黄煌教授临证病案:20080029精神分裂症案

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行为能力低下，懒惰，嗜睡，反应迟钝，目光呆滞。感觉精神空虚，精力下降。舌淡润，苔白，是寒象。
脉滑是有痰火，本案的滑脉可能是用了吩噻嗪类药物扩张了血管所致，因为氯丙嗪扩张手部的血管大于其它部位的200多倍。黄老师是舍脉从证，这样理解不知对否？

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感谢黄波一如既往热心地为我们析疑！

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附子与石膏同用并非想当然,可参看http://www。shanghan。com/bbs/thread-50313-1-1.html 掣肘之说,实可商也.精神分裂症乃是痼疾,倘能用中医之法取捷效,功莫大焉.，“抑郁为本躁狂为标”“过分的抑郁导致躁狂，物极必反”，语涉无稽,类同臆说.抑郁,躁狂率指情绪言,何人见情怀极悲之人而现大喜之态者?吾人每可见抑郁之至者自弃于人间,若以物极必反度之,则彼何不于死前转为躁狂耶?

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引用第50楼经方中于2008-10-23 20:57发表的 :
行为能力低下，懒惰，嗜睡，反应迟钝，目光呆滞。感觉精神空虚，精力下降。舌淡润，苔白，是寒象。
脉滑是有痰火，本案的滑脉可能是用了吩噻嗪类药物扩张了血管所致，因为氯丙嗪扩张手部的血管大于其它部位的200多倍。黄老师是舍脉从证，这样理解不知对否？

此案并未点明必用了吩噻嗪类药物,且久用抗精神分裂症药多可见口干,舌红苔腻,脉滑等表现.若黄师果是舍脉从证,则借鉴作用至大.深望洞察黄师旨意者教之.

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引用第39楼仆本恨人于2008-10-23 11:53发表的 :
多食后畏寒,不知道什么道理?

是不是暴饮暴食后血液集中于消化系统，导致皮肤肌肉相对供血不足，畏寒怕冷-----我的臆测

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当初我对医案的思路是：
1、患者的体型肥胖，面色暗，反应迟钝，目光呆滞平时多汗，流口水，考虑为“黄芪体质”。
2、患者多汗、手足颤动、烦躁、舌淡润，舌颤，苔白，考虑为“桂枝证”，方选苓桂类。
3、行为能力低下，懒惰，嗜睡，反应迟钝，目光呆滞，又为“麻黄细辛附子汤”证。
4、烦躁，多汗，脉滑数，又凝似“石膏证”、“大黄证”。
但分析后难于确定患者为何种体质，对选择药证、方证时相当的迷茫和困惑。
仔细阅读各位的回帖和黄波的析疑后，发现自己对患者的体质没有把握好，同时对西药所致的不良反应缺乏辨证认识，以致症状表现出复杂多样，难于遣方用药。
黄波提出：经方治病不是对症状用药，而是对疾病及对体质状态用药，千万不要对某一两个症状纠缠。
仆本恨人提出：服西药所致的反应是否也是中医辨证论治的着眼点。
以上二位学友的提议真是值得深思和学习啊！！

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　　谢谢仆本恨人给出的网址，可能用“掣肘”一词不对，我的意思是，此案黄师为什么没有加石膏，我想必有他的道理，故试着分析一下。
　　从您的发言来看您对精神病的表现和治疗有相当的了解。因此我想商榷一下：抑郁导致焦虑、烦躁，也是存在的，至少两种情绪可以共存吧？具体到本案，说抑郁为本（主证)躁狂（或烦躁，焦虑)为标（兼证)，有何不可呢？

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引用第56楼zure于2008-10-23 23:44发表的 :
　　谢谢仆本恨人给出的网址，可能用“掣肘”一词不对，我的意思是，此案黄师为什么没有加石膏，我想必有他的道理，故试着分析一下。
　　从您的发言来看您对精神病的表现和治疗有相当的了解。因此我想商榷一下：抑郁导致焦虑、烦躁，也是存在的，至少两种情绪可以共存吧？具体到本案，说抑郁为本（主证)躁狂（或烦躁，焦虑)为标（兼证)，有何不可呢？

认识您真高兴,我是精神科医生.我同意你的解释,"抑郁导致焦虑、烦躁，也是存在的，至少两种情绪可以共存吧？具体到本案，说抑郁为本（主证)躁狂（或烦躁，焦虑)为标（兼证)",是我误解了你的标,本之说.黄师此案在临床上很有代表性,所以我对它非常有兴趣.在与你们的商讨中我学到了很多东西.西医治疗精神病有好多弊端,我真渴望能用中医来攻克它.

