黄煌教授临证病案:20080031腹胀、肛坠、阴吹、失眠案

某女，50
初诊：2008-08-18。形体中等，面白。
胃部手术后腹胀、肛坠、胸闷，两侧肋不适；上周尿路感染，阴道往下排热气感（阴吹)；眠差。胸闷则肛坠甚，眠后好转。手足冷，热时则手足烫。饱食后上腹疼痛。时有恶心、晕车。舌淡胖苔白，脉弦细。结肠息肉，5月20日内镜治疗。辅助检查：胆囊内泥沙样结石，慢性胃炎伴有胆汁反流。
处方：[1]
二诊：2008-09-08。药后肛门坠胀、阴吹、失眠诸症缓解，阴部发热感明显好转。但两目干涩、舌灼热、心悸、大便不爽。感觉有气在剑突下，一直吸引到胸中而后上不来，而不适感严重。剑突下按之疼痛。大便偏稀，时有成形。舌暗胖苔薄，脉细弦。
处方：[2]
三诊：2008-10-14。眼干好转、食欲增加，但畏光流泪，舌尖尚有不适，大便偏干。
处方：[3]
（请回答，要求写出处方名、药物组成及剂量，并谈谈您的用方思路及对本案的思考)

胃部手术后腹胀【中气不枢之象，胃部手术伤中气为甚，形质的损伤必然导致功能的降低】、
应当用四君理中辈调理中气

肛坠【肝脾下陷，抑或大肠燥金不升】、
应当以桂枝砂仁之类升达肝脾，或者升麻桔梗之类升达阳明大肠，

胸闷，两侧肋不适【少阳不枢，气郁】，；
应当用四逆散（《桂林古本》称柴胡枳实芍药散)

上周尿路感染，阴道往下排热气感（阴吹)【正不足则邪侵之。何处有邪则何处不足。尿路感染是湿浊之邪上犯，阴道向下排热气感反而可能是正气逐邪自卫之举。】；
应当用泽兰滑石肉桂之类逐湿气清郁热而收纳相火


眠差【内经云：胃不和则卧不安。失眠者必相火不降，相火不降因于胃不和。】。
降胃当用半夏


胸闷则肛坠甚【胸闷为少阳不枢，少阳不枢则相火不降，相火不降则厥阴肝木无以升发而下陷】，


眠后好转【睡眠之后正气来复，则好转】。


手足冷，热时则手足烫。【此四逆症，甲木不降，乙木不升，阳气大衰，阳（气)不（能固)摄阴（精)。
诚如倪海厦师所言，非独四肢发凉逆冷方为四逆症，四肢发热或逆冷，手足出汗不止或过于干燥诸症皆四逆也。
《圆运动》中彭师亦言：手足心热烦者，甲木不降、心包相火逆行，故手心热。乙木不升，鬱生下热，故足心热也。手心、乃心包经穴道。心包属相火，故胆经相火之气不降、心包相火不降、手心即能作热。足心乃肾经穴道。肝木生于肾水，肝木之气不升、下陷于肾水之位、故足心即能作热。
?????? 阳足者手足心化热，阳虚者手足心化寒。】
用四逆汤


饱食后上腹疼痛。【腹部疼痛皆木克土之象，上腹痛多胆木克胃土，多呕吐呃逆口腔溃疡口臭咽干之证，下腹痛多肝木克脾土，多腹胀满体重乏力大便先干后稀，甚至稀溏泄泻之证。另外，二组症状同时相见者也不在少数】
芍药甘草汤


时有恶心、晕车【此胆胃上逆之象】。

舌淡胖苔白，【痰湿之象。血不利则为水，渐作湿，后化痰，再为瘀血】

脉弦细。【细为津不足，弦为病所在肝，为邪属痰饮】。
当滋其阴，至少不能伤其阴


结肠息肉【息肉之形成其实和食物残渣停积一个道理，二者皆因寒湿作祟。只不过前者是痰湿壅积于肠壁之内，外遏气血为形肿，西医曰息肉；后者阻滞于肠腔之中，积久则作便秘】


，5月20日内镜治疗。辅助检查：胆囊内泥沙样结石，【和结肠息肉形成一个道理】

慢性胃炎伴有胆汁反流。【胆胃上逆从西医角度的映像，瑞康深受清末民初中西汇通医家影响，深信中西未必可以结合，却一定可以汇通。此案例可作为中西能够汇通之一例也】


处方：炙甘草15干姜12炮附子10姜半夏10党参10白术10桂枝10赤白芍各10丹皮10阿胶10（烊化)柴胡10枳实7泽兰8滑石6
单位：克。3付，水煎服，日一剂


请大家多多指教。我班门弄斧，关公门前耍大刀，浅显的很，愿能博取大家一笑。
其中必有很多谬误，希诸师谅之

很希望结识善用经方的朋友，我的QQ：215305068，晚上一般都在线。谢谢

上中医瑞康拜上

是个半夏体质。
疾病基本集中在消化系统，还明显表现出神经系统症状。
1、八味解郁汤；
2、温胆汤用干姜；
3、半夏泻心汤加枳实。
很想知道患者胃部什么时间做了什么手术。

