黄煌教授临证病案:黄煌教授用小柴胡汤加减治疗干燥综合征经验

干燥综合征是一种以泪液、唾液分泌减少为特征的慢性自身免疫性疾病，病因不明。由于外分泌腺被淋巴细胞所破坏，腺体的分泌功能逐步丧失。因唾液分泌量减少而引起口干、舌质红绛、舌开裂、唾液粘稠，需频频饮水，严重时感到吞咽干粮困难，夜间要起床喝水等；泪液分泌减少使患者感到眼内干燥，欲哭无泪，患者经常有眼红、异物感、烧灼感、眼分泌物增加等。除腺体功能受影响外，部分病人还有轻度、自限性关节疼痛，以及血管炎、周围神经炎、肺纤维化等表现。本病尚无法根治，目前主要是用激素和免疫抑制剂治疗，还常用人工泪液或唾液的代用品以改善口、眼干燥症状，用抗生素眼膏、眼药水以减轻外眼部炎症和感染。

传统中医学认为，干燥综合征属于“燥证”的范畴，病理关键在于阴虚燥热，轻则肺胃阴伤，重则肝肾阴虚，皆因阴虚在先，燥热自内而生，治疗重点当滋阴救液，清燥生津，故滋阴药当属改善病理的首要药物，以此改善口鼻眼腺体的分泌，提高机体的抗病能力。

南京中医药大学黄煌教授认为，干燥综合征患者大都对气候特别是天气湿度的变化敏感，遇气候干燥则病情加重，这也可以看作是小柴胡汤主治的“往来寒热”的一种类型，故可使用小柴胡汤治疗。黄教授将小柴胡汤视为天然的免疫调节剂，对于许多免疫系统及胶原性疾病表现为对气压、温度的变化敏感者，临床常使用小柴胡汤加味。现代药理研究表明小柴胡汤中的柴胡、黄芩、人参、甘草、大枣均具有显著的免疫药理活性，其作用的总趋向是抑制变态反应，增强防御性免疫反应。

黄教授经验，小柴胡汤治疗干燥综合征常有两种加味法，见于两种不同类型的体质患者中，需要鉴别。最多见的是阴虚体质，在口鼻眼干的情况下伴见患者形体偏瘦，肤白唇红，口渴喜饮，舌红少苔，腿抽筋，大便干结者，此时可在小柴胡汤的基础上加入白芍、枸杞子、天花粉、生地、麦冬等养阴药。还有一种脾虚型干燥综合症患者，表现为脸色暗黄，缺少红光，唇舌暗淡，舌体胖大有齿痕，大便稀等，此时不能仅根据患者口鼻眼干而一味地使用滋阴药，需在小柴胡汤的基础上合用五苓散等以健脾利湿治疗。

下面是黄煌教授用小柴胡汤加减治疗干燥综合征的两例验案，以供参考。
病案一：丘某某，女，74岁。患者形体中等偏瘦，头发白，较精神，肤白唇红。初诊时患者口渴喜饮，夜间起来喝水3次，舌体疼痛，鼻中时有血丝，下肢抽筋，大便正常，食欲、睡眠尚可，舌红无苔。黄教授处以小柴胡汤加味方：柴胡6克，黄芩12克，制半夏6克，党参10克，北沙参10克，生甘草6克，生白芍30克，石斛20克，连翘15克，枸杞子12克，干姜5克，红枣20克。药后一周患者腿抽筋明显好转，坚持服药服用半月后患者体重增加。口干仍有，舌体疼痛缓解。患者坚持服用本方加减，至2007年7月3日口干有所改善，夜间起来喝水1次，鼻中无血丝，下肢抽筋偶有。后停药去四川旅游，期间疲劳、辣食、喝水少等后症情反复，嘱咐患者当继续服药。此患者形体偏瘦，肤白唇红，口渴喜饮，舌红少苔，大便干结，腿抽筋等，属典型的阴虚体质，故以小柴胡汤调整免疫的同时加入白芍、枸杞子、石斛、北沙参等养阴药。因患者鼻中常有血丝，故加大黄芩的剂量，并入连翘以清热泻火。

病案二：王某某，女，58岁。形体瘦小，脸色暗黄，缺少红光，略显贫血貌。2007年6月23日初诊。患者口干没有唾液3月余，入院诊断为干燥综合症。服用养阴药多剂后，口渴依然，更增腹泻。鼻中干，有堵塞感。患者曾有肠炎病史，容易腹泻。吃饭时舌体疼痛，吞咽面食困难，唇暗淡，舌暗胖。处方：柴胡6克，制半夏6克，黄芩10克，党参10克，生甘草3克，白术12克，茯苓12克，猪苓12克，肉桂6克（后下)，泽泻12克，白芍12克，当归6克，川芎6克，干姜6克，红枣20克。药后一周患者感觉症状改善，吃饭、睡觉口干的感觉明显好转，大便正常。前医以人瘦、口干、舌痛等作阴虚治而乏效，黄师据其脸色暗，缺少红光，唇暗舌胖，大便偏稀等认为此乃脾虚型干燥综合症，当以小柴胡汤合五苓散治疗，合当归芍药散养血利水，以改善患者面容，用方贴切，故而药后患者诸症好转。

