黄煌教授临证病案:20080033耳鸣、失眠、诸症烦多案

某女，47岁
初诊：2008-03-04。  体型中等,皮肤白，面偏黄暗。
 子宫内膜异位症病史，6年前（41岁)手术治疗：切除子宫、卵巢（右侧保留1/3)。术后1年颈椎不适。现激素替代疗法。左侧乳腺小叶增生症，腰椎间盘突出症。
 刻下耳鸣影响生活。胸闷伴心悸，颈椎有僵硬、酸胀感，易疲劳，腰痛，食欲可，大便不成形。易上火，近来怕热，脚冷，时有烘热感。服安眠药每晚可睡7小时左右。嗓子易嘶哑，咽痒。下肢皮肤不甚干燥。情绪不稳定。唇紫，舌红苔薄。
处方：【1】

二诊：2008-03-11。  服药7剂，胸慌、心悸、疲劳感减轻，但仍耳鸣。期间精神放松则耳鸣好转。脑鸣，耳朵低频率蜂鸣感，平躺则严重，下午晚上比上午严重。胸胁苦满阳性，大便偏干。精神紧张，易烦神，精神紧张时则颈痛。
处方：【2】

三诊：2008-03-18。激素停服5天，仍有耳鸣、失眠，大便不成形。胸胁苦满阳性，舌淡红苔薄。自我评价经常处于敏感及高警戒状态。
处方：【3】

上方基本不调，患者坚持服药2月，耳鸣基本消失，已不影响生活。不吃安眠药每晚睡眠7-8小时，腹肌紧张减轻，胸慌、心悸、嗓子嘶哑、颈椎不适等症皆好转。患者十分满意疗效。
（请回答，要求写出处方名、药物组成及剂量，并谈谈您的用方思路及对本案的思考)

1柴胡桂枝汤加葛根。丹参，怀牛膝合桂枝茯苓丸?? 2柴胡龙骨牡蛎汤?? 3柴胡龙骨牡蛎汤减大黄或用小量制大黄

1.四逆散合八味除烦汤
2.柴胡加龙牡汤
3..柴胡加龙牡汤

1.葛根芩连汤合四逆散
2.柴胡加龙骨牡蛎汤
3.八味解郁汤

1、柴胡桂枝汤加葛根、栀子、连翘
2、柴胡加龙骨牡蛎汤加黄连
3、柴苓汤

1、八味解郁汤＋葛根
2、柴胡加龙骨牡蛎汤
3、柴胡加龙骨牡蛎汤去大黄

1、温胆汤加葛根、丹参、淮牛膝；
2、柴加龙牡汤合桂枝茯苓丸；
3、柴加龙牡汤。

1.因疾病多表現在柴胡帶--左侧乳腺小叶增生症、胸闷，而且對冷熱敏感，情緒不穩定，所以選定柴胡類方，加以有颈椎有僵硬，腰痛，可以考慮用柴胡桂枝湯。
因此处方【1】為柴桂湯＋桔梗
2.根據處方一認定柴胡體質，合以胸胁苦满阳性，大便偏干。精神紧张，易烦神，精神紧张时则颈痛。
因此處方【2】柴胡加龍牡湯
3.根據自我评价经常处于敏感及高警戒状态。轉為
处方【3】四逆散合半夏厚朴湯

1:柴胡桂枝干姜汤合除烦汤:
2:柴胡龙牡汤合栀子厚朴汤;

1柴加龙牡汤合桂枝茯苓丸加葛根
2柴胡龙牡汤
3柴芩温胆汤

1.柴胡桂枝汤加葛根
2.柴胡加龙牡汤加桂枝茯苓丸
3.柴胡加龙牡汤加葛根

1柴胡10 克 黄芩6克 半夏10克 干姜10克 龙骨12克 牡蛎12克 桂枝10克 茯苓12克 厚朴10克 苏梗10克 葛根30克 川芎10克
2柴胡10克 黄芩6克 半夏10克 干姜10克 龙骨12克 牡蛎12克 桂枝10克 茯苓12克 制大黄6克 栀子10克 厚朴10克 枳壳10克 葛根30克
3制大黄减为3克 其余同上。

1、柴胡加龙骨牡蛎汤合桂枝茯苓丸；
2、上方加栀子厚朴汤；
3、原方去大黄。

1.八味除烦汤加葛根
2.柴胡加桂枝龙骨牡蛎汤加葛根
3.柴胡桂枝汤

1，柴胡桂枝汤加葛根；
2，柴胡加龙骨牡蛎汤；
3，八味解郁汤加干姜红枣。

黄师处方，仅供参考：
【1】柴胡12g??黄芩6g??姜半夏12g 党参12g?? 肉桂6g??桂枝6g?茯苓20g?龙骨12g??牡蛎12g??仙灵脾12g?? 巴戟天12g??当归12g??白芍12g??白术12g??制附片6g先 干姜6g??红枣20g
【2】柴胡12g??黄芩6g????姜半夏15g??党参10g????茯苓20g??陈皮10g?? 枳壳12g
生甘草5g??酸枣仁30g 川芎10g??知母12g??竹茹6g????红枣20g??干姜5g????
【3】柴胡10g??赤芍10g??白芍10g??枳壳10g??枳实10g??生甘草6g?? 当归10g??
川芎10g??桃仁10g??红花6g

柴胡加龙骨牡蛎汤合真武汤加减？

黄师的三张处方
1.柴胡加龙骨牡蛎 合真武汤 加仙灵脾、巴戟天、当归
2.小柴胡汤合温胆汤合酸枣仁汤
3.八味活血汤
还是不太明白为什么要这样用？
烦请楼主详细讲解一下？

