黄煌教授临证病案:20080006多发性骨髓瘤移植后诸多变证案

某女，49岁。2007年11月初诊。
形体中等。
病史：2002年9月无明显诱因出现胸背部酸痛，2003年6月军区总院ECT示T8-10,L3处见多个局限性浓聚病灶，于八一医院骨髓检查诊断为多发性骨髓瘤。行MP方案化疗八次。后于2007年9月行自体干细胞移植术，出现严重的消化道黏膜反应和粒缺感染，呕吐黏膜样血性物体，病理示血凝块及炎性渗出物，并见多量菌落。移植后化疗，服用反应停，并一直予以抗感染、升白细胞治疗。
初诊时患者白细胞2.6*109/l，血小板计数42*109/l，血红蛋白104g/l。自述移植后体重下降，霉菌感染严重，口腔食道粘膜脱落，自觉神疲乏力，时有头晕，走路不稳定，怕冷，心慌严重，食欲不振，易吐，大便干结，3日/次。舌暗淡有浮苔，脉浮数108次/分。
为提高患者抵抗力，改善患者体质状态，处方【1】；
药后半月，患者自觉体力好转，然而口中口腔食道粘膜脱落没有好转，近日有发烧，颜面浮肿貌，大便尚可。
为调整患者免疫能力，处方【2】；
药后患者症状平稳，然而霉菌感染依然，感觉胸中烦闷，咽喉不适暗红，胃中不适，有麻辣感，小便不畅，脉浮滑108次/分。患者希望解决心慌及五心烦热，处方【3】；
药后半月复诊，患者述胸中烦闷感明显好转，能定下心来，胃中不适感好转。口中苔癣口腔医院诊断为扁平苔癣，舌头麻，手足心热。一直服用反应停，白细胞低。免疫力差，易感冒咳嗽，易有鼻涕色黄。舌暗胖，脉84次/分。为调整患者免疫力，改善患者体质，处方【4】。
（请按顺序逐一回答，要求写出处方名、药物组成及剂量，并谈谈您的用方思路及对本案的思考)

试开方：
【1】炙甘草汤：因贫血、心慌、大便干，提示阴液不足较严重。
炙甘草3 党参10 麦冬12 阿胶10 生地12 龙骨12 牡蛎12 山药20 干姜6 大枣20 肉桂6 桂枝6 姜半夏12 砂仁5
【2】柴苓汤：因有发烧及颜面浮肿
柴胡15 黄芩8 党参12 姜半夏10 干姜5 大枣20 甘草5 茯苓12 猪苓10 泽泻20 肉桂6
【3】八味除烦汤：因有胸中烦闷，咽喉不适
法半夏12 厚朴8 苏梗10 茯苓15 栀子10 枳壳10 黄芩8 连翘20 滑石20 甘草5
【4】小柴胡汤：因易感冒咳嗽，用之提高免疫力
柴胡6 黄芩8 党参12 姜半夏8 干姜3 大枣20 甘草5 连翘20 栀子10

不好猜,感觉用补中益气汤随证加减

1炙甘草汤和血腑逐瘀汤加减。2小柴胡汤合补中益气汤加减3八味除烦合猪苓汤4补中益气加减

化疗伤阴耗气。气阴亏虚，瘀血出血。抵抗力低下。黏膜脱能否参考胃下垂，脱肛，子宫脱垂。炙甘草汤，补中益气汤，小柴胡汤化裁。

1.炙甘草汤
2.柴苓汤
3.八味除烦汤
4.柴胡桂枝汤

主方应为麦门冬汤。叶天士所谓养胃阴法。

1.心悸、乏力、头晕，可试用炙甘草汤，重用生地及麦冬
2.是否考虑试用补中益气汤（甘温除大热)
3.虚劳里急……手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之，以小建中汤加减
4.考虑试用小柴胡汤加减

