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您现在的位置: 医学全在线 > 中医理论 > 经方医学 > 正文:20090021肺气肿晚期喘息案
    

黄煌教授临证病案:20090021肺气肿晚期喘息案

某女71岁
初诊:090228
患者患间质性肺炎多年,近年出现肺气肿,胸闷气短,喘息咳嗽咯痰(多白痰、有泡沫)反复发作,服多种药物,控制不佳。
食欲底下,08年体重下降了近20斤。
今见精神不振,气短懒言,声音低微。呼吸表前,动则喘甚,易心慌、出虚汗;手枯,唇紫,舌暗苔薄,脉大中空而弦数(心率96/min)
睡眠可,无腿抽筋,小便可憋得住。
胃炎,早搏史。
处方【?】
医嘱:配合家庭氧疗。
090314
药后好转,仍喘。
原方继服
090523
吃某药(含麻黄)后喘息加重,并伴有干咳,腹泻,乏力,精神不振,胸闷气短心慌,不能平卧,不能下床,唇舌暗苔薄。西药一直未停,强的松4颗,出现体胖面肿,腹部广泛压痛。
上方加减,继观。
[ 此帖被崔德强在2009-05-31 12:33重新编辑 www.lindalemus.com/kuaiji/]

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1、桂枝龙骨牡蛎汤加五味子山萸肉、麦冬附子
2、桂枝加龙骨牡蛎汤合苓桂术甘汤加五味子

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“近年出现肺气肿,胸闷气短,喘息咳嗽咯痰(多白痰、有泡沫)”为风痰阻肺壅遏气机,急则治其标:可服小青龙汤,三五剂中病即止(多用恐变生它证),再用苓桂术甘汤原方重用苓、桂(肉桂、桂枝同用)、术多剂服用。
平喘是主要的,喘平则诸证皆缓。

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小青龙汤加附子

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1. 苏子降气汤合上苓桂味甘汤
2。上方加附子,不理解腹部广泛压痛是什么含义?

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可用柴苓汤加龙骨、牡蛎、山药治疗。

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初用小青龙汤,三剂出现口微渴,可用苓桂枣甘汤善后调理

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1小青龙汤去麻黄加龙牡合桂枝茯苓丸2苓桂味甘汤加龙牡山萸肉桂枝茯苓丸

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1小柴胡汤加减。
2大柴胡汤加减。

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间质性肺炎的治疗非常棘手!紧扣改善体质与缓解病症的侧重来处方。
间质纤维化是病势,影响到了肺部血管、淋巴等间质。唇紫,舌暗为缺氧所致。
处方:小青龙去麻黄加茯苓汤合桂枝加龙骨牡蛎汤;
090523可以用柴苓汤合桂枝加龙骨牡蛎汤。

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甘草汤加减

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炙甘草汤加龙骨牡蛎!

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太阳病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏子汤主之。
但黄老师 好像 不怎么用桂枝加厚朴杏子汤

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小青龙汤去麻黄加附子

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一诊:干10克炙甘草5克党参15克茯苓12克桂枝15克五味子10克山萸肉60克龙骨牡蛎各30克麦门冬20克
二诊:上方加白芍10白术12制附子9克(去什么?有点把持不准)
[ 此帖被jfsj在2009-05-31 23:03重新编辑 www.lindalemus.com/zhicheng/]

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再考虑 用桂枝加龙骨牡蛎汤加附子!

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起初考虑反复发作的呼吸道疾病在1诊方中加入了柴胡半夏黄芩即合小柴胡汤意,后来反复想,若合小柴胡方子太杂,这个病人应先缓解症状应以平喘固脱为首要。故去之

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桂枝、人参体质,非麻黄体质,虚极,肉脱,心衰前兆。
法宜扶阳,补津祛痰。
苓桂五味甘草汤、四逆汤生脉散、二陈汤合方
辽人参20五味子15麦门冬20化橘红15半夏15茯苓20乌梅10干姜10炙甘草10肉桂15附片15

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引用第14楼jfsj于2009-05-31 22:39发表的  :
一诊:干姜10克炙甘草5克党参15克茯苓12克桂枝15克五味子10克山萸肉60克龙骨牡蛎各30克麦门冬20克
二诊:上方加白芍10白术12制附子9克(去什么?有点把持不准)

同意,唯,一诊加赤芍15半夏15细辛6,二诊茯苓加到40

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引用第4楼anton553于2009-05-31 18:56发表的  :
1. 苏子降气汤合上苓桂味甘汤
2。上方加附子,不理解腹部广泛压痛是什么含义? [表情]

心衰导致的腹部淤血?

