黄煌教授临证病案:20080016乳腺癌术后甲减咳喘案

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某女，44岁。2008年4月7日初诊。
身高：167cm，体重74kg。形体中等偏胖，浮肿貌。
患者因1999年体重逐渐增加，左侧乳腺ca于03年4月7日切除手术，当时腋下淋巴结活检（7/9)，一直服用三苯氧胺。手术后因感觉疲惫、下肢浮肿于2004年诊断为甲状腺机能减退症，服用优甲乐至今。
就诊时患者自觉疲惫，手背、下肢轻度浮肿，手足热感，咳嗽两月余，干咳少痰，咽喉暗略红。近来小腹时有隐痛，月经尚正常。大便时不成形，日3-4次。舌暗淡苔薄白。
处方【1】；
药后半月复诊，患者手背肿胀已不明显，疲劳感减轻，下肢浮肿好转，大便转正常，体重略有下降，咳嗽仍有。后患者逐渐减少优甲乐用量，并间断服用本方加味。
两月后再诊，患者咳喘，咽喉干则咳嗽，对冷空气过敏，左侧肩膀及手臂时有胀痛，入夜1-2小时方能安睡，舌暗淡苔白。
处方【2】。
（请按顺序逐一回答，要求写出处方名、药物组成及剂量，并谈谈您的用方思路及对本案的思考)

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1、柴苓汤；
2、柴胡加龙骨牡蛎汤。

[ 此贴被李小荣在2008-06-07 21:37重新编辑 www.lindalemus.com/wsj/]

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1当归芍药散合五苓散加黄芪,术后体虚,血虚水盛.2柴胡桂枝汤合黄芪桂枝五物汤加王不留行

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根据其临床表现我感觉应该是湿瘀内阻之证,如手背及下肢浮肿,大便时不成形一日三至四次,乃湿盛之征,而小腹时有隐痛似又当从瘀论治,而其干咳少痰手足热感我感觉应该是属于服用优甲乐之后代谢增高有关是属药物因素当是一种假象,因其并无口中自觉干渴等表现,况其舌暗淡苔薄白以及咽喉部暗红足资佐证此热非真热也,故我考虑当用八味活血汤合当归芍药散；第二方因患者出现咳喘和咽干咳嗽对冷空气过敏,这种情况应该是属于柴胡证的范畴,左侧肩背及手臂时有胀痛,是否是出现了癌细胞的转移？而此时患者浮肿好转,好转是减轻而不是完全康复,故我此时考虑用柴苓汤合桂枝茯苓丸,她的入睡困难可不予照顾,因为这种睡眠障碍是因痛所致,纵加入龙牡枣仁等亦属徒劳,关健是治疗原发病,如果其原发病能够得到有效控制,则其睡眠亦沁迎刃而解矣！心中如是想,即如是说,正确与否,观下周答案吧！贵在参与嘛.

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补充一下,第二方中我意再加入白芍２０克最好

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1:柴苓汤2:半夏厚朴汤加白芍30 g

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1、柴苓汤
柴胡9黄芩6半夏9沙参10大枣10干姜6炙甘草3茯苓20猪苓20泽泻30白术15肉桂6
2、柴苓汤加细辛、五味子
柴胡6黄芩6半夏6党参10大枣10干姜6炙甘草3茯苓15猪苓15泽泻25白术10肉桂6细辛6五味子9

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1、防已黄芪汤
黄芪20克防已15克白术20克甘草6克干姜10克大枣6枚半夏10克陈皮5克桂枝10克党参10克
2、防已黄芪汤合栝楼薤白半夏汤
栝楼实15克薤白15克半夏10克黄芪20克防已15克白术20克甘草6克干姜10克大枣6枚半夏10克陈皮5克桂枝10克党参10克

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"患者自觉疲惫，手背、下肢轻度浮肿，手足热感，咳嗽两月余，干咳少痰."以愚之见,此乃阳虚阴亦不足,必须运阳以生阴,方用甘草干姜汤加五味子为治.然有"小腹时有隐痛，咽喉暗略红,舌暗淡苔薄白。"之桂枝茯苓丸证,故二方合而用之可也.其中,干姜改用为炮姜碳以生阴.

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1、体型胖，浮肿貌，疲惫，类似“尊容人”黄芪体质。甲减，四肢肿，大便不成形，为阳虚水盛。考虑用黄芪桂枝五物汤合真武汤。咳嗽，更加干姜、五味子、细辛。
2、以咳喘，且对风冷过敏，左肩臂痛为主诉，考虑用小柴胡汤合黄芪桂枝五物汤。

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"患者因1999年体重逐渐增加，……"

见到过一老胃病患者（一向瘦弱的她)突然“体重逐渐增加”

最后一查是晚期胃癌

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看了楼上各位的回帖，我也觉得此人应属黄芪体质，因体胖，身略肿，较无力（疲劳感)，加之有甲减属于代谢水平减低的表现，故我认为应以补益类方药为主，【1】选用黄芪桂枝五物汤合五苓散
药后患者症状以咳喘为主要表现，且有咽喉敏感症状，加之左侧肩膀及手臂时有胀痛属于“柴胡带”上。故【2】选用柴朴汤。

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黄师处方，供参考：
处方【1】
柴胡12克，黄芩10克，制半夏12克，党参10克，生甘草3克，白术12克，茯苓20克，泽泻20克，当归6克，川芎6克，白芍20克，干姜6克，红枣20克

处方【2】
柴胡12克，黄芩6克，制半夏12克，枳壳20克，白芍20克，制大黄5克，川朴12克，茯苓12克，苏梗12克，青陈皮10克（各)，干姜6克，红枣20克

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请问王晓军师兄：八味活血汤的组成是什么啊？谢谢！

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回答１４楼：即血府逐瘀汤去牛膝生地桔梗

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班门弄斧，见笑了。

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看黄师用的第二方应为大柴胡汤合半夏厚朴汤，但是学生不明白，大柴胡汤在此使用的指征是什么呢？能否请黄波师兄来解说一下呢？谢谢！！！

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患者手背肿胀，肩膀及手臂时有胀痛，可能与乳腺癌术后淋巴回流不畅有关。
就疾病而言，黄师临证发现，甲减、乳腺癌术后及咳喘病等常有使用大柴胡汤的机会。

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那么，是否可以这样理解：黄师在这里用大柴胡汤是属于经验用药而并非根据方证或者是药证？