求教楼主：黄老师初诊用了二仙汤为何还用真武汤？

处方【1】患者本身有更年期综合症，并且有阳虚症状。所以从整体上用柴胡加龙骨牡蛎汤和真武汤。患者切除子宫、卵巢（右侧保留1/3)，现激素替代疗法，此处选择二仙汤中的部分药专药专攻，希望能够提高患者激素水平。

处方【2】部分症状减轻，但是耳鸣依然。患者精神紧张，易烦神，精神紧张时耳鸣、颈痛。所以用方调整植物神经、壮胆、缓解患者精神紧张。
处方【3】上方不效。患者仍然自我评价经常处于敏感及高警戒状态，而且没有明显的淤血指征，黄师毅然调整方药，变为八味活血汤。
从上面看出，黄师治疗耳鸣有几种思路，治疗要结合患者体质状态，也要结合患者所述。但最重要是看疗效，思路转变要快，不能被患者牵着鼻子走。

黄老师曾发过一篇关于中年女性，面偏黄暗，极易疲劳，腰痛等症，要用到温阳药如麻黄细辛附子汤、四逆汤加仙灵脾、巴戟天.....，方能奏效。

具体的内容已经忘得差不多了，不知那位网友能找来再温习一下。

这个案例比较复杂，症状繁杂，不易把握重点啊，特别是对于合方运用的临床思维，希望领悟高的同学再剖析一下.......

20080011更年期耳鸣案
http://www。hhjfsl。com/jfbbs/read.php?tid=1974
是不是就是上面这个病案呀，大家曾经讨论过吧，不过都忘了........呵呵

黄师也在不断进步，采用了“泛经方派”的观点，我们学生要赤脚奔跑了。

好

四逆散合黄连阿胶汤

再回过头来学习黄煌老师的医案，愈觉黄师抓主症的思路在临床运用中的价值，今天重学该案，按六经辨证，认为属于厥阴病。于是思路便不自觉地局限在乌梅丸，柴胡桂枝干姜汤上，而突略了本案的主症之一失眠，导致治疗不对路，黄师的经验太宝贵。

一开始就用八位活血汤如何？有时诸证繁杂，难以入手，就用血府逐瘀往往有奇效。

某女，47岁
初诊：2008-03-04。  体型中等,皮肤白，面偏黄暗。
 子宫内膜异位症病史，6年前（41岁)手术治疗：切除子宫、卵巢（右侧保留1/3)。术后1年颈椎不适。现激素替代疗法。左侧乳腺小叶增生症，腰椎间盘突出症。
 刻下耳鸣影响生活。胸闷伴心悸，颈椎有僵硬、酸胀感，易疲劳，腰痛，食欲可，大便不成形。易上火，近来怕热，脚冷，时有烘热感。服安眠药每晚可睡7小时左右。嗓子易嘶哑，咽痒。下肢皮肤不甚干燥。情绪不稳定。唇紫，舌红苔薄。
处方：【1】【1】柴胡12g  黄芩6g  姜半夏12g 党参12g   肉桂6g  桂枝6g 茯苓20g 龙骨12g  牡蛎12g  仙灵脾12g   巴戟天12g  当归12g  白芍12g  白术12g  制附片6g先 干姜6g  红枣20g


二诊：2008-03-11。  服药7剂，胸慌、心悸、疲劳感减轻，但仍耳鸣。期间精神放松则耳鸣好转。脑鸣，耳朵低频率蜂鸣感，平躺则严重，下午晚上比上午严重。胸胁苦满阳性，大便偏干。精神紧张，易烦神，精神紧张时则颈痛。
处方：【2】柴胡12g  黄芩6g 姜半夏15g  党参10g 茯苓20g  陈皮10g   枳壳12g
生甘草5g  酸枣仁30g 川芎10g  知母12g  竹茹6g 红枣20g  干姜5g  

三诊：2008-03-18。激素停服5天，仍有耳鸣、失眠，大便不成形。胸胁苦满阳性，舌淡红苔薄。自我评价经常处于敏感及高警戒状态。
处方：【3】柴胡10g  赤芍10g  白芍10g  枳壳10g  枳实10g  生甘草6g   当归10g  
川芎10g  桃仁10g  红花6g

上方基本不调，患者坚持服药2月，耳鸣基本消失，已不影响生活。不吃安眠药每晚睡眠7-8小时，腹肌紧张减轻，胸慌、心悸、嗓子嘶哑、颈椎不适等症皆好转。患者十分满意疗效。

处方【1】患者本身有更年期综合症，并且有阳虚症状。所以从整体上用柴胡加龙骨牡蛎汤和真武汤。患者切除子宫、卵巢（右侧保留1/3)，现激素替代疗法，此处选择二仙汤中的部分药专药专攻，希望能够提高患者激素水平。
处方【2】部分症状减轻，但是耳鸣依然。患者精神紧张，易烦神，精神紧张时耳鸣、颈痛。所以用方调整植物神经、壮胆、缓解患者精神紧张。
处方【3】上方不效。患者仍然自我评价经常处于敏感及高警戒状态，而且没有明显的淤血指征，黄师毅然调整方药，变为八味活血汤。
从上面看出，黄师治疗耳鸣有几种思路，治疗要结合患者体质状态，也要结合患者所述。但最重要是看疗效，思路转变要快，不能被患者牵着鼻子走。

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处方一 柴胡加龙牡汤合半夏厚朴汤
处方二  大柴胡汤
处方三  柴胡加龙骨牡蛎汤合温胆汤

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