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您现在的位置: 医学全在线 > 中医理论 > 经方医学 > 正文:20091014胃脘不适冷水作响案
    

黄煌教授临证病案:20091014胃脘不适冷水作响案

某女,60岁
【初诊】2009-02-10??患者体胖,穿衣甚多,上腹部戴一毛肚兜。
上脘不适,觉有冷水,时作响声,夜卧不适更甚,戴肚兜则缓。食后胃部不适,欲吐而不能。偶泛冷水或酸水。头晕;以前晕车,现不饱食则不晕车;腰酸;睡眠尚可,偶有噩梦;大便尚调,偶干;口干。
腹部柔软,有按压痛。咽喉粘膜正常。舌红,脉68次/分。
胃炎、腰间盘突出。20090207省人民医院检查示:慢性胃炎,HP(—)。
处方【1】7贴
【二诊】2009-03-10??依然冷水作声,“呼呼的响”。夜卧舌伸口外。担心喝水不能下行。空腹头晕,饱食则晕车。大便干。
处方【2】7贴
【三诊】2009-03-31胃部不适明显减轻。
处方:原方略作调整。
(请回答,要求写出处方名、药物组成及剂量,并谈谈您的用方思路及对本案的思考)

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患者为水饮体质,初诊予以苓桂术甘汤合小半夏汤。二诊予五苓散调整体内水液代谢。

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处方一理中丸
处方二大柴胡汤合五苓散

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处方一附子理中丸
处方二半夏泻心汤肉桂

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1、苓桂术甘汤合小半夏汤
2、真武汤合小半夏汤

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泽泻汤合小半夏汤合苓桂术甘汤

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1、生泻心汤合半夏厚朴
2、苓桂术甘汤合小半夏汤

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甘姜苓术夏连

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1:八味解郁汤;
2:柴胡加龙牡汤合栀子厚朴汤。

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1,半夏泻心汤;似乎是虚证或有水饮或夹寒,故一诊效不显。
2,八味解郁汤;实则是假寒真热,夹气机不畅。

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1、生姜泻心汤加肉桂
2、温胆汤合五苓散

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苓桂术甘汤合小半夏汤  重用术。

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1.附子理中丸加半夏茯苓,暗含肾着之义
2.茯苓饮

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1附子理中合苓桂术甘汤,苓桂剂量加大。附子10克 党参12克 白术10克 干姜15克 茯苓30克 桂枝15克 甘草10克
2八味除烦汤

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l苓桂术甘汤

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初诊治水,大剂五苓散或茯苓泽泻汤
二诊调神兼顾水饮,柴胡加龙骨牡蛎汤。

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1八味通阳散(即五苓散合半夏厚朴汤)
2苓桂枣甘加术即(苓桂枣甘合苓桂术甘)合栀子厚朴汤

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柴胡桂枝干姜汤

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本案颇费思量。

第一方同意小荣兄的意见,“胃反,吐而渴欲饮水者,茯苓泽泻汤主之。”五苓散也有“渴欲饮水,水入则吐者”的条文,而半夏类方,似乎是不渴之呕比较合适。HP为阴性,似乎半夏泻心也不合适。故第一方我选五苓散合枳术汤,腹部按压痛可用枳实治之。

二诊“依然冷水作声”,说明胃内停水仍未除,夜卧舌伸口外不知提示何证,是否精神症状的表现?针对精神和胃部症状用温胆汤加肉桂,白术,重用枳壳,半夏

“饱食则晕车”不知提示什么,是否是饱食后,由于水谷运化能力减弱,导致头部水液增多,所以晕车呢?西医应该如何解释?

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一诊后症状并无减轻,二诊才得效。主诉多,体胖,头晕,晕车,似乎半夏体质。是不是提示二诊要抓主症从痰论治?

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要说抓主证,“上脘不适,觉有冷水,时作响声”“头晕”还有二诊的“依然冷水作声”,应该是主证。应该使用苓桂剂。
我一诊见水治水,通阳利水,利水后夜卧舌伸口外,大便干,空腹头晕,依然冷水作声,不但症状不减,似乎要出坏证。
所以二诊抓主证用苓桂剂(安神除眩悸(这个有响声也可看作为悸,再者本身苓桂证就有“腹中漉漉有声”“或心下常有振水音”))所以采用苓桂枣甘加术安神利水定眩悸,合栀子厚朴汤理气除烦热使口干便干一并而去。

附:为什么形寒喜暖得暖则舒不是主证?为什么不用理中剂?因理中剂不应该见舌红口干。
[ 此帖被jfsj在2009-04-13 15:28重新编辑 www.lindalemus.com/wszg/]

