黄煌教授临证病案:20080023高血压、胆囊息肉、白细胞减少、头痛、下肢浮肿、体重增加案

某女，55岁。
形体偏胖，面色白。
患者05年患扁平苔癣，在黄师处疗效显著。现患胆囊息肉，乳腺小叶增生、高血压。
2008-05-20来诊：多食后右上腹不适，头痛头晕1年。下肢浮肿，乳房胀痛。手上红疹，7、8、9三个月较重。高血压，现服用降压片。体重不断增加。大便便秘或溏泻不调。左少腹压痛，脚底皮肤干，有脚气。近日血液检查： 白细胞总数2.9*109/L。舌暗，纳眠可。
处方【1】
2008-06-03来诊：体力增加，下肢浮肿减轻，白细胞总数4.7*109/L，头晕减轻，降压片从每日1片减少至0.5片。体重下降。月经色鲜红，有紫暗血块。舌暗。
后面患者又来诊几次，均在上方基础上微调，患者下肢浮肿逐渐减轻，白细胞稳定在4*109/L以上，头痛头晕消失，停服降压片，体重有所下降，腹部不适感消失。
（请回答，要求写出处方名、药物组成及剂量，并谈谈您的用方思路及对本案的思考)

大柴胡汤合桂枝茯苓丸合泽泻白术汤

大柴胡汤合桂枝茯苓丸加淮牛膝。

同意楼上二位用大柴胡汤合桂枝茯苓丸
胆囊息肉，乳腺小叶增生、高血压、多食后右上腹不适，乳房胀痛提示此人似大柴胡体质，可用大柴胡汤；头痛头晕、下肢浮肿、手上红疹，左少腹压痛，脚底皮肤干，有脚气提示可使用桂枝茯苓丸。
柴胡15黄芩12姜半夏10枳壳15白芍10赤芍10制大黄6干姜5大枣15桂枝10茯苓20丹皮10桃仁12肉桂5

大柴胡汤合桂枝茯苓丸合僵蚕乌梅

我也同意楼上几位学兄的选方.不过想问一下刘师兄:此患者55岁还没有绝经吗?

重观此案，有黄芪防己汤、黄芪茯苓汤、大柴胡汤、桂枝茯苓丸、当归芍药散以及五苓散的方证痕迹存在。
首先是黄芪体质与柴胡体质的辨别，但更要重视主诉和当前体质状态；
再次是桂枝茯苓丸与当归芍药散方证的鉴别。
选黄芪防己汤合桂枝茯苓丸加淮牛膝。
处方：黄芪30g防己10g桂枝10g茯苓20g桃仁10g丹皮10g赤芍10g淮牛膝30g生姜3片大枣3枚。
血水得畅、血压自降、诸症当解！

五苓散四逆散合桂枝茯苓丸加淮牛膝

选用大柴胡汤合桂枝茯苓丸。

55岁还没有绝经吗？

门诊记录该患者年龄是55岁。据世界卫生组织有关调查资料表明，欧美妇女平均绝经年龄为52岁，亚洲妇女平均绝经年龄为49～50岁，而非洲妇女平均为47.7岁。另据统计：95％左右的女性绝经发生在55岁之前，但55岁以后尚有月经者也不乏其人，极个别的甚至60岁左右才绝经。

怎么还不公布答案？

黄师处方，供参考：

柴胡20g  黄芩12g  制半夏12g  枳壳20g  赤白芍各10g  制大黄10g  桂枝12g  茯苓12g  桃仁12g  丹皮12g  干姜5g  红枣12g  黄连3g 

引“20070003胃十二指肠炎案”黄波于2007-01-22 23:06按语：
关于黄连要补充说明一下。
该处方为首诊用方，患者间断性服药几周后复诊胃中不适感减轻，然出现晨起口苦、早醒等后黄师处方加入黄连3克。
黄连主治烦，兼治痞，利。（具体请见《张仲景50味药证》)
“烦” 是有客观指征的，具体表现为注意力不集中，记忆力下降，睡眠质量的下降等等。此患者睡眠不佳隐含“烦”意。仲景“痞”指是上腹部的不适，按压后并非硬满如石，而相对较软，此慢性胃炎伴有幽门螺旋杆菌感染时多见，故黄师将半夏泻心汤视为慢性胃炎伴有幽门螺旋杆菌感染者的专方。此患者有腹部不适且近来为胃炎所苦，此可看作为“痞”证，尚且患者大便不成形，为黄连主治的“烦而痞”、“烦而利”。

请问楼主对该案用大柴胡汤合桂枝茯苓丸加黄连有何看法？

病人主要痛苦为：多食后右上腹不适，头痛头晕。治疗右上腹不适相对容易，治疗头晕头痛相对偏难。从整体分析，治疗重点应该是调整体质，降血压、降血脂，改善患者全身供血。患者为大柴胡汤体质和桂枝茯苓丸体质，可以参考楼上zure 的分析。另外扁平苔藓病史和近期肥胖，也提示可以用大柴胡汤。
此处加黄连，则为合三黄泻心汤，其可治疗“痞证”，治疗头晕头痛，多用于实证热证，但有时可以直接对病选方。药理研究证明其有抑制血小板凝集、抗菌、解热、镇静、降血脂、降血压、增强机体免疫功能等功效，可应用于高血压、动脉硬化、脑溢血、蛛网膜下腔出血等心脑血管疾病，还可应用于失眠、精神分裂症、焦虑证、抑郁症、老年痴呆症等精神神经系统疾病。

本处方是着眼整体，根据黄教授方证三角——“方—病—人”这一有力思维工具，开出的较为恰当的处方。

分析：左少腹压痛，脚底皮肤干，有脚气 桂枝茯苓丸确定，
患者05年患扁平苔癣，在黄师处疗效显著。现患胆囊息肉，乳腺小叶增生、高血压。
2008-05-20来诊：多食后右上腹不适，头痛头晕1年。下肢浮肿，乳房胀痛。手上红疹，7、8、9三个月较重。高血压，现服用降压片  八味活血汤确定  
形体偏胖，面色白，体重不断增加。大便便秘或溏泻不调   黄芪 证倾向 处方  ： 柴胡 15 枳壳15 赤白芍 各15 甘草10 当归10 川芎15  桃仁10 红花10肉桂 10桂枝10   丹皮15   生黄芪30  

初入方证之门，具体操作起来要把握这种精神，要好好向各位前辈学习了

huangbai dangshen shengjiang danggui chuanqiong wuzhuyu xixin huanglian fuzi guizhi baishao danpi taoren fangfeng jingjie