1，炙甘草汤
2，甘草泻心汤
3八味除烦汤
4小柴胡汤加山枝，连翘，

1.炙甘草汤加姜半夏。
2.半夏厚朴汤和四逆散加茯苓。
3.黄芪建中汤和栀子豉汤加连翘，黄芩。

1。炙甘草汤。
2。甘草泻心汤
3。小陷胸合八味除烦汤
4。小柴胡汤

完全同意zure的用药！

方一：我用炙甘草汤，因其表现为阴阳两虚嘛：炙草１２　生地２０　麦冬１５　　白人参１０另煎兑服　　阿胶１０烊兑　　姜半夏１２　　桂枝６　干姜６　　红枣２０
方二：我用黄芪建中汤合二加龙骨汤出入：生黄芪３０　　桂枝１０　　白芍１５　　生炙草各６龙骨１２　　白薇１０　　饴糖３０　　知母１２
第三方：我用半夏泻心汤合除烦汤加味：半夏１２　黄连３　　黄芩１５　炙草６干姜６　　连翘３０　　生山栀１０　　党参１２　　猪茯苓各１５　　泽泻２０　　红枣２０
方四：柴胡１２　　黄芩１０　　半夏１２　　党参２０　　　生炙草各６　　干姜６　　红枣２０桂枝６　　连翘２０　　猪茯苓各１５　　泽泻１２　　白术１２

ＺＵＲＥ第四张方子比我开得好，我也表示同意！

学生以为该病例应该始终照顾到患者的正气，在此基础上再随证加减，！这样可以吗？盼望着黄师的答案

1.柴苓汤加减
2.甘草泻心汤加减
3.猪苓汤加减
4.小柴胡汤加减

第一张方子用柴苓汤不太对吧老兄。

黄师处方，供参考
【1】
肉桂10克（后下)，炙甘草6克，龙骨12克（先煎)，牡蛎12克（先煎)，党参12克，麦冬20克，山药20克，阿胶10克（另烊)，生地15克，干姜6克，红枣20克。
【2】
柴胡12克，黄芩10克，党参12克，生甘草6克，制半夏10克，白术12克，茯苓20克，猪苓20克，泽泻20克，肉桂6克，山栀子12克，枳壳12克，川朴12克，干姜3克，红枣20克。
【3】
山栀子12克，川朴12克，枳壳12克，连翘20克，茯苓20克，猪苓20克，六一散20克（包煎)，泽泻20克，制半夏10克，黄芩6克。
【4】
柴胡12克，黄芩10克，制半夏12克，党参12克，生甘草6克，麦冬20克，连翘20克，白芍20克，干姜5克，红枣20克。

黄老师现在好象很喜欢用加减啊？

不太同意楼上的评价，加减不应是医生喜欢与否的问题，经方是很严谨的，黄老师追求的更是严格的方——证——人体系。

受教了！

学生不明白第四方中黄师用白芍是何用意？希望黄波来解释一下行吗？谢谢！

白芍的有效成分主要为一组糖苷类物质，包括芍药苷、羟基芍药苷、芍药花苷、芍药内酯苷，苯甲酰芍药苷，统称为白芍总苷。研究发现，白芍总苷具有多途径抑制和调节自身免疫反应及抗炎、镇痛、保肝、抗自由基、抗病毒等作用。该药的商品名为帕夫林，已应用于临床，用于很多与免疫相关疾病的治疗。黄师临床在一些与免疫相关的疾病治疗中，小柴胡汤加白芍为常用的加味法。

此患者口腔扁平苔癣顽固，而白芍总甙可以用来治疗口腔扁平苔癣，专科报道较多。如临床口腔医学杂志2007年4月第23卷第4期尚某等通过观察羟氯喹及羟氯喹与白芍总苷两者合并治疗口腔扁平苔藓的疗效，发现白芍总苷辅助治疗口腔扁平苔藓有效。口腔医学2007年1月(第27卷第1期)苏某等通过对50例口腔扁平苔藓患者的观察后，得出结论：采用枸椽酸铋钾联合白芍总苷治疗口腔扁平苔藓是一种可行的治疗方法。

患者骨髓移植以来的体重下降，大便干结等，也提示可以使用白芍。

正确！

大剂白芍，可以通便！

再次谢谢黄波的不吝赐教！

黄师用药真是严谨，每加减一药都是有根有据啊！

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做到最后一点，前面皆可实现...........

个性签名：
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我拼了命去追,这一路上有太多是与非. 错或对,我又能问谁. 只求自己问心后无愧.age of conan gold

写得很详细的病案,可以有更多讨论的的余地呢