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引用第20楼jfsj于2009-04-13 14:47发表的??:
要说抓主证,“上脘不适,觉有冷水,时作响声”“头晕”还有二诊的“依然冷水作声”,应该是主证。应该使用苓桂剂。
我一诊见水治水,通阳利水,利水后夜卧舌伸口外,大便干,空腹头晕,依然冷水作声,不但症状不减,似乎要出坏证。
所以二诊抓主证用苓桂剂(安神除眩悸(这个有响声也可看作为悸,再者本身苓桂证就有“腹中漉漉有声”“或心下常有振水音”))所以采用苓桂枣甘加术安神利水定眩悸,合栀子厚朴汤理气除烦热使口干便干一并而去。
附:为什么形寒喜暖得暖则舒不是主证?为什么不用理中剂?因理中剂不应该见舌红口干。

正如18楼所言,本案颇费思量。我觉得一诊症状所以不减,是因为有可能误将水饮作为主证,用了苓桂类方剂。二诊取效或因从化痰入手(温胆汤?)据体质(体胖,头晕,症状多而怪)用药的缘故。不知道这样分析合理否?我在19楼的表述有误,将主证改成体质更妥当些。我觉得二诊处方思路一定与一诊会有明显的 不同。
[ 此帖被仆本恨人在2009-04-16 11:44重新编辑 www.med126.com]

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同意ZURE的意见,一诊首先考虑水饮为患,使用苓桂剂如五苓散,但体胖,舌红,便干,还是少见,不符水饮常理。二诊,考虑敏感性的半夏体质,故用温胆汤。

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1苓桂术甘汤合小半夏汤.2温胆汤。

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1.苓桂术甘汤

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1.苓桂术甘汤合小半夏汤

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黄师处方,仅供参考,单位g
【1】制附片10  干姜10  肉桂10  茯苓15  生甘草3   黄连2  黄芩 6  制大黄3  红枣20  
【2】姜半夏20  生姜20  生甘草3  黄连3  黄芩10  红枣20  党参10  

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大家思路偏了,请讲解一下。

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运用药物出神入化,灵活至极,烦请版主讲解下

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第一剂用苓桂枣甘汤合真武汤,加干姜,温肾阳,治水邪。但不应,说明此症并不是阳虚水泛证。可能是一个气机的问题,中焦升降失调,故水停中焦不化。第二方是生姜泄心汤,调和中焦枢机,便可对证。
生姜泄心汤主治:伤寒汗出后,胃中不和,心下痞硬,噫气臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利者。
[ 此帖被bwmx在2009-04-17 22:04重新编辑 www.lindalemus.com/zhicheng/]

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第一剂用后,出现空腹头晕,因为下焦水排空下,中焦水不下造成的腹空感。所以还是枢机的问题。
[ 此帖被bwmx在2009-04-17 20:45重新编辑 www.med126.com]

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《伤寒论》中,有心下痞用泄心汤,痞不解,再看小便不利时,用五苓散。可见五苓散、猪苓汤、真武汤、苓桂剂诸水饮证,与心下痞症的泄心汤症容易在表症出现混淆。黄老师这个例子很受启示。

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重新复习了一遍:
患者老年女性,体胖,穿衣甚多,上脘不适,觉有冷水,时作响声,晕车,为“水饮内停”的表现,舌红,口干,便干,却有“热”证表现。因此,证属实热而体属阳虚之胃病,为“附子泻心汤证”,在一诊时黄师给予附子泻心汤合苓桂剂加减。
患者体胖,头晕,晕车,欲呕,但口干、舌红,为不典型“半夏体质”,但二诊时黄师给予生姜泻心汤却令人费思量,虽然生姜主治恶心呕吐,散胃之水饮,但患者没有腹中雷鸣下利者这一症状,不知黄师是从哪一点考虑,使用的指证又是什么?
还是有劳斑竹为大家解开疑窦啦!

