黄煌教授临证病案:20080001慢性支气管炎、皮肤瘙痒案

某男，75岁

患者形体中等偏瘦，单眼皮，脸上皮肤白里透红，纹理较细腻。

有白癜风、鼻炎病史。慢性支气管炎多年，每年冬天均有发作，2005年12月初诊，就诊时患者怕冷，咳嗽、咯痰，痰色白，量不多，伴有喘息，呼吸浅，听诊清音。X线检查无异常。服用西药效果不明显。患者头晕，易汗出，时有心慌，有尿等待，大便易稀，舌淡红苔白。处方：-----【1】-------。药后一周复诊，患者自觉咳喘有所好转，述遇冷及闻烟味咳嗽加剧，食欲不振，有少量白色粘痰，大便偏稀，舌淡红苔白腻。处方：------【2】--------。

2008年因皮肤病就诊时曰当时服药半月后咳喘即平。患者于2006年夏天始皮肤瘙痒，经中西医治疗年余效果不明显。2008年1月三诊。当时患者咳喘不明显，而浑身皮肤瘙痒难耐，常有夜间瘙痒需要起床涂搽外用药物，全身皮肤抓痕累累，洗澡后瘙痒加重，烦躁不安。曾好酒的他为此现已滴酒不沾。患者易汗出，脸红，头晕，时有黑朦，有尿等待，大便尚正常，舌暗胖苔薄，脉浮滑84次/分。处方：-----【3】---------。药后一周，患者欣喜，皮肤瘙痒大为好转。一月后，瘙痒平。咳喘又作，动则咳喘，怕冷，痰色白，头晕，两肺有少量哮鸣音，舌淡苔白。患者希望能治疗咳喘且巩固皮肤疗效。处方：-----【4】---------。

（请按顺序逐一回答，要求写出处方名、药物组成及剂量，并谈谈您的用方思路及对本案的思考)

提个小问题
“单眼皮”跟辨证也有联系吗？
为何要着重指出？

新年第一案！ 从案看出楼主不惜笔墨详书师案真可谓良苦用心！诚表谢意！
1.桂枝加厚朴杏子汤；
2.小柴胡合半夏厚朴汤或参苓白术散或六君子汤；
3.柴胡、黄芩、龙骨、牡蛎、桂枝、酒大黄、赤芍、丹皮、茯苓、桃仁、山栀、连翘、薄荷、生甘草。取柴胡加龙牡汤、桂枝茯苓丸、除烦汤合方化裁；
4.苓桂术甘汤合半夏厚朴汤。

1小青龙汤加射干，附子，龙骨，牡蛎可以重用白芍。
2在前方的基础上加白术，茯苓。
3用桂枝汤白术，茯苓
4三方加蜂房

“单眼皮”的病人多为柴胡体质吧，不知对不对。
【1】慢性支气管炎多年，每年冬天均有发作，咳嗽、咯痰，痰色白，量不多，易汗出，时有心慌——符合大论中“喘家”的描述，桂枝加厚朴杏子汤，或合半夏厚朴汤。
【2】遇冷及闻烟味咳嗽加剧——是过敏的表现之一，属于寒热往来范畴，小柴胡证；有少量白色粘痰，大便偏稀——再合半夏厚朴汤。
【3】皮肤瘙痒难耐，常有夜间瘙痒——瘀血的表现之一，桂枝茯苓丸证有烦热，加黄芩；易汗出，脸红，头晕，时有黑朦，有尿等待，大便尚正常，舌暗胖苔薄，脉浮滑——汗出脸红是气上冲的表现，小便不利，加上脉浮，应该是五苓散证。故用桂枝茯苓丸合五苓散。
【4】咳喘又作，动则咳喘，怕冷，痰色白，头晕，两肺有少量哮鸣音，舌淡苔白——柴胡桂枝汤合半夏厚朴汤，怕冷始终存在，不知是否可以加附子？
留待高明指正。

患者体型中等偏瘦，有鼻炎、慢支等慢性病，随季节发作，多属柴胡体质，柴胡病，所以用小柴胡汤加减。
处方1：小柴胡汤+苓桂术甘汤（柴胡体质，慢支咳嗽，呈季节发作，故用小柴胡汤。头晕，出汗，心悸，便稀，苓桂术甘汤之证。)
处方2：小柴胡汤+五味子，细辛（遇冷及刺激气味咳嗽加剧，气道反应性增高，故用小柴胡汤加五味子、细辛抗过敏。)
处方3：小柴胡汤+桂枝茯苓丸（柴胡体质，伴有慢性皮肤病，首先考虑小柴胡汤。皮肤抓痕，可看作肌肤甲错，脸红，汗出等均适宜桂枝茯苓丸。)
处方4：小柴胡汤+五味子、细辛、苓桂术甘汤（咳喘，怕冷，痰色白，头晕，考虑合用温肺化饮法。)

1  桂枝加厚朴杏子汤.                                                                                          2  柴胡桂枝汤            3桂枝汤                                          4  小柴胡加细辛.干姜 五味子

