虚:
  制半夏10 茯苓15 五味子12 杏仁10 厚朴10 当归8 陈皮8 桂枝6 款冬花12 桑白皮15 紫宛12 细辛3 炙甘草3 淮山15 川贝粉6(冲)

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麻黄10g 杏仁15g 桂枝15g 干姜9g 白术18g 北沙参20g 党参15g 炙甘草10g 生姜15g 大枣15g

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比较附合小柴胡合半夏厚朴汤.

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慢性气管炎咳喘多反复发作----"徃来"
胸闷,夜间不能平卧---"胸胁苦满"
故可用小柴胡汤
至于半夏厚朴汤可以理解为喉部,气管,食道的解痉剂.故合用.

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  想来想去还是用先用权宜之法即排痰散(桔梗枳壳白芍)控制症状,其他留待门诊下次再说。

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“夜间不能平卧”加上“舌暗淡体胖大。大便稀”提示就是典型的寒饮证,可以考虑小青龙。

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患者脸色偏白,纹理较细腻象是桂枝体质,以上诸位已分析过了。但是大便稀不符合,是否也有半夏体质的特征呢?半夏体质的“面有光彩”也可看作是纹理细腻吧?桂枝体质的肾功能不全,是否可用四味健步汤?
半夏厚朴汤合排脓散(因有痰难咯)合四味健步汤
制半夏15 厚朴10 苏梗10 茯苓20 干姜5 枳壳10 白芍15 桔梗12 丹参15 牛膝15 赤芍15 石斛15

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患者形体中等,脸色偏白,纹理较细腻。像是桂枝体质。
病史二十多年,西医影像学诊断为慢性支气管炎,肺气肿合并感染。上次黄老师上课时说小柴胡汤用于疾病早期,患者全身状况较好,重要脏器没有受损,结合患者体质症状,小柴胡汤不适用。
现患者有少量白色的泡沫样粘痰,难以咯出,故用排脓散
胸闷,舌暗淡体胖大。大便稀。同意熊兴江寒饮之说,考虑用小青龙汤

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此人心肺肾功能均较差,体质属阳气不足,需要温补肾阳、心阳,不能因为肺部感染而再滥用苦寒。以肉桂、附子、黄芪人参、茯苓、白术、甘草、怀牛膝、丹参、赤芍等温阳扶正为主。

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对!四味健步汤可以用,加黄芪肉桂更好

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1体质是桂枝体质2寒像,但不厉害3内有水湿
用苓桂术甘汤+半夏厚朴汤
加上五味子、细辛效果更好,但不知道对肾有什么影响。

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先用排痰散控制症状,症状控制以后改用黄芪桂枝五物汤合健步汤调理体质。

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黄师处方:柴胡10克,黄芩10克,制半夏10克,党参12克,炙甘草3克,干姜6克,北细辛5克,茯苓15克,肉桂10克(后下),五味子12克,红枣20克
另:排痰散200克,每服一汤匙,米粥调服。泡水喝。
药后一周,咳嗽好转,咯痰畅,哮鸣音消失,夜间能平卧。

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请问排痰散组成?

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排痰散即金匮排脓散,具体请参考《经方100首》。

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请黄波解释为何用小柴胡汤

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慢性支气管炎,迁延难愈,多属柴胡往来寒热的范畴,可用和法;
本病咳嗽,咯痰,胸部不适等多为胸胁苦满,亦为柴胡所致;
小柴胡汤原主治中的“往来寒热、胸胁苦满”也是呼吸道疾病的常见症状。
黄师临证凡见咳嗽气喘类的疾病,只要疾病在早期,全身状况尚好,身体重要脏器没有受损,就使用小柴胡汤。

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有时候,反而被所谓的柴胡体质,及舌象等惯有思维所羁绊了,因为看此例的舌象难以考虑用柴胡方,而首先想到的是温肺化饮一类的方子,通过此例病案,凡是慢性迁延性疾病,体质尚好时就该想到柴胡方。

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小柴胡汤是妙方,内伤外感皆酌量,偏外合桂内合朴,挟痰挟瘀另行商。

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柴胡10,半夏10,黄芩10,紫婉15,干姜4,五味子10,白芥子15,丝瓜落15,陈皮10,此少阳枢机不利,痰饮内阻耳

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我看了很多黄先生的医案,都是很效的,说实话疗效也挺快,但是基本都是一周才好转,然而根据我在中医门诊上的认识,对老中医,这样的速度病人尚可接受,对年轻中医,病人是不可能等一周的,往往吃一剂两剂药没有反应就不会再吃了,因为他先入为主的认为年轻人就是没经验,这不公平,但事实就是如此,临床上病人对年轻医生的要求实际要高得多,如果两剂甚至一剂药吃下去没见好转,他就不会找你了。

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请问能否把排痰散加入到上面汤剂中?对效果有没有什么大影响?

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本人初涉经方不能融会贯通,此例如用小青龙汤加茯苓不知效果如何.

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苓甘五味姜辛夏汤,合理中汤。

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患者形体中等,脸色偏白,纹理较细腻.桂枝体质,,80年开始有即有咳嗽慢性支气管炎,病情迁延,体质尚可,柴胡证。。少量白色的泡沫样粘痰,难以咯出,胸闷,夜间不能平卧。痰不易咳出,排脓散证。。慢性咳喘,苓桂剂。。方。小柴胡和排脓散和苓甘五位姜辛汤。。

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这个病案学习了,呵呵
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