1.八味解郁汤合猪苓汤
2.大柴胡汤加黄连
3.半夏厚朴汤

四逆散和黄连温胆汤加减
柴胡6 白芍12 枳实12 郁金12
川连2   黄芩6法夏12 陈皮6
竹茹6   茯苓15  泽泻12 槟榔6
生甘草3

1、解郁汤
2、大柴胡汤
3、大柴胡汤合黄连解毒汤

方一：八味解郁汤；
方二：大柴胡汤;
方三：芍药甘草汤，芍40克，草10克；
关于阴吹的认识简单的说上几句。过去治愈过几例，但给我印象最深、最值得思考的是那例久治不效的的老年妇女 。她患脑梗死后遗症继发出现阴吹，多方治疗不效。语多，叙述躯体症状特别多，焦虑、紧张、筋惕肉瞤、前阴排气有声，后经爱人用抗焦虑药缓解。她说：中医说的阴吹实际就是阴道肌肉痉挛所致，是神经官能症的局部表现。这只是西医的解释，我觉得很有道理，认可这种说法。但《金匮》原文曰：“胃气下泄，阴吹正喧，此谷气之实也，膏发煎导之。”后世医家提出不同看法，有的认为病机不可解，有的认为是错简。我认为此条文没有问题，谷气实是大便干燥、不爽的代用词。胃气下泄排气不爽，气泻前阴出现阴吹。猪膏发煎润导大便，便通气自归矣。除此以外调胃承气，柴胡加龙牡汤，芍药甘草也可应用，目的是解痉通便。如大便不实饮家的阴吹《温病条辨》用橘半桂苓枳姜汤治疗，温胆汤也可考虑。
本例迎风流泪是泪管阻塞，大便偏干也是谷气实所致，故选芍药甘草汤解痉通便（通泪道)。

方1同意李小荣
方2同意空穴来风
方3：一时想不出，经方中说得有道理。由于大便偏干，我以为可续用大柴胡，加重芍药

根据其表现，我认为此患者应该属于柴胡证的范畴，如其有胸闷两侧肋不适，此乃胸胁苦满，手足冷热时则手足烫，属于寒热往来，再结合其腹胀恶心则可推测其当有食欲不佳（心烦喜呕默默不欲饮食)，上周曾有尿路的感染，加之眠差，以及辅助检查所提示的胆囊结石和胆汁反流，我考虑选方如下：1：柴苓汤合四逆散及六一散：柴胡10  黄芩10  制半夏20  党参10 六一散20（包煎)桂枝6  猪苓12 茯苓20   泽泻20  白术10  枳壳枳实各10 赤白芍各12  干姜3  红枣10
2：方选大柴胡汤加黄连
3：上方去黄连，赤白芍各加10克   再加甘草6克

1、患者形体中等，手足冷、胸胁苦满、脉弦细，为“四逆散”方证；同时患者出现尿路感染，为猪苓汤加栀子、连翘方证。
故给予四逆散合猪苓汤加栀子、连翘。
2、“按之心下满痛”，予大柴胡汤
3、八味除烦汤

1.四逆散合半夏厚朴汤加六一散
2.四逆散合当归芍药散
3.大柴胡汤

患者是内镜下的胃部小手术，具体情况需等核实后再告知大家。谢谢！

1，半夏泻心汤合四逆散；
2，八味解郁汤合酸枣仁汤；
3，八味解郁汤加黄芩连翘牡丹皮山栀。

1.小柴胡汤合半夏泻心汤;
2.大柴胡汤;
3.五苓散.

二诊可用半夏泻心汤.

黄师处方，供参考
【1】柴胡15g   白芍15g   枳壳15g  生甘草15g   制半夏12 g  茯苓12g   川朴12g   苏梗12g   干姜6g   红枣20g  
【2】柴胡12g   黄芩6g 制半夏12g 白芍20g   枳壳20 g 制大黄5g  干姜6g  
红枣15g  川朴12g   青皮10 g   陈皮10g
【3】柴胡10g 黄芩10g   制半夏10g   枳壳20g   白芍20g   制大黄5g   干姜5g 红枣15g   栀子10g   青皮5g 陈皮5g  

1方乃八味解郁汤
2方乃大柴胡汤合小承气汤加青陈皮
3方乃大柴胡汤加栀子、青陈皮

请教版主：青皮，陈皮在这里起什么作用？

青陈皮配合枳壳加强理气的作用！

黃師二診方用大柴胡加厚樸青陳皮重在調暢氣機,三診方見其表現有熱象遂將方中黃芩加量,去厚樸之苦溫助熱而防其化燥,又減青陳二皮的半量,亦是防止其助長氣火之付作用,且又將梔子增其間,此乃是梔子厚樸湯之活用變法,真的是能夠給我輩以啟發啊!!----這些微妙的藥味的增減以及藥量的損益無一處不體現著經方醫學智慧的精髓!!!

二诊时的“心悸、大便不爽。感觉有气在剑突下，一直吸引到胸中而后上不来，而不适感严重”且一诊时有晕车，这与苓桂术甘汤证的“心下逆满，气上冲冲，起则头眩”如何鉴别？请指教。

形体中等，面白。柴胡体质桂枝体质

腹胀、肛坠、胸闷，两侧肋不适；柴胡证

上周尿路感染，阴道往下排热气感（阴吹)；眠差。胸闷则肛坠甚，眠后好转。里热

手足冷，热时则手足烫。灯笼病

时有恶心、晕车。舌淡胖苔白，饮上逆

柴胡加龙牡合栀子厚朴汤

2诊。大柴胡

二诊眼睛干涩。
其实就是泻肝火滋肝阴。

方一小柴胡合温胆汤
方二  柴胡加龙骨牡蛎汤
方三  温胆汤

猪苓 茯苓 泽泻 阿胶 化石 柴胡 枳壳 白芍 干草

归置 猪苓 茯苓 白术 泽泻 黄连黄芩半夏 升降 干草 党参

三诊 半夏 后扑 茯苓 素更 升降