台湾有些中医把五苓散解释成中医的补水剂，非常有见解。可以和黄师的五苓散解口渴合参。

柳暗花明又一村

应用五苓散方强调从其病机入手，不要囿于《伤寒论》蓄水证之说

想不到 啊

呵呵，原来小柴胡汤还可这样用，耳目一新，收益匪浅！

真乃“经方之难精也”！敬佩吾师，后生努力呀！临床各位大师，你们在治病时能中能西不西吗？能大方能经方不大方吗？

好不容易看到这样的好医案，其他论治干燥综合征者大都养阴而已，我用过没有什么效果，也觉得那种辨证太俗了，几乎不用动脑筋。
不过提点意见，希望列出一些重要的实验室检查结果，比如血常规ENA多肽酶谱肝肾功 胸片或者胸部CT，要知道此病常常并发有自身免疫性肝炎、硬化性胆管炎、淋巴瘤等。这些问题是否随着临床症状的缓解而逐渐解决呢？有没有资料收集？还是门诊草草处方获得疗效就了事了？
本人刚刚从事风湿免疫科的临床工作，面对无数治疗乏效的患者自觉很是无能，时时留心于此，今日见此经验有茅塞顿开之感，十分感谢黄老师！
我以前的注册名是“绿江野客”，因为密码忘记了，无法取回，故再次注册。

还有，类风湿患者并发干燥综合征者为数不少，治疗起来也觉十分棘手，不知黄老师有什么独到经验没有？在此先谢了！代无数病患谢的！

人体表里津液代谢障碍的调节剂主要就是小柴胡汤 ，柴胡桂枝汤 ，柴胡桂枝干姜汤。
在本病治疗中应用颇多。不过滋阴我喜欢用 人参+白芍 +花粉+桂枝2克 ，葛根+白芍+阿胶。故柴胡方可理解为津液代谢的疏通剂脾虚型用柴胡桂枝干姜汤较多，并仿建中汤意加减可理解为津液生成不足的调和剂。信手胡鸦贻笑大方了。

呵呵，谢谢指点．

干姜。。。健脾是个好方法。。。

请问不用生姜,用干姜?

干姜可以醒脾运脾，水谷精微可散于四肢上焦，皮肤得润，肌肉得充。本人个人还认为干姜有调节腺体分泌的功能。

学习了

经方疗效如此之好--经方治疗干燥综合症治验.
阅<黄煌教授用小柴胡汤加减治疗干燥综合征经验>,深受启发.
男, 65岁.近两年来,发现目干涩,口干, 唾液粘稠, 皮肤干燥, 双足根底部后侧缘皮肤增厚,干裂,双足底大足趾后皮肤增厚干燥, 用热水浸泡后刮除,数天又起. 全身情况: 有慢性浅表性胃炎,返流性食道炎,有HP感染,已用抗菌素治疗数次, HP检察阴性.有时有胃部隐痛,胀气, 偶有泛酸. 夜尿增,尿细.睡眠时好时差,主要是醒后不易再入睡.  舌质红较黯、舌有开裂. 苔簿黄微腻. 脉梢浮,略弦.
处方: 小柴胡汤加五苓散加味: 柴胡 12克 黄芩10克 法半夏12克 党参10克 炙甘草6克 大枣10克 生姜6克 桂枝6克 泽泻10克 茯苓20克 猪苓20克 白术10克 川芎10克
服用本方后,胃部症状很快全部消失, 睡眠好转. 排尿情况亦好转.治疗两月后,目干涩,口干,唾液粘稠, 皮肤干燥,明显好转, 皮肤变细腻.
最可记下一笔的是足底干裂增厚的皮肤竟然大部消失---足底老皮不要再刮了.由此推测,不知此可否用于肺纤维化的治疗?
深服黄煌教授的创见!