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本案中患者有情绪的问题,但恐非抑郁,而是情感反应迟钝,情感反应迟钝是指病人对平时能引起鲜明情感反应的刺激却表现较平淡，并缺乏与之相应的内心体验。抑郁主要是指情绪的底落,也就是不开心,甚者表现为悲观失望,有自杀的意念和行为..精神分裂症也可有抑郁情绪,但后者都继发于前者,或为抗精神分裂症药物所致.用西医的概念去表达中医的意思,有时难免辞不达意,不过并不妨碍我们的沟通.

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多继发而非都继发,特此更正.

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1、此病先用麻黄附子细辛汤调体，后用温胆汤治病。
2、舍脉从病，是本案特点之一。脉先滑数，但体格壮实，肤色黄暗，表情呆滞，治疗舍脉从体，故用麻黄类方。用后脉反变缓，但无精神萎靡，主诉怪异，其病还在，故舍脉从病，用温胆汤。黄师的经验，精神分裂症用温胆汤有效。
3、其脉象为何有此变化，原因尚不清楚。不过，杂病临床不必过于重脉，特别是心肾功能正常者。
4、温胆汤中半夏量大，精神病，半夏枳壳非重用不可，量可30克以上。此方令人瘦，患者服用后脸庞变小，体重也有减轻。
5、本案患者症状体征颇多，治疗时应抓重点。

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引用第56楼zure于2008-10-23 23:44发表的 :
　　谢谢仆本恨人给出的网址，可能用“掣肘”一词不对，我的意思是，此案黄师为什么没有加石膏，我想必有他的道理，故试着分析一下。
　　从您的发言来看您对精神病的表现和治疗有相当的了解。因此我想商榷一下：抑郁导致焦虑、烦躁，也是存在的，至少两种情绪可以共存吧？具体到本案，说抑郁为本（主证)躁狂（或烦躁，焦虑)为标（兼证)，有何不可呢？

不用石膏是没有石膏证吧？再复习一下文献:石膏证：1烦渴喜饮；
   2恶热多汗；
   3舌面干燥；
   4脉浮大、或浮滑；《中医十大类方》
<药征及药征续编》曰：石膏主治烦渴也，旁治谵语烦躁身热。
可见以烦渴喜饮为主才首选石膏。

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引用第58楼仆本恨人于2008-10-24 08:47发表的 :
本案中患者有情绪的问题,但恐非抑郁,而是情感反应迟钝,情感反应迟钝是指病人对平时能引起鲜明情感反应的刺激却表现较平淡，并缺乏与之相应的内心体验。抑郁主要是指情绪的底落,也就是不开心,甚者表现为悲观失望,有自杀的意念和行为..精神分裂症也可有抑郁情绪,但后者多继发于前者,或为抗精神分裂症药物所致.用西医的概念去表达中医的意思,有时难免辞不达意,不过并不妨碍我们的沟通.

谢谢您的解释！确实精神分裂症的情感反应迟钝与“抑郁”还是有区别的。我对于这种病的理解还很浅，有点班门弄斧了。希望多交流

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引用第61楼经方中于2008-10-24 10:33发表的 :
不用石膏是没有石膏证吧？再复习一下文献:石膏证：1烦渴喜饮；
???????? 2恶热多汗；
???????? 3舌面干燥；
.......

经方中先生的解释很有道理。

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病史中称患者"体胖",60 楼析难时称"体格壮实",胖与壮实应该是有所区别的吧?麻黄附子细辛汤应该是什么体质呢?体型是胖还是壮实?是麻黄体质还是附子体质(好象还没有此一说,姑以此代之),或是复合体质?请各位网友为我描述一下.谢谢.

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"可见以烦渴喜饮为主才首选石膏",白虎汤条文中无一渴字,而白虎加人参汤条文中无一条没有渴字,可见石膏并不治渴而是治烦.治渴凭的是人参,胡希恕老对此有专文论述.

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引用第65楼仆本恨人于2008-10-24 11:27发表的 :
"可见以烦渴喜饮为主才首选石膏",白虎汤条文中无一渴字,而白虎加人参汤条文中无一条没有渴字,可见石膏并不治渴而是治烦.治渴凭的是人参,胡希恕老对此有专文论述.

治烦的又何止石膏呢？您仅仅凭一“”烦“字就选用石膏，是否亦有”无稽“”臆测“之嫌呢？子不见黄师的八味除烦汤有石膏乎？学术园地要的是百家争鸣，各抒己见，大家彼此都有发言的权利，人云亦云固不可取，而异己者非之的态度吾以为亦不可取也！本人所说物极必反等语不过是陈述一下个人在看到该案例时的思路而已，如果您认为不正确的话，大可提出商榷。您是精神科专科大夫，在这方面一定造谐颇深，不妨在咱们沙龙论坛上贴出几则验案，让学友们长长见识也好啊！！

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