1、桂枝加厚朴杏子汤
2、半夏厚朴汤
3、苓桂术甘汤+桂枝茯苓丸
4、苓桂术甘汤。

基本同意咖啡猫猫的论述，在用方上，[1]拟小柴胡汤合苓桂术甘汤加五味子，因当时已有喘息、头晕、汗出的症状。
[2]因有遇冷及闻烟味咳嗽加剧，属咽喉敏感症状，加之食欲不振，拟柴朴汤合排脓散。
[3]因搔痒剧烈，可用小柴胡汤。易汗出、头晕、黑蒙、尿等待是水液代谢不利，拟柴苓汤。
[4]两肺有哮鸣音，说明喘较重，应用干姜细辛五味子。拟小柴胡汤合苓甘五味姜辛夏杏汤。

1 小青龙汤合五苓散
2 小柴胡汤加五味子干姜
3 桂枝伏苓丸加五味子合五苓散
4 小才胡汤合苓甘五味姜辛汤

患则是柴胡加桂枝加淤血体质
黄波辛苦了

半夏、桂枝体质
1、小青龙汤证有汗去麻黄 
桂枝15细辛12赤芍15干姜10五味子10半夏15甘草6
2、加附子理中汤证
桂枝15细辛12干姜10五味子10半夏15甘草6附子10人参10白术10
3、桂枝茯苓丸证合除烦汤、泽泻汤证
桂枝10茯苓20赤芍10桃仁12丹皮10黄芩10山栀12连翘30白术15泽泻15
4、柴胡桂枝汤、桂枝茯苓丸+细辛 五味子
柴胡12桂枝6赤芍10黄芩10半夏10干姜6茯苓20桃仁12丹皮10细辛12五味子6附子10甘草6大枣20

患者为柴胡体质,处方1,因有咳喘用小柴胡汤合苓桂杏甘汤;处方2,闻油烟咳剧,用小柴胡汤合苓桂味甘汤;
处方3,瘙痒重,面红,当为血淤肌肤,欲出而不得出,用小柴胡汤合桂枝茯苓丸;处方4,小柴胡汤合桂枝茯苓丸加杏仁,五味子.

病入三阴.,太阳太阴合病.柴胡桂枝干姜汤合附子理中汤或金水六君煎 .    患者年高肾气亏虚肾气丸

桂枝体质
1.桂苓五味甘草汤加细辛、干姜、萸肉、肉桂、
2.在1方基础上加山药、白术
3.考虑血痹，故予黄芪桂枝五物汤加桃仁、当归、防风
4.继续2号方

黄师处方，供参考：
【1】小青龙汤去麻黄合苓桂味甘汤；
干姜10细辛6肉桂6五味子10桂枝10制甘草3白芍12茯苓20制半夏10红枣20
【2】小柴胡汤合苓桂味甘汤；
柴胡12黄芩10制半夏10党参12干姜10五味子10茯苓12肉桂6生甘草3红枣20
【3】桂枝茯苓丸合苓桂味甘汤
桂枝10肉桂10赤芍10白芍10茯苓20丹皮10桃仁10干姜10五味子10生甘草5红枣20
【4】同【1】+赤芍
桂枝10肉桂10茯苓20五味子10北细辛6干姜12生甘草5制半夏10赤白芍10红枣20

综观伤寒诸方,其治疗的核心问题一言以敝之，不过是一个水字而已,请看,水在上者,有小青龙,在中者有苓桂术甘汤,在下者有五苓散,,小青龙用麻黄其意在发越,而此患者面白汗出,时有心悸,舌淡,分明此水绝非饮凝而致阳郁而是阳虚不化而致饮停,故当去麻黄,且麻黄体质多为面色黄黯,不易出汗,于此患者则大相径庭,,故当弃之,可见黄师处理方药不忽于细而必谨于微,足堪我辈师法也！！！

请教楼主：【3】咳喘不明显，为何也还用苓桂味甘汤？

患者有头晕、时有黑朦、脸红等符合苓桂味甘汤证。
在黄教授经方医学中，患者的疾病（包括既往的疾病史)对于体质的判断及临证用药有重要意义。

第四个方，会不会小柴胡合苓桂杏苡汤，或合苓桂杏甘汤好些？？
患者有小便不利，且咳喘之症，应为肺气不利，不能调通水道，3方中五味敛湿邪，所以咳喘又起，所以本案应是柴胡证兼有痰湿，合苓桂杏苡汤好些？？

太精彩了

（1)桂枝汤合半夏厚朴汤加桔梗、甘草
（2)在前方基础上加温运脾阳之品
（3)桂枝二越婢一汤加减
（4)真武汤合桂枝甘草汤加黄芪、党参、沉香

患者中焦一直不好，久病从中焦入手如何？

1方和蔼黄教授一样;
2诊不是很容易辩证呢:刺激性咳嗽,食欲不振,少量拈痰,大便西,
3也不一样呢,桂职,mahuang,gancao xingren?guizhi shengjiang baishao gancao dazao,baizhu fuling zexie eijiao ,jingjielianqiaotang?
4感觉还好
这个疾病辨证,2,3不容易呢

桂枝体质

有点儿张三疯初授太极拳的味儿