受教了

引用第9楼小中医于2007-12-02 11:58发表的  :
人体表里津液代谢障碍的调节剂主要就是小柴胡汤 ，柴胡桂枝汤 ，柴胡桂枝干姜汤。
在本病治疗中应用颇多。不过滋阴我喜欢用 人参+白芍 +花粉+桂枝2克 ，葛根+白芍+阿胶。故柴胡方可理解为津液代谢的疏通剂脾虚型用柴胡桂枝干姜汤较多，并仿建中汤意加减可理解为津液生成不足的调和剂。信手胡鸦贻笑大方了。

有道理，你对柴胡汤的理解，也让我受到启发。希望日后能得到你的相关医案，学习关注中！

小柴胡汤是免疫调节剂，学习了！
建议一点题外话：最近买了几本黄师的书籍，但觉得外包装不够好，建议能否外包装设计新型一些，可能能吸引更多读者！

各位老师：
 请问小柴胡汤是什么？是中成药？

各位老师：
 我不是干燥综合症，血糖也不高，就是口、眼、皮肤、头发都干，几十年了，尤其早晨起床时口眼干的很难受。近几年脸色晦暗，干涩有皱纹。现在47，月经已停3年多。眼睛冬天刚出门时还遇风流泪，看一会计算机屏幕，就眼痛、恶心。口淡、吃素、流食，胃舒服。吃鱼肉等硬食物，胃里像有沉重物，感觉消化不动。但其它都很正常，不乏力、睡眠好。除了看脸色不太好外，外表看似运动员。自己的感觉就是全身缺水，总想喝水。运动以后全身舒服。西医全面查过，查不出毛病，建议看中医。中医吃治阴虚肾虚肝火旺的药，效果不明显。我昨天刚买来小柴胡颗粒吃，感觉有点舒服。请老师们给我指导、帮助。

学习了。

老师，我感觉肾气丸可以试试

引用第20楼wzp666于2008-10-31 10:11发表的  :
各位老师：
????我不是干燥综合症，血糖也不高，就是口、眼、皮肤、头发都干，几十年了，尤其早晨起床时口眼干的很难受。近几年脸色晦暗，干涩有皱纹。现在47，月经已停3年多。眼睛冬天刚出门时还遇风流泪，看一会计算机屏幕，就眼痛、恶心。口淡、吃素、流食，胃舒服。吃鱼肉等硬食物，胃里像有沉重物，感觉消化不动。但其它都很正常，不乏力、睡眠好。除了看脸色不太好外，外表看似运动员。自己的感觉就是全身缺水，总想喝水。运动以后全身舒服。西医全面查过，查不出毛病，建议看中医。中医吃治阴虚肾虚肝火旺的药，效果不明显。我昨天刚买来小柴胡颗粒吃，感觉有点舒服。请老师们给我指导、帮助。

我感觉可以用肾气丸或者知柏地黄丸试试
仅供参考

学习了！有一病人干燥症二十年了，有风湿关节炎，现在卧床了，44岁，用这方试试。

深刻学习中，谢谢楼主

     尽是高手啊

教授总结为两种情况，但我似乎觉得不可一概而论，毕竟每个人有自己更为细致的体质环境........
不过还是非常好的，受教了......呵呵

  谢谢  天天有收获。

引用第20楼wzp666于2008-10-31 10:11发表的  :
各位老师：
 我不是干燥综合症，血糖也不高，就是口、眼、皮肤、头发都干，几十年了，尤其早晨起床时口眼干的很难受。近几年脸色晦暗，干涩有皱纹。现在47，月经已停3年多。眼睛冬天刚出门时还遇风流泪，看一会计算机屏幕，就眼痛、恶心。口淡、吃素、流食，胃舒服。吃鱼肉等硬食物，胃里像有沉重物，感觉消化不动。但其它都很正常，不乏力、睡眠好。除了看脸色不太好外，外表看似运动员。自己的感觉就是全身缺水，总想喝水。运动以后全身舒服。西医全面查过，查不出毛病，建议看中医。中医吃治阴虚肾虚肝火旺的药，效果不明显。我昨天刚买来小柴胡颗粒吃，感觉有点舒服。请老师们给我指导、帮助。


小柴胡汤配玄麦甘桔汤，不可过于补阴，否则胶碍气机。

为什么要用半夏呢？？？

先收藏，再细品。

今天我在临床上也遇到这样类似的患者，我邀请王晓军医生看的，他开的是柴胡桂枝干姜汤加减。看7天之后的反应如何！

精采

谢谢，感觉大有收获，辛苦了！

干燥综合征很难治疗的，现代医学尽管机理研究的很透彻，但效果不尽如人意，中医师们尽管书上哓哓疗效如何自己清楚，黄师此案很有创建

不知本病用中药疗程要多长时间？

  学习黄师对干燥综合征的分型治疗.

wzp666:各位老师：
????请问小柴胡汤是什么？是中成药？?(2008-10-31 09:40)?700)this.width=700;" >

中药都分什么汤什么汤，如麻黄汤、桂枝汤，是前人给我们配好的药方子，和老母鸡汤是两个不同的概念。

一觉得有点像泻心汤剂呢
二觉得是五另散
怎么没发现有柴胡方剂可以用呢