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1.小青龙去麻黄合苓桂味甘汤
2.柴朴汤

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1.炙甘草汤加肉桂、干姜、萸肉、山药、龙骨、牡蛎
2.上方加五味子

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1-桂枝加龙牡汤+桂枝茯苓丸;
2-真武汤

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胸满、咳喘咯痰——痰饮??
食欲低下、消瘦——人参
心慌、易汗 ——桂枝甘草龙骨牡蛎汤
手枯、唇紫——瘀血——桂枝茯苓丸?
用苓桂五味甘草加龙骨、牡蛎、干姜、细辛、人参合桂枝茯苓丸?
[ 此帖被dazuifang在2009-06-04 12:27重新编辑 www.lindalemus.com/Article/]

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090523复诊
患者出现喘息加重,并伴有干咳,腹泻,乏力,精神不振,胸闷气短心慌,不能平卧,不能下床,唇舌暗苔薄。
应该是慢性肺源性心脏病,并且出现慢性充血性心力衰竭
考虑使用防己汤合真武汤合苓桂术甘汤

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重审此案
1首诊:桂枝加厚朴杏子汤+人参,麦冬,五味子(这样应该能控制病情)
2诊:真武汤+加苓甘五味姜辛汤

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黄芪桂枝五物汤合桂枝茯苓丸

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香砂六君子汤+黄芪+细辛+五味子+干姜+炙苏子+白芥子+段龙骨+煅牡蛎

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苓甘五味姜辛半夏汤合桂枝人参汤加山药龙骨山萸肉。

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桂枝加厚朴杏子汤+龙牡+细辛干姜五味黄芪

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090228处方一:肉桂10 桂枝10生甘草10干姜10五味子10茯苓20生晒参10山芋肉10红枣30??7剂
090523处方二:肉桂10桂枝10生甘草6茯苓20龙骨15牡蛎15五味子15红枣30干姜10赤芍20川芎20当归10

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请问此案为什么不用细辛、附子剂呢?

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烦请楼主解析下黄老师的诊疗思路。

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一诊(090228):以苓桂味甘汤合苓桂枣甘汤针对这种出现在肺气肿后期的虚喘,加生晒参、山芋肉以对体重骤减后汗出所引起的气液不足证,以扶正为主。二诊(090523):去人参、山萸肉加龙骨牡蛎是针对患者服他药后引发的急症(逆证),加入归芍芎以改善局部供血。
本案主要牵涉两个问题:首先是麻黄剂、柴胡剂、苓桂剂、附子剂在本病中的应用鉴别,主要以病情发展而分,简而言之,可大致以急性期、缓解期、稳定期、心衰期别之(仅为说理方便,不必执著)。其次是龙骨牡蛎的应用,桂甘龙牡汤可看作是救逆总方,相对稳定期不宜使用。
注:药物总是靠人体(正气)来发挥作用,这也是用药时必须考虑人的关键原因所在。在病情发展的不同阶段,用药也是不同的。以本病稳定期(或称相对稳定期)为例,患者多仅以虚喘为主症,治疗可用苓桂剂。此期因病情轻重又可一分为二,偏轻者动则气喘,不动如常人,偏重者不动也喘,伴精神萎靡、乏力、懒言诸症,但治疗总不离苓桂剂。个人观点,仅供参考。

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谢崔兄解答,学习了

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胡希恕老先生曾经谈到病人有太阳病但又有里虚寒,应当先温里,救里,再解表。该病人结合脉证考虑为邪盛正虚,很可能有里虚寒的情况。桂枝甘草配伍有解表的功效。但如果里虚寒,使用上要注意。但能不能解表和温里同施呢?理论上似乎可以,但个人临床体会这样治疗一般会分散疗效,尤其是对一些疑难病例,还是层层剥茧,力专而功宏。经过相当一段时间的温里扶正,使疾病全部转到三阳,再根据脉证,采用或汗,或和,或清使疾病去除。

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我想问下楼主,这个医案最近的进展如何?因为我的丈人也是得了间质性肺炎,想去找黄教授看,多谢!!!

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学习了!谢谢

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此案经典,楼主之议论给人启发很大,受教了

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炙甘草汤

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楼主打字用拼音,易出别字,如表浅打为表前,低下打为底下。希望楼主能用五笔。

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说个题外话,原来以为病患和我一个智商呢,一个意思要说很多遍,可惜我错了,他们说一遍就都基本 理解了
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