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一诊,小半夏汤合苓桂术甘汤
2诊五苓散

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本案很多同仁有较好的方案,且有几位想到生姜泻心汤,可见高手云集。
处方均为寒温并用,一诊时患者上脘不适,觉有冷水,时作响声,怕冷较甚,诊断是胃炎,正如zillion所言考虑患者主要为阳虚而夹杂热象。处方是黄师治疗胃病比较成熟的经验方,寒温同用而兼调水。
二诊时,患者依然冷水作响,且担心喝水不能下行,且有头晕、晕车等表述,根据一诊的服药反应,排除患者阳虚,而重点放在了局部的症状,考虑主因为胃虚停水而上逆,所以用生姜泻心汤,特别是较大量的姜半夏、生姜,这是建立对药证的把握上,服药后效果明显。
反观治疗过程和患者反馈,试图分析:
患者觉有冷水,时作响声-----水停胃中;偶泛冷水或酸水----胃内停水而上逆的表现;夜卧舌伸口外------胃内停水所致,为呕或上逆的相似表现?;空腹头晕---胃虚而运化失源;饱食则晕车---胃虚上逆;食后胃部不适,欲吐而不能-----胃虚上逆;夜卧不适更甚----胃虚夜甚而感觉亦甚; 担心喝水不能下行,原话为“担心喝水不能下”------当为患者能给医生很好的胃虚水停的提示;
从上面这些主要的症状看,患者的痛苦是实实在在的,是胃虚而胃内停水,这水是尚未能被人体吸收的饮水,而不是一般痰病或感觉异常。治疗也说明胃脘不适主要是胃虚水停所致,而不是胃炎。
《金匮要略》“诸呕吐,谷不得下行,小半夏汤主之”。——小半夏汤可以促进水谷运化而止呕
“呕家本渴,渴着为欲解。今反不渴,心下有支饮故也,小半夏汤主之”——小半夏汤可以去水饮而止呕
《伤寒论》157“胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣,下利者,生姜泻心汤主之。”
——生姜泻心汤散水气之痞。
综上生姜、姜半夏主治胃中停水,水谷不得消化下行,相对于四逆散肉桂对人体整体的机能有振奋作用,生姜泻心汤更加针对胃脘局部,温胃寒而补土虚,且去除水饮,而这正是本患者症结所在,虽无下利而用之。
以上分析,抛砖引玉,仅供参考。

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谢谢,西强解说的很详细啊!
水饮内停的病机,对生姜泻心汤方证,生姜、半夏药证,又加深了认识。这就是学习的乐趣啊...

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引用第34楼刘西强于2009-04-19 10:44发表的  :
本案很多同仁有较好的方案,且有几位想到生姜泻心汤,可见高手云集。
处方均为寒温并用,一诊时患者上脘不适,觉有冷水,时作响声,怕冷较甚,诊断是胃炎,正如zillion所言考虑患者主要为阳虚而夹杂热象。处方是黄师治疗胃病比较成熟的经验方,寒温同用而兼调水。
二诊时,患者依然冷水作响,且担心喝水不能下行,且有头晕、晕车等表述,根据一诊的服药反应,排除患者阳虚,而重点放在了局部的症状,考虑主因为胃虚停水而上逆,所以用生姜泻心汤,特别是较大量的姜半夏、生姜,这是建立对药证的把握上,服药后效果明显。
反观治疗过程和患者反馈,试图分析:
患者觉有冷水,时作响声-----水停胃中;偶泛冷水或酸水----胃内停水而上逆的表现;夜卧舌伸口外------胃内停水所致,为呕或上逆的相似表现?;空腹头晕---胃虚而运化失源;饱食则晕车---胃虚上逆;食后胃部不适,欲吐而不能-----胃虚上逆;夜卧不适更甚----胃虚夜甚而感觉亦甚; 担心喝水不能下行,原话为“担心喝水不能下”------当为患者能给医生很好的胃虚水停的提示;
.......

谢谢讲解

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引用第26楼刘西强于2009-04-16 23:21发表的  :
黄师处方,仅供参考,单位g
【1】制附片10??干姜10??肉桂10??茯苓15??生甘草3?? 黄连2??黄芩 6??制大黄3??红枣20??
【2】姜半夏20??生姜20??生甘草3??黄连3??黄芩10??红枣20??党参10??


我刚才看页头的时候
想到的是:1.生姜泻心汤
   2.半夏泻心汤
不知这样的方案能不能缓解呢?

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初诊为苓桂术甘汤,二诊苓桂术甘汤加半夏枳实

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一看病案给我的感觉是泻心汤证,小半夏汤证,也有可能是吴茱萸汤证..

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1,五苓散   2,五苓散合苓桂术甘汤

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温胆汤与苓桂术甘真武汤合方

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刘西强:本案很多同仁有较好的方案,且有几位想到生姜泻心汤,可见高手云集。
处方均为寒温并用,一诊时患者上脘不适,觉有冷水,时作响声,怕冷较甚,诊断是胃炎,正如zillion所言考虑患者主要为 ..?(2009-04-19 10:44)?700)this.width=700;" >

如果是这样,小半夏加茯苓,大剂量,会不会更合适?

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不知其小便如何?

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对的,呵呵,但不知道第一个诊疗的是什么方剂的合成
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