黄煌教授临证病案:20070057尿路感染常反复发作案

G/HY，女，63岁。形体中等偏瘦。有支气管扩张、胃下垂病史，尿路感染常反复发作。常服用凉药后脸色发青。
就诊时患者尿路感染发作，下腹部不适胀痛，尿频尿急，腰痛。检查尿常规：隐血（+++)，尿沉渣定量：红细胞形态，多形性。患者容易疲劳，手足常冷，胸闷不适，时有胸痛，稍有疲劳或受凉便有脓痰，饭后常有饱胀感。脉软，舌暗胖苔薄。
（请您处方，说明理由，并谈谈您对所选处方的认识)

四逆散加猪苓汤

四逆散，猪苓汤，加桔梗

用瓜蒌瞿麦丸法。
瞿麦30　猪苓30　茯苓30　车前草30　怀山药20　炮附子15　肉苁蓉9　仙茅9　仙灵脾9

我觉得不能一见尿频尿急就上猪苓汤.要知道猪苓汤是阳明用方，是育阴利水的.此老妇常服用凉药后脸色发青且容易疲劳，手足常冷，明明一派阴象，所以用方时望闻问诊后即要心中有底，要用阳药才会虽失不远，不会在用方出错时给患者带来更大的伤害.
查＜郑钦安医书阐释＞一书中，唐步骐先生在治疗老年人尿频时，意膀胱与肾有寒，治以大剂附子理中汤加小茴＼安桂＼益智仁.所以如果是我出方，我会先放弃胸闷及受凉有脓痰之症，先以唐老之方用之，观察一剂之后尿频尿急之状是否有部分缓解，如有缓解，可在此基础上再加上麻黄附子细辛汤温阳化饮.症状缓解后还应要求患者练习健身气功及太极拳加强自身体质，这才是根本.
首开方如下：制附子10克　炙甘草10克　干姜10克　人参10克　白术10克　小茴香10克　安桂10克　益智仁10克
为什么附子理中汤如上排列，这是我自己的心得，我把附子理中汤理解成是四逆汤加人参加白术（或者如茯苓四逆汤那样改叫白术四逆汤，因为茯苓四逆汤就是四逆汤加人参加茯苓)，在这样方根为四逆汤的情况下，一样一样地加，每加一样我都知道可以增加什么功效.

为什么我以四逆汤为方根，我在＜伤寒网＞曾有一贴＂从＜神农本草经＞解读＜伤寒论＞",里有提到自己对四逆汤等方的理解，火神派以附子为尊，但整本＜郑钦安医书阐释＞却讲四逆汤类方，而不是只讲附子的使用（有别于现今仿火神派一味只强调附子的作用)，在一次抄写＜本草经＞时，前面的序言触动了我的灵感，使我瞬间明白了古人的一种组方规律.即
四逆汤：炙甘草（上品)干姜（中品)附子（下品)，一方三味药上中下三品，管人身上中下三焦，而人三焦本是一焦，是人的整体.所以，四逆汤是一方调理人全身的药，当然，它调理的是人内在的阳气.
麻黄附子细辛汤：细辛（上品)麻黄（中品)附子（下品)，意解同上，也是调理全身的，它重在驱除外受的寒气.
有了以上认识，再来用四逆汤和麻黄附子细辛汤，是不是感觉适用范围大了很多，而且用起来心不慌，只要在剂量上谨慎一些，就可敢于大胆使用.

四逆散合半夏厚朴汤

肾气丸加黄芪,茅根小蓟碳,阿胶

我刚治疗一例.截瘫后插尿管导致的感染,尿培养均抗药.用麻黄附子细辛汤加苡米.一付知三副痊愈,这例可效仿,

适用柴胡桂枝合剂。
病在太少两经，拟用柴胡桂枝汤合猪苓汤。

觉得有些茫然，神农派说得有道理，如果我开可能是真武汤

真武汤 加 中等量 黄芪、桂枝。ok

真武汤 加 栝楼\薤白

猪苓汤合附子汤小合陷胸加减
猪茯苓各10g 白术10g泽泻10g滑石10g附子5g生晒参10g赤白芍各10g制半夏15g
瓜蒌10g阿胶20g（烊化)

黄师处方：柴胡10克，白芍12克，枳壳12克，六一散12克（包煎)，茯苓12克，猪苓12克，泽泻12克，阿胶12克（另烊)。每剂药自加生姜3片红枣10枚。药后半个月患者胸闷痛不明显，尿频尿急改善，此方加减服用两个月患者脸色泛红，尿常规：隐血（+)，服药期间没有感冒，尿频尿急腰痛已经不明显，腹胀改善，胸闷痛不明显，疲劳感减轻。

黄师把四逆散对体质猪苓汤作为专病专方用。
我方证不明错选了8味活血汤。
求教：该案例如何排除血瘀方证？

祛痰，抗感染，促进呼吸动力